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内分泌と膵臓と糖尿病            [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎クリニック(大阪)]

長崎クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、新規の糖尿病の受け入れを停止しました。現在、長崎クリニック(大阪)に通院されている糖尿病患者様の治療は、引き続きおこないます。

糖尿病:最新・専門の検査、治療[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病の長崎クリニック(大阪)]

膵石症 CT画像

甲状腺内分泌代謝動脈硬化糖尿病の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編    内分泌代謝(副甲状腺/副腎)・痛風/肥満/禁煙等  (下垂体・妊娠/不妊等)  糖尿病編 をクリックください

甲状腺と糖尿病

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を伽藍下さい

内分泌と膵臓と糖尿病

Summary

急性膵炎慢性膵炎・ 膵石症の原因として原発性副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症があります。膵β細胞への糖脂肪毒性、急性膵炎/慢性膵炎、膵体尾部癌、膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)、副腎皮質ステロイドホルモンなどによる薬剤性膵炎は、膵性糖尿病の原因になります。膵内分泌腫瘍(グルカゴノーマ)も糖尿病の原因になります。

膵β細胞への糖脂肪毒性

インスリン分泌不全の原因として膵β細胞への糖毒性(glucotoxicity)、脂肪毒性(lipotoxicity)が注目されます。膵β細胞への脂肪毒性は、膵β細胞にコレステロールが蓄積し、グルコース応答性インスリン分泌反応が障害されるものです。

膵内分泌腫瘍(グルカゴノーマ)と糖尿病

グルカゴノーマは膵内分泌腫瘍の中では比較的まれ(約5%)です。ランゲルハンス島のアルファ細胞から発生し、グルカゴンという血糖を上昇させるホルモンを過剰に分泌します。 詳しくは、 意外と多い膵内分泌腫瘍 を御覧ください。

急性膵炎

壊死性膵炎 CT画像

急性膵炎で膵臓壊死すると、インスリン分泌低下し糖尿病が生じます。内分泌的急性膵炎の原因として原発性副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症があります。

血中アミラーゼ/リパーゼは急性膵炎重症度に関係なく、発症後48時間以内で

  1. Ca≦7.5mg/dl
  2. LDH≧基準値上限の2倍
  3. 血小板数≦10万/mm3
  4. BUN≧40mg/dlかCr≧2.0 mg/dl
  5. CRP≧15 mg/dl
  6. ショック・アシドーシス

は予後不良の重症型。1日4L以上の大量輸液が必要。
壊死部に感染を合併した感染性膵壊死は重症急性膵炎で死亡率30%以上。壊死部を除去する手術(ネクロセクトミーとドレナージ)が推奨されます。

中等症以下の急性膵炎は致死率数%、10%程が慢性膵炎に移行。

造影CTは浮腫性膵炎と壊死性膵炎を鑑別する最も有用な方法で、狭い範囲の非造影域は膵実質の浮腫を表し、広い範囲の非造影域は膵壊死です。

慢性膵炎

急性膵炎同様、慢性膵炎の原因として原発性副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症があります。慢性膵炎の確診所見は a. 膵管内の結石。 b. 膵全体に分布する複数の石灰化です。

  1. 慢性膵炎の代償期は腹痛(消化酵素薬と酵素阻害薬の投与)
  2. 非代償期に
    ①消化吸収障害(消化酵素薬・膵酵素補充薬パンクレリパーゼと制酸剤の投与、脂肪制限1日40g以下)、PFD(BT-PABA排泄率)膵臓外分泌機能試験低値
    膵性糖尿病膵性糖尿病では、インスリン分泌するβ細胞だけでなく、グルカゴンを分泌するアルファ細胞も減少するため低血糖をおこしやすい不安定型糖尿病が多くなります。アルコール性慢性膵炎は、膵性糖尿病の発症率が高くなります。
  3. 総胆管下部は膵臓に抱えられており、膵臓が腫れる慢性膵炎で閉塞性黄疸になります。

膵石症

X-p

膵管内に形成された膵石は膵液の流出障害おこし、腹痛発作や急性炎症にいたります(膵石症)。 膵石症の原因は、慢性膵炎と同じで、アルコール、高カルシウム血症副甲状腺機能亢進症など)、膵管奇形などです。 

自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎IgG4関連疾患で、血清IgG4高値とIgG4陽性形質細胞の組織浸潤/腫瘤形成が特徴です。IgG4関連甲状腺炎IgG4関連下垂体炎を合併します。

自己免疫性膵炎は、高齢男性に多く、腫瘤状の膵臓(腫瘤性膵炎)になり、膵癌と区別しにくいです。MRI[正確には磁気共鳴膵胆管造影(MRCP)]で膵管の狭細化を認め、膵癌と同じです。ダイナミックMRI平行相にて腫瘤形成性膵炎は早めのピークで比較的濃染され、膵癌は漸増性。


びまん性自己免疫性膵炎はCTでも診断可能
局所性自己免疫性膵炎はEUS-FNAで穿刺細胞診が有用です。

自己免疫性膵炎ではインスリン分泌が低下し、糖尿病悪化することあります。詳しくは、 未知のIgG4関連疾患(IgG4甲状腺炎とは異なる) を御覧ください。

薬剤性膵炎

コルチコステロイドなど副腎皮質ステロイドホルモン(薬剤性膵炎をおこさなくてもステロイド糖尿病),アンジオテンシン変換酵素阻害薬,シクロスポリンなど免疫抑制薬,アスピリン/アセトアミノフェンなど非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は薬剤性膵炎をおこし膵性糖尿病を悪化させる可能性があります。亜急性甲状腺炎の治療には副腎皮質ステロイド使用しますので注意が必要。

膵体尾部癌

膵体尾部癌:黄疸など症状が現れにくく、早期発見困難、予後極めて不良。膵体尾部は膵ランゲルハンス島が多く、その破壊による膵性糖尿病に早く気付けば、拡大手術(脾合併膵体尾部切除術、膵全摘術)+術中放射線療法+術後化学療法(ピリミジン拮抗薬:ゲムシタビンなど)。

局所進行膵癌は

  1. 術前放射線化学療法+拡大手術
  2. 手術不能では放射線化学療法

が有効。

遠隔転移膵癌

膵臓がんが転移しやすいのは、近くにある胃・十二指腸です。遠隔転移としては肝臓がもっとも多く、[後は甲状腺分化癌(乳頭癌,濾胞癌)と同じく]肺、脳、骨です。 遠隔転移膵癌の治療目標は,延命と症状の緩和です。遠隔転移膵癌の一次化学療法はゲムシタビンが推奨されます。

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)は良性(過形成や腺種)から膵癌へと変化していきます。他臓器に癌を合併しやすく(胃癌、大腸癌、胆嚢癌など)、糖尿病の合併率は50%です。

鑑別:甲状腺乳頭癌の膵転移

甲状腺乳頭癌の膵臓転移

甲状腺乳頭癌が膵頭部に転移、腫瘤形成し、膵管内出血から急性膵炎おこした症例が報告されています。もちろん、膵臓転移する位ですから、お決まりの肺骨脳転移に加えて、肝臓・筋肉内にも転移したそうです。(第54回 日本甲状腺学会 P174 膵管内出血で発見された甲状腺微小乳頭癌多発転移の一例)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎クリニック(大阪)


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