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高血圧、実は副腎の病気/副腎腫瘍(原発性アルドステロン症)       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎)/痛風/肥満/禁煙等:最新・専門の検査/治療/知見 長崎クリニック(大阪)

甲状腺内分泌代謝の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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副腎腫瘍(原発性アルドステロン症)で、高血圧、動脈硬化に。原発性アルドステロン症の原因・診断・治療を解説。低カリウム血症よりカリウム正常が多い。血漿アルドステロン濃度/血漿レニン活性比、カプトプリル負荷試験します。副腎偶発腫、特発性アルドステロン症も説明。

副腎腫瘍について

副腎 位置

副腎は左右2個、腎臓の上にあり、さまざまなホルモンを分泌します。副腎の腫瘍は、

  1. ホルモンを作らない非ホルモン産生性腫瘍
  2. ホルモンを過剰に産生する腫瘍

に分かれます。このホルモン異常が、糖尿病や高血圧、動脈硬化の原因となります。

副腎偶発腫

腹部超音波検査やCTで偶然(1-5%、高齢者10%)副腎腫瘍を発見される事があり、副腎偶発腫瘍(インシデンタローマ)と呼ばれます。50%はホルモンを作らない非機能性副腎皮質腺腫ですが、3cm以上の場合、副腎癌(副腎原発1%/転移性5%)の事があります。

ホルモンを作る機能性副腎腫瘍はクッシング症候群10%・褐色細胞腫10%原発性アルドステロン症5%です。

(右)非機能性副腎腺腫:内部は不均一・粗で、当初、副腎癌褐色細胞腫が疑われました。

非機能性副腎皮質腺腫 超音波(エコー)画像

原発性アルドステロン症(こんなに多いの?!)

実は高血圧の15%に存在するのが判明し、衝撃を与えています。ただの遺伝的・加齢による高血圧として間違って治療されているのが大多数存在します。

原発性アルドステロン症の原因

良性の副腎腺腫からアルドステロンという血圧上昇ホルモンが過剰産生されるのが原因です。体細胞遺伝子変異が複数報告されていますが、臨床的特徴との関連は不明な点が多いです。

  1. KCNJ5(カリウムチャンネル)遺伝子変異[日本人の70%に見られ、病勢を反映しアルドステロン分泌能の高い重症例、あるいは腫瘍摘出後の降圧効果が大きい(第113回日本内科学会、教育講演3 副腎領域の進歩 P80 アルドステロン産生腫瘍における体細胞遺伝子変異解析の臨床的意義)]
  2. ATPase遺伝子変異
  3. CACNA1D(電位依存性Caチャンネル)遺伝子変異

による細胞内Ca流入⇒自律的なアルドステロン過剰産生

原発性アルドステロン症の特徴

2cm以下の小さいものがほとんどで、超音波検査やCTで見つかりにくい難点があります。両側過形成腺腫・非機能性腺腫の合併が多いです。

  1. 普通の降圧薬が効きにくく、夜間血圧下降しないノンディパー型高血圧
  2. 低カリウム血症(カリウム正常の方が多い)
  3. 例え血圧が下がってもアルドステロンが高いままでは動脈硬化が進行し
    本態性高血圧と比べ脳卒中4倍・心筋梗塞6倍・心房細動12倍おこしやすくなります。
  4. アルドステロンでNaが再吸収されてもANP(心房Na利尿ホルモン)が分泌、Na利尿で体液量を減少させるため浮腫になりません(エスケープ現象)。

以上から、高血圧の方は一度は、アルドステロン症を疑い検査する必要があります。

原発性アルドステロン症の検査・診断

長崎クリニック(大阪)では、血漿アルドステロン濃度、血漿アルドステロン濃度/血漿レニン活性比を測定、カプトプリル負荷試験を行い診断します。中には、血漿アルドステロン濃度が正常の原発性アルドステロン症も存在しますが、血漿レニン活性は抑制されています。さらに詳しい検査は大阪市立大学 代謝内分泌内科で

低カリウム血症による腎濃縮力の低下による低比重尿、尿量増大

血中ハイブリッドステロイド(18oxoコルチゾール)値は原発性アルドステロン症の診断に有効ですが、まだ一部の施設でしか測定できません

ACTH負荷副腎静脈サンプリング(AVS):ACTHを負荷し、左右副腎静脈から血液[PAC(血漿アルドステロン濃度)、コルチゾール]を採取します。典型的には病側のアルドステロン過剰分泌と、健側の抑制が見られます。(大阪市立大学 代謝内分泌内科に入院して)

大阪市立大学 代謝内分泌内科に入院して行う負荷試験

  • フロセミド立位負荷試験:フロセミド静注後2時間立位負荷をかけます。正常では血漿レニン活性が上昇しますが、原発性アルドステロン症では抑制されたままです。
  • 生理食塩水(0.9%食塩水)負荷試験は、生理食塩水の投与で循環血液量・腎血流量を増加させてレニン分泌を抑制させます。正常ではアルドステロンの分泌は抑制されますが、原発性アルドステロン症では抑制されません。

副腎静脈サンプリング

副腎静脈サンプリング

ACTH負荷副腎静脈サンプリング:左右の副腎静脈にカテーテルを通し血漿レニン濃度・アルドステロン濃度を測定。アルドステロン産生腫瘍がある側が高値になります。ACTH 負荷は血漿レニン濃度の絶対値を上昇させますが、局在診断率を向上させるとは限りません。サンプリング技術が確実なら必ずしもACTH 負荷の必要ないと言う報告もあります。

アルドステロン産生腫瘍の位置を特定する131I-アドステロール副腎皮質シンチグラフィーは精度が低く最近はあまり行いません。

原発性アルドステロン症の治療

治療は、アルドステロンを産生する良性副腎腺腫を見つけて腹腔鏡手術で切除する事です。

左右両側性にアルドステロン産生腫瘍があるなど手術不可能な場合、抗アルドステロン性利尿・降圧剤が適応になります。抗アルドステロン性利尿・降圧剤は以下の2種類があり、皮質部集合管のアルドステロン作用に拮抗します。

  1. スピロノラクトン(製品例 : アルダクトンA)
    原発性アルドステロン症の症状改善(ただし根本的治療にならず)。
    重症心不全の予後を改善効果もあります。
    乳房のふくらみ、痛み、生理不順、性欲減退、多毛、声が低くなるなどホルモン系副作用
  2. エプレレノン(製品例 : セララ)
    選択的アルドステロンブロッカーでホルモン系副作用少ない。
     

原発性アルドステロン症の予後

左室肥大退縮率を治療4 年後に比較した報告では、手術切除で20%の改善率、スピロノラクトン(製品例 : アルダクトンA)で15%の改善率です(Arch Intern Med 168:80-85)。手術の方が優れているようです。選択的アルドステロンブロッカーであるエプレレノン(セララ)による治療効果の報告は少なく、結論は出ていません。

特発性アルドステロン症

特発性アルドステロン症は、原発性アルドステロン症の約10%。(内科診断学第2版では20%) を占める両側の副腎皮質球状層の過形成です。片方だけ副腎を摘出しても意味ないため、特発性アルドステロン症に副腎摘出術の手術適応はありません。 

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