重症筋無力症と甲状腺機能亢進症/バセドウ病,橋本病,甲状腺眼症,甲状腺癌[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
重症筋無力症の26.8%(全身型より眼筋型で)はバセドウ病、橋本病、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性。眼瞼下垂・外眼筋麻痺は甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)と、筋無力症状[全身の筋力低下、易疲労性（夕方・入浴後に増悪）]は甲状腺機能亢進症・甲状腺機能低下症、嚥下・構音障害（筋無力症性クリーゼで血漿交換・ステロイドパルス）は巨大甲状腺腫・甲状腺癌に類似。抗アセチルコリン受容体抗体陽性、コリンエステラーゼ阻害薬エドロホニウム (テンシロン®) 試験などで診断。70%に胸腺腫/胸腺過形成あり早期に摘除術。
Keywords
甲状腺,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,抗アセチルコリン受容体抗体,重症筋無力症,甲状腺機能低下症,甲状腺癌,橋本病,眼瞼下垂,甲状腺眼症
自己免疫性甲状腺疾患の橋本病/バセドウ病に、同じく筋肉への抗アセチルコリン受容体抗体（Ach-R抗体）を持つ重症筋無力症を合併することがあります。
ポーランドの報告ですが、重症筋無力症の26.8%に自己免疫性甲状腺疾患（4.4%にバセドウ病、9%に橋本病、13.4%に抗甲状腺抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)]陽性）を認めます(Brain Behav. 2016 Oct; 6(10):e00537.)。イギリス、ドイツの報告でも似たようなものです(Hum Immunol. 2013 Sep; 74(9):1184-93.)。抗甲状腺抗体陽性患者の0.2%が重症筋無力症を発症(一般人口の発症率0.01%)。
自己免疫性甲状腺疾患を合併した重症筋無力症は、若年発症、軽症、抗アセチルコリン受容体抗体（Ach-R抗体）価低いとされます(Autoimmunity (2015) 48:362–8.)。
全身型重症筋無力症よりも眼筋型重症筋無力症の方が、自己免疫性甲状腺疾患の合併率高いとされます(J Endocrinol Invest (2008) 31:861–5.10.)。
重症筋無力症と甲状腺の病気は症状も似ており
- 全身の筋力低下、易疲労性（夕方・入浴後に症状が憎悪）が現れ（甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症に類似）
- ぼおっとして、あたかも認知症のようになります（甲状腺機能低下症に類似）
- 眼瞼下垂と外眼筋麻痺が、甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)との鑑別要[重症筋無力症と甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)]
- 甲状腺機能低下症による喉頭浮腫/心のう液貯留、甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺クリーゼによる心不全と紛らわしい呼吸困難（重症筋無力症では呼吸筋麻痺による）
- 巨大甲状腺腫・甲状腺癌のような球症状（嚥下・構音障害）は、筋無力症性クリーゼという危険な状態で、血漿交換・ステロイドパルスを行います。
[Can J Neurol Sci. 1999 Aug;26(3):201-3.]
重症筋無力症の4-5%が甲状腺機能亢進症/バセドウ病を発症するとされます[Brain Behav. 2016 Aug 4;6(10):e00537.]。甲状腺中毒性ミオパシー・甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（低カリウム性周期性四肢麻痺）との鑑別が必要です。
重症筋無力症と甲状腺機能亢進症/バセドウ病が合併し、悪性胸腺腫（胸腺癌）が発生した症例が報告されています。（第55回 日本甲状腺学会 P1-02-10 バセドウ病に重症筋無力症、悪性胸腺腫を合併した一例）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病と高率に合併する胸腺過形成でも、重症筋無力症をおこす可能性があるので要注意。[Neurol India. 2016 Jul-Aug;64(4):783-5.]
重症筋無力症の9%が橋本病を合併します。[Brain Behav. 2016 Aug 4;6(10):e00537.][Rom J Morphol Embryol. 2021 Jan-Mar;62(1):73-83.]
眼筋型重症筋無力症と橋本病の合併は古くから報告されています。(Am J Ophthalmol. 1975 Jun;79(6):1038-43.)
重症筋無力症と甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)は症状が似ており、
- 重症筋無力症の眼瞼下垂は、甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)に多い眼瞼腫大のように見えます。
- 重症筋無力症では外眼筋麻痺が高率にみられ、甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)と同じく複視（ものが2重に見える）がおこります（下記）。（Int Ophthalmol Clin. 2019 Summer;59(3):113-124.）
- 重症筋無力症と甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)との合併もあり（下記）。甲状腺眼症患者は眼筋型重症筋無力症を合併する頻度が高い。[Autoimmunity (2015) 48:362–8.]
（第53回 日本甲状腺学会 P19 複視を初発症状とし、外眼筋腫大を認めた全身型重症筋無力症合併橋本病の一例）（BMC Ophthalmol. 2020 Apr 22;20(1):166.）
重症筋無力症と甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)のどちらが原因の複視か分かりにくいですが、以下の鑑別点があります。
甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)と異なり、重症筋無力症では、
- 夕方、ふろ上がりに増悪する（日内変動・易疲労性が特徴）
- 開閉眼を繰り返すと眼瞼下垂が出現し、氷水で冷やすと直ちに改善する（アイシング試験）
- 休息・睡眠で軽快する
- 眼筋炎でなく、眼筋麻痺なので、眼窩MRIでは異常を認めない
- コリンエステラーゼ阻害薬エドロホニウム (テンシロン®) 試験で陽性（改善）
（写真；Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Feb 12;9:801.）
などの点です。
重症筋無力症と甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)が合併していると、複視の程度にTSAb値・眼窩MRI所見が一致しない病態になります。（Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2015 Aug;51(8):581-5.）
胸腺腫を伴う重症筋無力症と、頸部リンパ節転移を伴う甲状腺癌の報告があります。胸腺全摘術後に甲状腺全摘術および頸部リンパ節郭清術の2段階手術になる。[Surg Today. 1992;22(1):66-8.][Arch Neurol. 1983 Feb;40(2):122-4.]
70%に胸腺腫、胸腺過形成がみられ、全身型および眼筋型で胸腺腫のあるものは、早期に摘除術を行います。
重症筋無力症の診断は
- 以下の抗体測定
- アイスパックテスト（アイスパックを約2分間ぶたにあてて、2mm以上ぶたが上がって眼が開きやすくなるかどうかをみる）陽性
- コリンエステラーゼ阻害薬エドロホニウム (テンシロン®) 試験
- 誘発筋電図（反復神経刺激試験、Harvey-Maslandテスト）によるwaning現象[長崎甲状腺クリニック(大阪)では行えませんので神経内科を紹介します]
- 眼輪筋誘発筋電図；診断と病態把握に有用
抗アセチルコリン受容体抗体[抗AChR抗体](全身型の80%び眼筋型の50%に陽性)
抗筋特異的受容体型チロシンキナーゼ抗体[抗MuSK抗体]（前者陰性の場合）測定；顔面・頚部・球症状が主で、筋無力症クリーゼを起こし易い
※抗筋特異的チロシンキナーゼ（MuSK）抗体；長崎甲状腺クリニック(大阪)では測定できません。
当然、抗AChR抗体、抗MuSK抗体いずれも陰性のケースが存在する。
重症筋無力症 誘発筋電図（反復神経刺激試験のwaning現象。電気刺激に対して、経時的に反応が弱くなります。
30Hzの高頻度刺激で異常なくても、3Hzの低頻度刺激でwaning現象を認めます。
小細胞肺癌、悪性リンパ腫、白血病、胸腺腫などで神経シナプス前のカルシウムイオンチャネル(VGCC)抗体ができ、VGCC破壊により、神経筋接合部のアセチルコリン放出障害をきたします（Eaton-Lambert症候群）。
Eaton-Lambert症候群は、重症筋無力症と同じ近位筋力低下・腱反射減弱（甲状腺機能低下症類似症状）、筋酵素CK(CPK)正常ですが
- 正中神経誘発筋電図(Harvey-Msland試験)で waxing；3Hzの低頻度刺激で軽度の、30Hzの高頻度刺激で著明なwaxing現象を認めます。
- 抗VGCC抗体、抗glia核抗体陽性です。
自律神経VGCCも損傷、自律神経障害も高率で、橋本病合併シェーグレン症候群のような口渇・甲状腺機能低下症のような便秘を認めます。
（日呼吸会誌 2008；46（3）；226-231.）
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