高カリウム血症・高ナトリウム血症[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック大阪]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺・内分泌代謝が原因の高カリウム血症・高ナトリウム血症は以下くらいのものです。

高カリウム血症は血清カリウム濃度が5.5mEq/l以上になる状態です。

原発性副腎皮質機能低下症の高カリウム血症

副腎自体が障害される原発性副腎皮質機能低下症では、鉱質(ミネラル)コルチコイドの分泌が低下し、高カリウム血症になります。(もちろん低ナトリウム血症も伴います)

急性副腎不全の高カリウム血症

急性副腎不全の9.3%に高カリウム血症を認めます(低ナトリウム血症は64.8%)(日本内科学会雑誌 97:708―710,2008.)。

慢性腎不全の高カリウム血症

急速なカリウム輸液で不整脈や心停止

急速なカリウム輸液は、不整脈や心停止をきたします。末梢静脈路からカリウムを含む維持輸液製剤を投与する際、カリウム濃度を40mEq/L以下に希釈しなければなりません。

高カリウム血症の症状

高カリウム血症の症状は、軽度では症状に乏しく、中等度では吐き気・しびれ、重度では、

1. 筋力低下
2. 筋肉痛
3. 心室細動→心停止

をおこす危険があります（これらは、低カリウム血症でも同じ症状です）。

高カリウム血症の治療

緊急を要する高カリウム血症の治療

緊急を要する高カリウム血症の治療は、

1. すぐにカルチコール®(8.5％グルコン酸カルシウム)10 mlを2～3分掛けて静注；カリウムを下げる効果はないが、心筋膜を安定化し心室細動を予防。1～3分で効果発現、30分効果持続。
   　
2. その後、GI療法；インスリンとグルコースの同時投与によって血中のカリウムとグルコースが細胞内に移動させる。低血糖を防ぐため高濃度ブドウ糖を使用。
   ヒューマリンR（速効型インスリン）10単位＋50%ブドウ糖液 50mLで静注。血糖値が250mg/dl以上であればブドウ糖不要。30分で効果発現。
   ※元々、高血糖がある場合インスリン単独
    
3. β刺激薬吸入（メプチン®4 cc吸入）細胞内にカリウムをシフトさせるが、ほとんど効かない。安定していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる危険。
   　
4. 急場をしのいだら透析に

緊急性の高い高カリウム血症でケイキサレート®、カリメート®は禁忌。吸収が遅く、イレウスや腸管壊死の危険性。

緊急を要さない高カリウム血症の治療

緊急を要さない高カリウム血症の治療薬は、

1. ポリスチレンスルホン酸カルシウム（カリメート®、アーガメイト®）
2. ポリスチレンスルホン酸ナトリウム（ケイキサレート®）
3. ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（ロケルマ®）；
   カリウムを選択的に捕捉し、K+吸着時に水素イオン（H+）とナトリウムイオン（Na+）を放出。
   即効性がある。
   カルシウムイオン（Ca2+）・マグネシウムイオン（Mg2+）等の2価陽イオン（金属イオン含有製剤）に影響されない。
   他剤と違い非ポリマー性のため、腸管内で膨張しにくい
   [N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):222-31.]
   薬価が高いのが難点。

で、

1. 吸収が遅く、便秘・硬便、ひどい場合、イレウスや腸管壊死の危険性があるため、元々便秘の人、甲状腺機能低下症の人には要注意。
   対策として、刺激性下剤でなく、浸透圧下剤が有効。①酸化マグネシウム；腎機能低下では使えない（甲状腺と高マグネシウム血症）、②ラクツロース；肝不全の高アンモニア血症に加え、慢性便秘症も保険適応になりました。
2. 甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の吸収障害おこすため、甲状腺機能低下症でチラーヂンS服薬中の人は要注意（薬剤性チラーヂンS吸収障害 ）。

高カリウム血症の予防

高カリウム血症の予防は、カリウムを多く含み過ぎる食物・健康食品・サプリメントの除去です。

1. クロレラ；約 10mg/g
2. スピルリナ；約 14mg/g
3. 昆布；約 80mg/g、昆布茶；約400 mg/100 ml
4. ひじき;約 60 mg/g
5. バナナ；約 200 mg/本
6. スイカ；約 120 mg/100g
7. みかん；約 130 mg/100g

と、海藻類、果物で多いです。特に、スピルリナ・昆布・昆布茶・ひじきは、ヨード（ヨウ素）含有量も多く、甲状腺の病気にも悪いです（ヨウ素（ヨード）と甲状腺 ）。

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)のI-131 アブレーション治療前の甲状腺ホルモン剤中止による高カリウム血症

抗アルドステロン薬のスピロノラクトン（アルダクトンA®）で高カリウム血症

心不全治療に抗アルドステロン薬　スピロノラクトン（アルダクトンA®）を使用するようになってから、高カリウム血症が原因の入院、死亡が増えました（N Engl J Med. 2004; 351: 543‒51.）。性ホルモン受容体にも作用するため女性化乳房などの抗アンドロゲン作用を有します。

抗アルドステロン薬のエプレレノン(セララ®)は、微量アルブミン尿または蛋白尿を伴う糖尿病患者に投与すると、高カリウム血症をおこすが危険性があるため禁忌。

エサキセレノン(ミネブロ®)は、選択的ミネラルコルチコイド受容体ブロッカーで、中等度腎機能障害、アルブミン尿を有する2型糖尿病患者での安全性が確認されています。

降圧薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の副作用で高カリウム血症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症における高血圧（甲状腺と降圧薬）、動脈硬化の予防、心肥大・心不全の改善、原発性アルドステロン症・高アルドステロン性高血圧の治療、誤嚥の予防(ACE阻害薬のみ)に使用される降圧薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の副作用で高カリウム血症おこす事があります。GFRの低下した患者に投与すると、腎血流が減少し、さらにGFRが低下→高カリウム血症をおこします。

ラジレス®（アリスキレンフマル酸塩）は、直接的レニン阻害剤で、高カリウム血症おこす可能性があります。糖尿病合併高血圧症で、ラジレス®（アリスキレンフマル酸塩）とACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の併用は原則禁忌です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症に使用するβ(ベータ)ブロッカー

甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症における高血圧（甲状腺と降圧薬）・補助治療に使用するβ(ベータ)ブロッカーは、強力なレニン分泌抑制作用があり高カリウム血症おこす危険性があります。

ST合剤（バクタ配合錠）で高カリウム血症

亜急性甲状腺炎の治療で高容量の副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）を用いる場合[プレドニゾロン（PSL）20mg以上/日の投与を1カ月以上続ける時など]、ニューモシスチス肺炎の予防にST合剤（バクタ配合錠）を併用します。ST合剤（バクタ配合錠）でも高カリウム血症を起こす危険があります。

ST合剤はスルファメトキサゾールとトリメトプリムの合剤で、トリメトプリムはアミロライド、トリアムテレンなどカリウム保持性利尿薬の構造に似ています。これらの薬剤は遠位尿細管と皮質集合管のアミロライド感受性上皮型ナトリウムチャネルを競合阻害し、ナトリウム再吸収とカリウム排泄を妨げます。 （N Engl J Med 1993；328：703－706.）

よって低ナトリウム血症を伴う事もあります。

カリウム 偽高値（偽性高カリウム血症）

体内カリウムの98％は細胞内にあり、血液など細胞外液中には2％しか存在しません。血液中では98％が赤血球内に存在します。よって、

1. 駆血帯で長時間強く圧迫して採血すると、圧迫により細胞内からカリウムが血液中へ流出
   駆血時、手を開いて握る動作を繰り返すと筋肉細胞からカリウム流出
2. 高齢者では血管が細く・もろく、採血し難かったり、赤血球膜がもろかったりして、採血の過程で溶血
3. 低温下では、赤血球が壊れやすくなります。溶血すると赤血球内のカリウムが放出され
4. 末梢血白血球数・血小板数が異常高値だと、採血後に血液が凝固する際に白血球・血小板からカリウムが放出。血小板数が60万/μL以上で起こり易い。（Crit Rev Clin Lab Sci. 2015;52(2):45-55.）

偽性高カリウム血症になります。

上記3. 4.の場合、ヘパリンリチウムを抗凝固剤として採血（ヘパリン採血）し、血漿カリウムを再測定すれば正常になります。

高ナトリウム血症と甲状腺

高ナトリウム血症とは

高ナトリウム血症は、血清ナトリウム(Na)濃度が145mEq/L以上の状態です。水分喪失量が水分摂取量よりも多い、脱水が原因。症状は

1. 口渇
2. 意識障害、けいれんなど中枢神経症状（浸透圧により、水が脳神経細胞から血管内へ移動する細胞内脱水）

治療は大量の補液。

甲状腺クリーゼや甲状腺疾患で高ナトリウム血症

甲状腺で高ナトリウム血症を来す状態は、甲状腺クリーゼのような究極の脱水状態に限られます。異常発汗など水分不足が原因。高熱と中枢神経症状により、甲状腺クリーゼの診断基準を、あっさり満たしてしまいます。

日本甲状腺学会においても高ナトリウム血症を伴う甲状腺クリーゼが報告されています。

1. 札幌厚生病院の報告では、血清ナトリウム167mEq/Lまで上昇、補液で改善したそうです。(第60回 日本甲状腺学会 P1-5-7 高ナトリウム血症と播種性血管内凝固症候群および横紋筋融解症 を合併した甲状腺クリーゼの1例）
    
2. 横浜市立みなと赤十字病院の報告では、血清ナトリウム 155mEq/Lまで上昇。(第60回 日本甲状腺学会 P1-5-5 甲状腺クリーゼに高カルシウム血症を併発した1例）

その他、

1. 神経サルコイドーシスに続発する汎下垂体機能低下症（尿崩症と中枢性甲状腺機能低下症を含む）が原因の脱水による高ナトリウム血症 [167 mEq/L]と高血清浸透圧の報告[381 mOsm/kg]。[Cureus. 2023 Aug 8;15(8):e43169.]
    
2. 甲状腺髄様がん関連クッシング症候群に尿崩症を伴い高ナトリウム血症 [148 mEq/L]と高血清浸透圧[296 mOsm/kg]を来した報告[BMC Cancer. 2015 Sep 9;15:624.]

などがあります。

醤油（しょうゆ）の大量摂取で高ナトリウム血症

急激な高ナトリウム血症で、脳神経細胞内から水が血管内に引き戻され細胞内脱水が起きます。

1. 数時間以内に脱水による高熱、中枢神経障害；頭痛・けいれん・意識障害
2. 脳血管も破綻し、くも膜下出血・硬膜下血腫・脳内出血
3. 脳浮腫・肺水腫


になります。

血清ナトリウム値185mEq/L以上になると致死的。（Leg Med (Tokyo). 2000; 2: 84–7.）

醤油（しょうゆ）の大量摂取による高ナトリウム血症の治療は、

1. 催吐、胃洗浄(摂取後 30 分～2 時間以内)
2. 5%ブドウ糖静注、低張液大量輸液による排泄促進（12 時間以内）
3. 活性炭には吸着しないので無効
4. 血液透析、血漿交換

（J Emerg Med, 45（2）：228-231, 2013）

醤油（しょうゆ）に含まれるヨウ素（ヨード）

醤油（しょうゆ）には食塩だけでなく、ヨウ素（ヨード）も含まれています。甲状腺の病気でも、日常生活で摂取する程度の醤油（しょうゆ）に含まれるヨウ素（ヨード）なら、制限の必要はありません。

例外的に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に対する放射性ヨウ素 I-123 アイソトープ検査、I-131 アイソトープ治療は、わずかな量のヨウ素（ヨード）も制限しなければ、うまくいかないため、醤油（しょうゆ）も制限対象になります。（アイソトープ検査）[アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療]

食塩過剰摂取による食塩中毒

醤油（しょうゆ）以外の食塩過剰摂取による食塩中毒は、

1. 大人が自ら食塩を食べる；統合失調症患者が、食塩そのまま約200gを約5～6時間かけて摂取（JJAAM. 2016; 27: 251-5.）
2. 乳児が食塩を飲まされる；熱中症を心配し食塩5ｇを加えたイオン飲料を飲ませてしまった（2015年）

2つのパターンがあります。

病院内でナトリウムの過剰輸液

病院内で同時期に複数の入院患者が高ナトリウム血症を来たす事があります。、特にICUでの同時多発性高ナトリウム血症は、目立つので、すぐに分かります。

大抵は、ナトリウムの過剰輸液で

1. 生理食塩水を一日2L以上点滴→自由水の維持液（3号輸液）に変更する
2. ナトリウム化合物の抗生物質（セフトリアキソンナトリウムなど）を追加→5％ブドウ糖液に変更する

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編　part2
• 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等

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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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