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内分泌肥満、肥満指導・治療     [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎)/痛風/肥満:最新・専門の検査/治療/知見 長崎クリニック(大阪)

甲状腺内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしか行えない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報を満載しています。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、甲状腺学会で入手した知見を元にしています。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編    内分泌代謝(副甲状腺/副腎)・痛風/肥満/禁煙等  (下垂体・妊娠/不妊等)  糖尿病編 をクリックください

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、当院で甲状腺の検査・治療を行う方のみ肥満指導・治療行います。

※他の病院・医院で高血圧・高脂血症(コレステロール・中性脂肪)・糖尿病・痛風等の治療を受けている方は、ご遠慮ください。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。

サノレックス(一般名マジンドール)は使用いたしません。これは、依存性・禁断症状が生じる危険性のある薬です。3か月以上の使用は禁止されているため、患者が薬を求めて肥満指導をしている医療機関をハシゴしているようです。

Summary

甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症/バセドウ病・副腎皮質ホルモン分泌過剰[クッシング症候群(あるいはクッシング病)]によるステロイド肥満インスリノーマ(インスリン分泌腫瘍)による内分泌肥満を解説します。肥満指導・治療も説明します。無理な運動でおこる急性腎障害(横紋筋融解症、運動後急性腎不全)も説明。

内分泌肥満

内分泌性肥満症とは

ただの肥満と思っていても、実はホルモンの病気のことがあります(内分泌肥満)。内分泌肥満はいくら食事療法・運動療法しても効果少なく、逆に生命に危険が及ぶ状態になる事もあります。肥満の方はまず内分泌肥満を疑い、ホルモン検査をお勧めします。

  1. 甲状腺機能低下症による脂肪分解の低下(食事の量は増えていないのに、体重が増えていきます)
  2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病による異常食欲亢進(痩せると思われがちですが、30%の人は食欲が上回り逆に太るのです)(異常に食べて、体重が増えていきます)
  3. 副腎皮質ホルモン分泌過剰[クッシング症候群(あるいはクッシング病]による脂肪同化作用(ステロイド肥満)。(食事の量は増えていないのに、体重が増えていきます)
  4. 成人成長ホルモン分泌不全症 
  5. インスリノーマ (インスリン産生腫瘍)(インスリンを過剰分泌する膵臓の腫瘍)による脂肪同化作用で、異常食欲亢進に低血糖を伴います。
  6. インスリン自己注射している糖尿病の方(インスリンは魔法の薬ではありません。下がった分の血糖は脂肪になって体につきます。)
  7. 男子性腺機能低下症
  8. 女性性腺機能低下症(男性エストロゲン欠乏症も含む)
  9. 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)(工事中)
  10. 内分泌浮腫[むくみ(浮腫)により、体重が増えます

内分泌性肥満症の多くはインスリン抵抗性によるメタボリック症候群で、動脈硬化症が促進されます。しかし、適切に治療されれば改善する可逆性の二次性肥満症なので、まず医者が内分泌性肥満症を疑わねば話になりません。

甲状腺機能低下症の肥満

甲状腺ホルモンのトリヨードサイロニン(FT3)は

  1. 褐色脂肪組織で脂肪分解と熱産生(ミトコンドリア内の熱産生蛋白の脱共役タンパク質(UPC)1の活性化)
  2. 骨格筋のエネルギー消費の亢進
  3. 白色脂肪組織におけるβ3アドレナリン受容体の増加

作用があります。よって、甲状腺ホルモン低下は

  1. 脂肪分解の低下
  2. エネルギー代謝の低下
  3. それらによる2次的活動量の低下

から体重増加、肥満の原因になります。甲状腺機能低下症では更に、4. ムコ多糖類の増加とそれに伴う水貯留(粘液水腫)が加わります。

脂肪細胞ホルモンのレプチンとTRH分泌との関連

脂肪組織から分泌されるレプチンというホルモンは、食欲を抑える働きがあります。
肥満者では脳の食欲中枢にあるレプチン受容体の働きが悪く、食欲を抑える事ができないと考えられています。そのため血中レプチン濃度が代償的に高くなります。

レプチンとTRH分泌との関連

肥満者ではしばしば中等度の血中TSHレベルの上昇を認め、体重減少に伴い正常化します。肥満者で高値になるレプチンが、視床下部で合成されるTRH(TSH放出ホルモン)分泌を調節する論文が複数出ています。(Neuroendocrinology 1998 68 89–97.)(Journal of Clinical Investigation 2000 105 1005–1011.)

抗肥満ホルモンであるレプチンが、TRH→TSH→T4→T3の反応を介し、脂肪細胞の分解を促進しようと働いている可能性が考えられます。

図:Circulating leptin and thyroid dysfunction. European Journal of Endocrinology (2003) 149 257–271

クッシング症候群(あるいはクッシング病の肥満

クッシング症候群

コルチゾール作用により

  1. 満月様顔貌
  2. 体幹部を中心に脂肪沈着をきたし、四肢は筋萎縮(中心性肥満)
  3. 肩甲骨への脂肪沈着(野牛肩)や鎖骨上部への脂肪沈着(脂肪沈着が特定の部位に起こる理由は不明)

を来します。

  1. コルチゾールの脂肪分化促進作用に加え
  2. コルチゾール過剰によりインスリン抵抗性増大→高インスリン血症による脂肪蓄積(遊離脂肪酸を脂肪細胞に取り込ませ、中性脂肪合成を促進)
  3. コルチゾールなどの糖質コルチコイドは食欲亢進作用。視床下部の摂食促進物質(Neuropeptide Y)を促進、摂食抑制物質コルチコトロピン放出ホルモン[Corticotropin(ACTH)-Releasing Hormone(CRH)]を抑制(ネガティブフィードバッツク)することが考えられる。

サブクリニカルクッシング症候群

副腎腺腫からのコルチゾールの自律性分泌(下垂体からの制御を受けない分泌)は認めるものの、上記クッシング徴候にまで至らない病態はサブクリニカルクッシング症候群と呼ばれます。サブクリニカルクッシング症候群の肥満率も高く(厚生労働省 難治性疾患克服研究事業,平成22 年度研究報告書.2011, 139―146.)、生活習慣病・メタボリック症候群と診断されている中に混じってる可能性があります。

成長ホルモン分泌不全症の肥満

視床下部―下垂体系の障害により、成長ホルモン(growth hormone:GH)分泌が低下する状態です。成長ホルモン(GH)は、

  1. 成長に伴う骨・軟骨系の発育作用だけでなく
  2. 甲状腺ホルモンと同じく代謝亢進作用
  3. 脂肪組織のホルモン感受性リパーゼを活性化
  4. 筋肉の蛋白合成を促進し筋線維を肥厚させ、筋組織への糖取り込み・燃焼を促進

作用があります。

成人成長ホルモン分泌不全症では、

  1. 骨密度減少
  2. 筋肉量低下:筋組織への糖取り込み・燃焼が低下( サルコペニア/サルコペニア肥満症 )
  3. 脂肪分解の低下:インスリン抵抗性も増大し、高インスリン血症から脂肪蓄積が増加

による内臓脂肪型肥満を起こします(J Clin Endocrinol Metab 91 : 1621―1634, 2006.)。

インスリノーマの肥満

インスリノーマ ダイナミックMRI画像

インスリノーマは、100 万人に4 人(25万人に1 人)程度の、膵臓に生ずるインスリンを分泌する内分泌腫瘍です。恒常的なインスリン過剰分泌により低血糖発作を起こします。血糖に肥満を伴う事があります。明らかな肥満まで行かなくとも、体重増加を伴う事が多く、

  1. 低血糖を避けるため食事を頻回摂取
  2. インスリン自体の脂肪蓄積作用

が考えられています。(Endocrinol Metab Clin North Am 32 : 895―914, 2003.)

男子性腺機能低下症の肥満

男子性腺機能低下症の原因は、

  1. 視床下部―下垂体系の異常によるFSH(卵胞刺激ホルモン)分泌障害
  2. 精巣自体の障害
  3. 前立腺癌治療に使用される男性ホルモンをブロックあるいは低下させる薬
  4. 男性更年期症候群

などです。

男性ホルモンのテストステロンは男性の体組成に必要で、男子性腺機能低下症では体脂肪の増加を認め、テストステロン投与で減少します。

低ゴナドトロピン性性腺機能不全

視床下部の食欲中枢に作用し、食欲を抑える脂肪組織ホルモンのレプチンは、視床下部からのGnRH(ゴナドトロピン放出ホルモン)分泌を刺激しますが、肥満者ではレプチン抵抗性によりGnRH分泌に障害が出ます。GnRHは下垂体からのFSH分泌を促し、FSHは精巣のテストステロン合成・分泌に至るため、肥満者ではテストステロン合成・分泌悪くなります。

つまり、テストステロン低下で肥満が起こり、肥満は更なるテストステロン低下を起こす悪循環が存在する可能性があります(Nat Rev Endocrinol 9 : 479―493, 2013.)。

女性性腺機能低下症(男性エストロゲン欠乏症も含む)の肥満

女性性腺機能低下症

女性ホルモン(エストロゲン)は、

  1. 閉経前は卵巣から分泌されるエストラジオール(17β-estradiol;E2)が主体ですが
  2. 閉経後は卵巣のエストラジオール産生が激減し,代わって末梢組織で男性ホルモン(アンドロゲン)から転換されるエストロゲンが主体になります。

エストロゲン欠乏の原因は,

  1. 視床下部―下垂体―卵巣系の障害
  2. 抗エストロゲン薬(乳癌治療薬タモキシフェンなど)
  3. 女性更年期症候群

で起こります。

エストロゲンは脂肪蓄積を抑える働きがあり、閉経後女性にエストロゲン補充療法行うと、腹部内臓脂肪の減少,インスリン抵抗性の改善を認めます(Diabetes Obes Metab 8 : 538―554, 2006.) [ただ、乳癌・子宮体癌、血栓症の危険性は増大するので、お勧めはできません( 女性ホルモン/経口避妊薬と子宮内膜がん(子宮体癌)/甲状腺癌 )]。

男性エストロゲン欠乏症

アロマターゼ

男性エストロゲン欠乏症でも内臓脂肪型の肥満を呈する事が知られます。

  1. 遺伝性アロマターゼ欠損症の患者(アロマターゼはテストステロンをエストラジオールに変換する酵素)
  2. エストロゲン受容体欠損男性患者でも空腹時血糖とインスリン上昇が認められます

多嚢胞性卵巣症候群[Polycystic ovary syndrome(PCOS)]の肥満

多嚢胞性卵巣症候群[Polycystic ovary syndrome(PCOS)]は、女性の

  1. 両側卵巣の多囊胞性腫大
  2. 月経異常
  3. 多毛,男性化徴候
  4. 肥満
  5. インスリン抵抗性(50~70%)、2型糖尿病(7.5~10%)

を呈する病気です。インスリン抵抗性・高インスリン血症は肥満を伴わない多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)にも存在すると考えられます。

  1. 減量によりアンドロゲン低下、月経の規則化、正常な排卵も可能
  2. インスリンの感受性を良くする糖尿病治療薬のメトホルミンは、インスリン抵抗性を改善させるだけでなく、アンドロゲンの低下、月経の規則化、正常な排卵も可能

肥満指導・治療

肥満指導

長崎クリニック(大阪)オリジナルの肥満指導

step 1:甲状腺機能低下症による脂肪分解の低下、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による異常食欲亢進(痩せると思われがちですが、30%の人は食欲が上回り逆に太るのです)、副腎皮質ホルモン分泌過剰[クッシング症候群(あるいはクッシング病)]による脂肪同化、インスリノーマ(インスリンを過剰分泌する膵臓の腫瘍)による脂肪同化の可能性がないか検査

step 2:内臓脂肪を超音波(エコー)で測定(CTのような放射線被曝はありません。)(肥満症とメタボリック症候群の原因・内臓脂肪、食事/運動療法 食生活、一日の運動量、日常の生活パターンなどをヒアリングし、問題点を指摘。改善方法を指示。

step 3:原則行わない方針ですが、希望される方のみ、脂肪分解・脂肪燃焼を促進する漢方、ビタミンなどを処方。

サノレックス(一般名マジンドール)は使用いたしません。これは、依存性・禁断症状が生じる危険性のある薬です。3か月以上の使用は禁止されているため、患者が薬を求めて肥満指導をしている医療機関をハシゴしているようです。

アスパルテームの過剰摂取に要注意

人工甘味料「アスパルテーム」は、パ〇スイート・ダイエットペ〇シ・コ〇コーラゼロ・カルピ〇ダイエット・キ〇リトールガムなど多くのダイエット食品に含まれています。アスパルテームは体内で加水分解されると「メタノール(メチルアルコール)」を生成。メタノールは、酸化されホルムアルデヒド→蟻酸へ代謝されます。これらが、神経に蓄積しパーキンソン病を発症、喘息などのアレルギーを悪化させる可能性が指摘されています。ペットボトル1~2本分のダイエット飲料では、神経毒性の健康被害は無いと考えられていますが、アレルギーは免疫反応なので微量なアレルゲンでも起こります。アレルギーは甲状腺機能亢進症/バセドウ病の増悪因子でもあります。(第113回日本内科学会 P123 人工甘味料摂取は気管支喘息の気道炎症を悪化させる)

喘息などのアレルギーのある人(特に甲状腺機能亢進症/バセドウ病の人)は、アスパルテームは要注意

肥満の漢方薬 治療 (ダイエット漢方)

長崎クリニック(大阪)では、肥満の漢方薬 治療も行います。漢方薬にも糖・内臓脂肪を分解し、メタボリック症候群、生活習慣病を改善する成分が含まれています。これは、甲状腺ホルモンが脂肪を分解したり、ある糖尿薬が腸からの糖吸収を妨げるのに似ています。

アクティブ肥満:血の気の多いタイプ「防風通聖散」「大柴胡湯」「大承気湯」
むくみ肥満:冷え性・虚弱タイプ「防已黄耆湯(ボウイオウギトウ)」「五苓散」
ストレス肥満:過食症タイプ「加味逍遥散」「柴胡加竜骨牡蛎湯(さいこかりゅうこつぼれいとう)」
更年期・出産後イライラ肥満「桃核承気湯」「通導薬」「桂枝茯苓丸」

に分け、最適の漢方をチョイス。

食事療法の目標

1日摂取カロリー=(25~30)kcal×標準体重(実際の体重ではありません)       標準体重=22(理想的なBMI)x身長x身長

25~30kcal:デスクワーク・主婦
30~35kcal:立ち仕事
35kcal以上:重労働

理想的なBMI=22なんて現実的ではありません(モデルのBMIならそれでも良いでしょうが・・・・)。長崎クリニック(大阪)ではBMI=23として指導しています。デスクワークといっても、通勤で歩いたり、電車で長時間立ちっぱなしだったり、かなり頭を使う仕事なら脳のブドウ糖消費は莫大なものになります。あくまで計算式は目安でしょう。

楽して運動療法・内臓脂肪燃焼

馬乗り運動器

肥満糖尿病の治療に運動療法が重要なのは言うまでもありません。しかし、「毎日歩け、ジョギングしろ、ジムへ行け」と言われても、よほど時間があるか、全く苦にならない仕事をしているヒトでなければ三日坊主で終わってしまいます。大抵の働いている人は仕事を終えるとクタクタで、とてもできるものではありません。(もちろん、できるタフな方はどんどんやって下さい。)

できない方には馬乗り運動器(ロデオスリム)がお勧め。腰を痛める可能性あるので、腰が悪い人は止めた方が良いでしょう。カロリー燃焼し、糖尿病、メタボリック症候群、肥満症インスリン感受性の改善骨粗しょう症の予防効果が期待できます。診察室に座っている事が多く、運動不足になりがちな筆者もロデオスリムを愛用しています。

無理な運動でとんでもない事に!

一般的に、動脈硬化性疾患予防のための運動療法は、最大酸素摂取量50%の運動(一日30分以上、週180分以上)が好ましいとされます。

※最大酸素摂取量50%の運動:心拍数が138-(年齢/2)になる強度の運動。もしくは、楽である~ややキツイと感じる運動。

しかし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病がある場合、過剰に行う場合、以下のようなことになります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に無理な運動はダメ

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による異常食欲亢進(痩せると思われがちですが、30%の人は食欲が上回り逆に太るのです)(異常に食べて、体重が増えていきます)による肥満に無理な運動はダメ!ただでさえ甲状腺ホルモンが刺激している心臓に過剰な負荷を掛けると、致死性不整脈、タコつぼ型心筋症などおこし突然死もあり得ます(甲状腺と心臓病(サイロイドハート))。

運動強度は、甲状腺ホルモンが正常化し、その後安定するまで、通常速度で歩く程度が良いです(全力疾走、最大酸素摂取量の運動は絶対ダメ)。長期間、過剰な甲状腺ホルモンにさらせれていた心臓がクールダウンするまでの間は、徐々に運動強度を上げていくのが良いでしょう。

無理な運動で急性腎障害

運動療法も「過ぎたるは及ばざるがごとし」ですが、時に命に危険がおよぶトンデモナイこともあります。

横紋筋融解症

横紋筋融解症はマラソンなどの後、筋肉細胞が破壊されると、筋肉内のミオグロビンが尿中へ出て赤褐色尿・尿細管を閉塞して腎不全に。

運動後急性腎不全

運動後急性腎不全は、若年男性に好発します。

  1. 腎性低尿酸血症(尿酸の再吸収低下・排泄亢進)
  2. 感冒時・抗炎症薬(NSAID)内服時(運動前の十分な水分補給で予防)

に生じやすいです。

運動後急性腎不全は、短距離走など無酸素運動を繰り返した後、数時間して急激な腰背部痛、嘔心嘔吐、尿量減少がおこります。尿路結石と症状が似ています。

筋障害ではないので、CPK上昇・ミオグロビン尿ありません。

運動後急性腎不全は、ほとんど2-4週間で腎機能は改善しますが、一時的に透析になる例もあり、20%は再発。

糖尿病で運動療法禁忌になる場合

何でもかんでも運動すれば良いと言うわけではありません。以下の方は、ヘタな運動でトンデモナイ事になります。

  1. 代謝コントロールが極端に悪い(空腹時血糖値≧250mg/dLまたは尿ケトン体中等度以上陽性)
  2. 1型糖尿病でケトーシスがある
  3. 増殖網膜症・増殖前網膜症で眼底出血あるいは出血の可能性の高い
  4. レーザー光凝固後3~6カ月以内
  5. 糖尿病性腎症第3B期(顕性腎症後期)以降(血清クレアチニン:男性2.5mg/dL以上、女性2.0mg/dL以上)
  6. 高度の糖尿病自律神経障害がある(突然死の危険)
  7. 心筋梗塞など重篤な心血管系障害がある
  8. 合併する甲状腺機能亢進症/バセドウ病が安定していない状態・甲状腺中毒症無痛性甲状腺炎・破壊性甲状腺炎の急性期など甲状腺ホルモンが過剰で不整脈・狭心症・心筋梗塞がおこりやすい状態

肥満外科手術

長崎クリニック(大阪)は、肥満外科手術を行う医療施設と提携しておりません。当院から、紹介状を書くことはできません。

肥満外科手術の適応

日本肥満症治療学会のガイドライン(2013年版)では、肥満手術適応は年齢が18歳から65歳までの原発性(甲状腺・副腎・下垂体の内分泌的な異常など無い)肥満で、内科的治療(食事・運動療法)を受けるも効果不十分で、次のいずれかを満たすものです。

  1.  減量が主目的の手術適応は、BMI(肥満度)35以上
  2. 併存疾患(糖尿病、高血圧、脂質異常症、肝機能障害、睡眠時無呼吸症候群など)治療が主目的の手術適応は、BMI32以上

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術は、保険診療可能な唯一の減量手術です。

  1. BMI(肥満度)35以上に限る
  2. 食道裂孔ヘルニア・逆流性食道炎には向かない
  3. 胃をバナナの様に細くします
  4. グレリン(食欲を刺激するホルモン)が減少
  5. 縫合不全、胃管狭窄などおこると治りにくい
  6. リバウンド率高く、糖尿病の改善率が悪い

肥満外科手術の効果と問題点

確かに、肥満外科手術で

  1. 糖尿病・高血圧・睡眠時無呼吸症などの肥満合併症は改善し、
  2. 歩行などADL(生活の質)は改善するかもしれません。

一方で、

  1. 手術後2年以上でリバウンドが起きやすく
  2. 肥満高齢者では、術後骨量・筋肉量が減る可能性があります。

(第113回日本内科学会 P255 高度肥満高齢者における肥満外科手術の影響)(第113回日本内科学会 P254 肥満外科治療後の体組成・糖脂質代謝に関する追跡調査~3年次報告~)

糖尿病の漢方薬 治療

漢方薬にも糖・内臓脂肪を分解し、メタボリック症候群、生活習慣病に効くものもあります。また、インスリン抵抗性の改善、糖尿病性神経障害、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症への効果が報告されている漢方薬もあります。但し、あくまで食事・運動療法、糖尿病薬が主体です。

 脳動脈硬化性認知症、アルツハイマー型認知症に効くと言われている漢方薬もあります。

牛車腎気丸虚証糖尿病性神経障害・インスリン抵抗性の改善
八味地黄丸虚証糖尿病性神経障害
五苓散中間証糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症
柴苓湯中間証糖尿病性腎症
白虎加人参湯糖尿病初期

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎クリニック(大阪)


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住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 地下鉄 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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