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甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症から動脈硬化と心臓病・急性大動脈解離 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 長崎クリニック(大阪)]

動脈硬化:最新・専門の検査/治療/知見      [甲状腺 専門医 動脈硬化の長崎クリニック(大阪)]

甲状腺動脈硬化の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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Summary

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病動脈硬化が進行、急性冠症候群、不安定狭心症、心筋梗塞、大動脈弁狭窄症、急性大動脈解離、腹部大動脈瘤・解離性大動脈瘤とDIC、カテーテル後コレステロール塞栓症おこり得ます。

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症から動脈硬化と心臓病・急性大動脈解離 

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]で治療すれば、血管年齢など動脈硬化が改善することを、私、長崎俊樹が世界で初めて証明しました。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病を放置すると[患者さん自身が特に症状ないからと放置する場合、知識のない内科医や内分泌専門医(甲状腺専門医とは別です)が「大した事ないやろ」と放置する場合]、以下のようなトンデモナイ事になります。

狭心症/心筋梗塞含め、動脈硬化が原因でおこる心臓・急性大動脈解離を解説。急性冠症候群、ハイリスク状態の不安定狭心症、心内膜下梗塞(非ST上昇型心筋梗塞)、左脚ブロック、3度房室ブロック(完全房室ブロック)と三束ブロック、心室中隔穿孔、大動脈弁狭窄症、虚血性僧帽弁閉鎖不全症、急性大動脈解離、腹部大動脈瘤・解離性大動脈瘤と慢性播種性血管内凝固症候群(DIC)、心臓カテーテル検査後にコレステロール塞栓症も説明。

急性冠症候群

急性冠症候群とは

急性冠症候群は

  1. 不安定狭心症:心筋壊死に至らず。CK-MB・トロポニンT、トロポニンI 軽度上昇(発症後3~8時間後)。
  2. 急性心筋梗塞:心筋壊死。CK-MB・トロポニンT、トロポニンI は高度上昇。
  3. 虚血性心臓性突然死

の総称。冠動脈プラーク(コレステロールエステルを大量に含んだ脂質の塊)が突然破裂し血栓形成され、冠動脈血流が減少・途絶しておこります。(※もともと冠動脈に高度狭窄部があるわけではありません。)

左冠動脈主幹部病変はPCI(経皮冠動脈形成術)行っても、救命率50%程です。

ハイリスク状態の不安定狭心症

  1. 安静時痛・48時間以内・20分以上持続
  2. 冷や汗・嘔吐・呼吸困難
  3. ST低下0.5mm以上・トロポニンT高値

心電図胸部誘導の陰性U波は、プルキンエ線維の再分極によるもので、左室肥大や心筋虚血でみられ注意を要します。

心内膜下梗塞(非ST上昇型心筋梗塞)

心筋の完全閉塞ではないためST上昇は認めません。ST低下、陰性T波で心筋虚血と鑑別難。

左脚ブロック

心筋梗塞で、左脚ブロックの出現は広範囲の心筋障害を示します。

完全左脚ブロック

右脚ブロック+左脚前枝ブロック(二束ブロック)

右脚ブロック+左脚後枝ブロック(二束ブロック)

3度房室ブロック(完全房室ブロック)と三束ブロック

3度房室ブロック(完全房室ブロック)は心房からの興奮が心室に全く伝わらない状態です。急性心筋梗塞で、完全房室ブロックになると心停止の危険が高く、徐脈性心不全、低心拍出量状態となり脳血流不全のAdams-Stokes(失神)発作をおこすため、ペースメーカーが必要になります。

右脚ブロック+左脚前枝・後枝ブロックの三束ブロックも同様の心電図となり、ペースメーカーが必要になります。

心室中隔穿孔

急性心筋梗塞による心筋壊死で、右心室-左心室境界の心室中隔に破裂を生じ、心不全状態になります。穿孔部閉鎖手術するも、すでに心筋がダメージを受けているため手術死亡率は30%です。

冠動脈狭窄・閉塞に対する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の原則禁忌

  1. 左主幹部病変
  2. 3枝病変

非動脈硬化性の冠攣縮性狭心症

過剰な甲状腺ホルモンにより、冠状動脈にケイレン(攣縮)が起こり狭心症に至る異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)が報告されています。なぜ甲状腺ホルモン過剰状態で心臓の冠状動脈だけがケイレン(攣縮)するのか不明です。治療抵抗性の異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)も、甲状腺ホルモンが正常化するに伴い消失するため、甲状腺ホルモンが悪影響を及ぼしているのは疑い無いのですが・・・。(第58回 日本甲状腺学会 P1-08-04 難治性冠攣縮性狭心症を合併した無痛性甲状腺炎の1 例)

異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)

血管攣縮性狭心症(異型狭心症)は心臓を栄養する血管(冠状動脈)が、ケイレンして心臓が酸欠状態になる病気です。主に早朝(あるいは、たばこを吸った時、お酒を飲んだ後)、

  1. 胸が圧迫される、締め付けられる
  2. 喉のあたりの違和感
  3. 肩の違和感

などの症状が出現。

糖尿病心血管障害

甲状腺動脈硬化糖尿病

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。糖尿病は、言わずと知れた動脈硬化の危険因子です。甲状腺糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。

甲状腺動脈硬化は、 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症 を、甲状腺糖尿病は、 甲状腺と糖尿病 を御覧ください。

糖尿病心血管障害

糖尿病では心臓を栄養する血管(’冠状動脈)の動脈硬化が進み、狭心症/心筋梗塞になる危険性大。糖尿病性神経障害、アルコール性神経障害で感覚神経が障害されると、痛みに鈍くなり、狭心症/心筋梗塞の胸痛に気付かぬ事もあります(無痛性心筋梗塞:通称”笑う心筋梗塞)。

バイアスピリン(アスピリン腸溶錠100mg)は糖尿病の心血管イベントの

  1. (心血管障害にならないようにする)1次予防効果はありません
  2. 65歳以上に限り1次予防効果はあります
  3. (心血管障害になった人が再発しないようにする)2次予防効果があります。

糖尿病の心筋梗塞は予後不良

糖尿病では狭窄部が多く広範囲、3本の冠動脈すべての狭窄が多いため、カテーテル手術(PCI)しても

  1. 細小動脈硬化のため末端心筋へ十分血液が行かず、心機能回復が悪く心不全になる。
  2. 再狭窄を防ぐステント上の血管内皮増殖が糖尿病では強過ぎて再狭窄

1年以内の心臓死は糖尿病10%、非糖尿病5%といわれます。

大動脈弁狭窄症

大動脈弁狭窄症

大動脈の動脈硬化が、大動脈弁に達し、弁が(ガチガチに)石灰化すると開きが悪くなります(加齢性大動脈弁狭窄症)。

心拍出量が低下、冠動脈血流が減少し狭心症症状・脳血流が減少し失神が現れると3年の命といわれます。

診断は胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期雑音が頚部へ放散します。心電図I, aVL, V5.6誘導でST低下と深い陰性T波をともなう左室肥大(ストレインパターン)が特徴的です。

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI, transcatheter aortic valveimplantation) 

最近、経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI, transcatheter aortic valveimplantation) が普及し、

  1. 高齢者
  2. 甲状腺癌など担癌患者(人工心肺により悪性腫瘍が全身に飛び散る)
  3. 糖尿病など高度の大動脈石灰化(大動脈遮断ができない)
  4. 甲状腺機能低下症/橋本病動脈硬化糖尿病などの頸動脈狭窄(人工心肺により脳梗塞の危険性)

により外科手術できない場合に有用です。

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI)

最近、経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI, transcatheter aortic valveimplantation) が普及し、

  1. 高齢者
  2. 甲状腺癌など担癌患者(人工心肺により悪性腫瘍が全身に飛び散る)
  3. 糖尿病など高度の大動脈石灰化(大動脈遮断ができない)
  4. 甲状腺機能低下症/橋本病動脈硬化糖尿病などの頸動脈狭窄(人工心肺により脳梗塞の危険性)

により外科手術できない場合に有用です。

甲状腺癌の経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI)

担癌患者でも余命が2年以上ある場合、経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI)の適応になります。甲状腺癌は、甲状腺未分化癌甲状腺扁平上皮癌を除けば、ほとんどが適応になります。

良く似た症状:閉塞性肥大型心筋症

常染色体優性遺伝による心筋の収縮単位「サルコメア」異常[心筋収縮関連蛋白(β‐ミオシン重鎖,トロポニンT/I,ミオシン結合蛋白C)異常]。運動時大動脈弁狭窄症と似た症状(脱水で症状増悪)。若年者は突然死、中高年は心不全死や塞栓症死の危険。

心臓エコーは左室流出路狭窄・心臓壁肥大・僧房弁前尖の収縮期前方運動(僧房弁逸脱、収縮早期心筋との摩擦による過剰心音)。頚動脈拍動は左室流出路狭窄びよるspike and dome型

β遮断薬、ベラパミル使用(ニフェジピンなどのジヒドロピリジン系カルシウ ム拮抗薬・ニトロは禁忌)。心室頻拍は植込み型除細動器の適応。経皮的中隔心筋焼灼術や心室筋切除術、難治性心不全は心移植が適応。

長年の経過で心筋が薄くなり拡張型心筋症のようになる拡張相肥大型心筋症があります。

大動脈弁閉鎖不全症(AR)

逆流により左室血液量増加し、相対的な大動脈弁狭窄症をおこします。

脈拍が急激に大きくなり、ついで急激に小さくなる速脈は循環血液量多くなる甲状腺機能亢進症、大動脈弁閉鎖不全症でみられます。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症

僧帽弁閉鎖不全症は、

  1. 僧帽弁破壊:動脈硬化、リウマチ熱による僧帽弁の石灰化、感染性心内膜炎
  2. 僧帽弁逸脱:閉塞性肥大型心筋症、甲状腺機能亢進症の30%
  3. 乳頭筋・心筋障害:拡張型心筋症、虚血性心疾患(狭心症/心筋梗塞)
    心筋梗塞(右冠状動脈、回旋枝梗塞)による乳頭筋断裂
    虚血性心疾患(狭心症/心筋梗塞)では腱索/乳頭筋が断裂しなくても、左室・左房・僧帽弁輪拡大、壁運動低下により僧帽弁閉鎖不全症

などが原因となります。

急性大動脈解離

大動脈壁の脆弱さ、動脈硬化、高血圧により血管内膜に亀裂が入り、中膜が裂け、偽腔が生じます。

突然の激しい胸痛、背部痛が前胸部から裂けた箇所(喉、背中、腰部など)に広がり、手足の血圧差、心タンポナーデ、心筋梗塞、脳虚血、脊髄虚血による半身麻痺などを認めます。 

急性大動脈解離では肺梗塞同様、血中Dダイマーが上昇します。

B型解離(DeBakey III)で主要分枝を含まない領域に限局している場合は降圧治療のみ(降圧目標は収縮期血圧105~120mmHg、β遮断薬が第一選択)。

ベントール手術は人工弁付人工血管で大動脈弁置換、冠動脈は人工血管の側面に直接吻合

突然死の原因を究明する死後CT(オートプシー・イメージング)では、大動脈解離が10%を占めます、

腹部大動脈瘤・解離性大動脈瘤と慢性播種性血管内凝固症候群(DIC)

大動脈瘤・大動脈解離では、播種性血管内凝固症候群(DIC)が慢性的におこります。手術適応ない場合、出血症状、脳梗塞などの血栓症にはヘパリンの在宅自己注射が必要。

心臓カテーテル検査後にコレステロール塞栓症

心臓カテーテル検査後に腎機能低下と好酸球増多、少し遅れて発熱、下肢痛・網状皮斑をきたします。

特発性または血管内操作、抗凝固剤、大血管手術により動脈壁の粥状硬化巣よりコレステロール結晶が流出、全身の小動脈の塞栓となります。

高齢男性、高血圧、糖尿病、高脂血症、痛風動脈硬化、大動脈瘤、腎不全でおこりやすい。確定診断は皮膚生検、腎生検で血管内コレステロール塞栓を証明。

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