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甲状腺と骨     [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)]

甲状腺の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎)・痛風/肥満/禁煙等  (下垂体・妊娠/不妊等)  糖尿病編 をクリックください

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君 「世界骨粗鬆症デー」

長崎クリニック(大阪) ゆるキャラ Jo

動脈硬化した血管に甲状腺が! バセドウ病甲状腺がモデル)

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)と骨(骨粗しょう症,骨転移,ALP)を解説します。副甲状腺機能亢進症,骨粗しょう症治療薬,カルシトニン,ビスフォスフォネート剤,顎骨壊死,ビタミンDも説明します。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の骨粗しょう症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、甲状腺ホルモンの作用で骨が分解され、骨粗しょう症になる可能性があります。また、甲状腺機能亢進症で骨代謝が亢進し、高カルシウム血症になることがあります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の骨粗しょう症頻度

伊藤病院の報告では、20-40歳の若年者甲状腺機能亢進症/バセドウ病

  1. 女性の約26%は骨減少症、約16%は骨粗しょう症
  2. 男性の約25%は骨減少症、約30%は骨粗しょう症

とされます(第58回 日本甲状腺学会 P1-2-6 若年で発症したバセドウ病患者における骨粗鬆症の頻度と骨代謝マーカーの変化について)。骨粗しょう症でも6か月後には骨量に改善が見られるとの事ですが、正常レベルに戻るかどうかは、不明です。骨粗しょう症になった人は、BMI低い(痩せ型)・ALP(アルカリフォスファターゼ)とBAP(骨型アルカリフォスファターゼ)高い特徴があったそうです。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病を治療すると骨粗しょう症は改善するか?

男性・閉経前女性

男性・閉経前女性では、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を治療し、甲状腺ホルモンが正常化すると、1-4年で骨密度が回復するとされます。しかし、骨折の生涯リスクは高いままとされます。

閉経後女性

閉経後女性の多くは、甲状腺機能亢進症/バセドウ病により前腕骨骨量が減少しています。甲状腺機能亢進症/バセドウ病を治療し、甲状腺ホルモンが正常化しても骨密度は回復しないと言うのが通説でした。しかし、伊藤病院の報告では、閉経後女性も骨密度が改善するとされます。

ただし、血中ビタミンD濃度[25(OH)D3]が低く、副甲状腺ホルモン(PTH)が高い場合、骨密度の改善は悪いそうです。

甲状腺機能低下症の骨粗しょう症

甲状腺機能低下症と動脈硬化と骨粗しょう症

甲状腺と骨(骨密度測定)

甲状腺機能低下症/橋本病では、動脈硬化が進みます。動脈硬化骨粗しょう症は密に関係しています。

  1. 動脈硬化で血流が悪くなると骨を造る細胞の機能が低下、骨粗しょう症になります。また、骨が壊れ溶け出たカルシウムが血管壁に沈着、動脈硬化が進みます
  2. 動脈硬化で上昇するホモシステインは、血管や骨組織のコラーゲン間の老化架橋を増加させ、血管や骨をもろくする事が知られます。(Osteoporos Int (REVIEW) 2010; 21: 195―214.)

院長の論文

中枢性甲状腺機能低下症と骨折リスク

下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン(TSH)は、甲状腺を刺激して甲状腺ホルモン(T4, T3)の分泌を促します。同時に、甲状腺刺激ホルモン(TSH)は、破骨細胞の分化を調節し、骨保護的に働くという動物実験があります。人においても甲状腺刺激ホルモン(TSH)の合成・分泌が低下する中枢性甲状腺機能低下症で、骨折リスクが増加するとの報告があります。(第54回 日本甲状腺学会 P128 下垂体疾患患者における甲状腺刺激ホルモン分泌低下と骨折リスクに関する検討)

中枢性甲状腺機能低下症に性腺機能低下症

中枢性甲状腺機能低下症に性腺機能低下症を伴うと、骨量減量が著明になります。特に女性の性ホルモン低下は、閉経後骨粗しょう症と同じ原理です。性腺機能低下症の原因として、

  1. 下垂体・視床下部の異常による中枢性性腺機能低下症(甲状腺と合わせて複合型)
  2. 卵巣摘出などによる卵巣自体の異常

が考えられます。(第55回 日本甲状腺学会P2-03-11 多発骨折を有する若年性骨粗鬆症を伴った続発性甲状腺・性腺機能低下症の一例)

ALP(アルカリフォスファターゼ)測定

ALP(アルカリフォスファターゼ)は、アルカリ性の環境でリン酸化合物を分解する酵素です。肝臓や骨、小腸、胎盤などに多く、臓器障害により血液中に流出します。

ALP(アルカリフォスファターゼ)は、長崎クリニック(大阪)の初診時採血・甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬投与中の方の定期採血(副作用チェック)では、必ず調べる項目です。

上條甲状腺クリニックのデータでは、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の40.1%、無痛性甲状腺炎の6.2%で骨型ALP(アルカリフォスファターゼ)上昇します。亜急性甲状腺炎の27.3%でもALP上昇しますが、肝型ALPです。

甲状腺骨転移

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)は骨転移

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は骨転移します。特に、甲状腺濾胞癌は骨転移しやすく、胸椎・腰椎・仙骨・骨盤などに転移し、ブロック注射しても良くならない難治性腰背部痛になります。

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)で、最初におこる骨関連事象(骨が問題でおこる障害)は、脊椎転移が最も高頻度で47% 、頭蓋骨は6% と報告されます。[J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(7):2433-9.]

通常の骨シンチでは取り込み悪く、診断の役に立ちません。甲状腺全摘していれば、ヨードシンチグラフィーは有用(取り込み悪ければPET-FDGが有用)。MRIと、最終的にはCTガイド下骨生検で確定診断されます。

甲状腺濾胞癌骨転移は、乳頭癌骨転移に比べ、131-Iを取り込みやすいものの病勢コントロール困難が多く、肺転移合併も多く、甲状腺濾胞癌の10年生存率は80%以上ですが、骨転移すると40%で、かなり悪いです。

多発骨転移をおこす微少浸潤型甲状腺濾胞癌

甲状腺微小浸潤型濾胞癌 超音波(エコー)画像

微少浸潤型甲状腺濾胞癌ですら、多発骨転移をおこす症例が報告されています。しかも、超音波(エコー)写真の様に、被膜が石灰化して穿刺細胞診し難いタイプもあるようです。(前頭骨を含めた多発骨転移を認めた微少浸潤型甲状腺濾胞癌の1例 内分泌甲状腺外会誌 30(3):221-225,2013)

甲状腺濾胞癌は手術後10年してから骨転移もあり

甲状腺濾胞癌は甲状腺全摘手術後10年してから骨盤骨転移で見つかる症例もあります。(第54回 日本甲状腺学会 P171 甲状腺腫摘出10年後に骨盤転移にて診断された甲状腺濾胞癌の一例)

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)骨転移の治療

甲状腺癌脊椎転移を手術することがありますが、甲状腺癌は血管多いため出血量が多くなるようです。

最近、分子標的薬:抗RANKL抗体デノスマブ(ランマーク®)が多発性骨髄腫による骨病変および固形癌骨転移による骨病変の適応で承認されました。甲状腺癌骨転移への効果が期待されます。

顎骨壊死

ビスフォスフォネート剤、分子標的薬:抗RANKL抗体デノスマブ(ランマーク®)を甲状腺癌骨転移に使用する際、顎骨壊死の副作用を注意せねばなりません。

  1. 可能な限り、抜歯はビスフォスフォネート剤、デノスマブ(ランマーク®)を投与する前に済ませておく必要があります。
  2. 顎骨壊死の危険因子(糖尿病、喫煙、飲酒、ステロイド内服)がある方は、事前に血糖コントロール改善、禁煙、断酒、ステロイドを可能なら他剤へ変更すべきです。
  3. 予防として、うがいによる口腔内雑菌の繁殖予防
    [甲状腺全摘出していればイソジン・のどスプレーなどヨード系で構いませんが、正常な甲状腺が残っている場合はアズレンなど非ヨード系。ヨードにより正常な甲状腺のホルモン産生が低下すれば、TSH(甲状腺刺激ホルモン)が上昇し、甲状腺癌を刺激し増殖を促進させる危険性あります。]

甲状腺髄様癌も骨転移

甲状腺髄様癌も骨転移します。甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)と異なり、骨シンチグラフィーで取り込みよく、治療にはストロンチウム(89-Sr)内照射が有効。(第54回 日本甲状腺学会 P117 甲状腺髄様癌の骨転移の疼痛緩和にストロンチウム内照射療法が有効であった1例)

骨粗しょう症治療薬

骨粗鬆症治療の薬物治療開始基準(原発性骨粗しょう症のみにあてはまり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の骨転移・副甲状腺機能亢進症はこの限りではありません)

  1. 大腿骨近位部骨折または椎体骨折の既往
  2. それ以外の骨折の既往があり、骨密度(BMD)が若年成人平均(YAM)の80%未満
  3. 骨密度(BMD)が若年成人平均(YAM)の80%未満で、
    家族に大腿骨近位部骨折の既往があるか
    FRAX(10年間の骨折リスクを評価する質問表)15%以上
  4. 骨密度(BMD)が若年成人平均(YAM)の70%未満

ラロキシフェン 選択的エストロゲン受容体モジュレーター(SERM) は、

  1. 薬剤性甲状腺機能低下症/チラーヂンS(レボチロキシン)吸収障害
  2. 血栓症
  3. 肝障害

とエストロゲンと同じ副作用をおこす可能性あり。あまりお勧めできません。良い作用は

  1. 女性ホルモン減少による「閉経後骨粗鬆症」改善
  2. 閉経後高脂血症改善
  3. 乳癌・子宮がん予防作用

ビスフォスフォネート:破骨細胞を抑える薬

副作用は

  1. 経口ビスフォスフォネートは胃粘膜障害、逆流性食道炎
  2. ビスフォスフォネート注射は初回に発熱/インフルエンザ様症状(胃粘膜障害、逆流性食道炎、寝たきり、誤嚥性肺炎にも投与可能ですが)

重篤な副作用として

  1. 顎骨壊死:橋本病(慢性甲状腺炎)合併潜在性シェーグレン症候群の口内乾燥・糖尿病口内症など口腔内雑菌の繁殖があるとおきやすくなります。口腔内衛生の保持、抜歯前のビスフォスフォネート中止が必要
    抜歯・歯科インプラントなど顎骨に侵襲がおよぶ治療で、顎骨壊死の危険因子(糖尿病、喫煙、飲酒、癌化学療法、ステロイド内服)がある方は、少なくとも3か月前からビスフォスフォネート内服を中止
  2. 逆説的非定形大腿骨折

があります。

院長の論文

カルシトニン(骨粗しょう症の治療薬として)

カルシトニンは甲状腺で作られるホルモンで、骨を壊す破骨細胞を抑え、骨を造る骨芽細胞を活性化。保険適応で骨粗しょう症治療に週1回注射します。また、痛みを和らげる作用、血流を良くする作用もあり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病性骨粗しょう症糖尿病性骨粗しょう症の腰痛、神経痛に有効です

院長の論文

(Nihon Rinsho) カルシトニン、プロカルシトニンの総説
  

副甲状腺機能亢進症

長崎クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君「副甲状腺」

副甲状腺機能亢進症(副甲状腺腫・副甲状腺癌・副甲状腺過形成)では、副甲状腺ホルモンの作用で骨が分解され、骨軟化症になります。
一方、副甲状腺ホルモンは間欠的に投与すると、逆に骨が増えるため、ヒト副甲状腺ホルモン製剤テリパラチド(商品名:フォルテオ)は骨粗しょう症治療薬として使われます。

詳しくは、 高カルシウム血症副甲状腺  ・サルコイドーシス を御覧ください。

甲状腺とビタミンD

ビタミンDの、骨以外の作用

骨を強くするビタミンDの、骨以外の作用として、

  1. 白血球・赤血球の分化・増殖を抑制
  2. 免疫を抑制:自己免疫疾患では血中ビタミンD濃度が低下が報告されています

大阪大学の岩谷先生のグループは、ビタミンD受容体の遺伝子多型が、バセドウ病の難治性に関係あると報告されています。(第58回 日本甲状腺学会 P1-14-2 ビタミンD関連分子における機能的な遺伝子多型と自己免疫性甲状腺疾患の病態予後との関係)

院長の論文

ビタミンDの像骨作用

閉経後女性の甲状腺機能亢進症/バセドウ病を治療し、甲状腺ホルモンが正常化しても骨密度は回復しないと言うのが通説でした。しかし、伊藤病院の報告では、閉経後女性も骨密度が改善するとされます。

ただし、血中ビタミンD濃度[25(OH)D3]が低く、副甲状腺ホルモン(PTH)が高い場合、骨密度の改善は悪いそうです。

糖尿病性骨粗しょう症・糖尿病性骨軟化症

長崎クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君「糖尿病」

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい

糖尿病の高血糖状態では、骨を造る細胞(骨芽細胞)の機能が低下。糖尿病性骨粗しょう症糖尿病性骨軟化症になる危険があります。

妊娠/授乳関連骨粗しょう症

 

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