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甲状腺と血栓症-深部静脈血栓(プロテインS・プロテインC欠損症)、抗リン脂質抗体症候群[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見③甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

抗リン脂質抗体症候群

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Summary

甲状腺と血栓症を解説します。バセドウ病/甲状腺機能亢進症深部静脈血栓(プロテインS・プロテインC・アンチトロンビン欠損症、ヘパリン起因性血小板減少(HIT)、抗脂質抗体症候群・非典型溶血性尿毒症症候群も説明します。

バセドウ病/甲状腺機能亢進症で深部静脈血栓(プロテインS・プロテインC・アンチトロンビン欠損症)

プロテインS・プロテインC・アンチトロンビン欠損症は、日本人の深部静脈血栓症の65%を占めます。常染色体優性遺伝で、ホモ・複合へテロの重症型は新生児電撃性紫斑病をおこします。

また、整形外科手術後の20-60%に深部静脈血栓おこすとされ、術前にプロテインS・プロテインC・アンチトロンビン欠損症がないか、甲状腺機能異常はないか調べるべきでしょう。

プロテインS欠損症

プロテインSは、ビタミンKに依存して肝臓で産生される凝固阻害(血を固まらせない)タンパクで、第Ⅴ/Ⅷ因子を阻害します。プロテインS欠損症に甲状腺機能亢進症/バセドウ病が併発し、プロテインSの分解が亢進すると深部静脈血栓・脳横静脈洞を形成することがあります。

※一方で、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、正反対の作用を持ち、ビタミンKに依存して肝臓で産生される凝固因子も分解が亢進します。プロテインS欠損症がない限り、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で血栓が出来やすくならないと思います。

プロテインC欠損症

プロテインCは、ビタミンK依存性に肝で合成され、血管内皮細胞上のトロンボモジュリン(TM)と結合したトロンビンにより活性化され、活性化プロテインCになり第Ⅴ/Ⅷ因子を阻害します。

「先天性プロテインC欠損症を有し甲状腺クリーゼと同時に発症した上矢状静脈洞血栓症」が報告されています。

ヘパリン起因性血小板減少(HIT)

「術後乳糜漏・肺塞栓症・ヘパリン起因性血小板減少を併発した甲状腺癌の1例」 が報告されています。[日本臨床外科学会雑誌Vol. 73 (2012) No. 12 p. 3048-3051]

ヘパリンは、急性肺塞栓症の治療薬です。また抗凝固剤を中止できない病気(脳梗塞、心筋梗塞)の人で、どうしても甲状腺穿刺細胞診・甲状腺手術しなければならない場合、抗凝固剤を一時的にヘパリンに置き換えてから行います(もちろん入院管理が必要になります)。

ヘパリン起因性血小板減少(HIT)は、欧米ではヘパリン投与例の1~5%にみられるとされます。血小板減少しますが出血は稀で、適切な治療をしないと30日以内に新たな血栓形成がおこり、5%死亡します。治療はヘパリンを抗トロンビン薬に変えることです。

HIT抗体(血小板第4因子・ヘパリン複合体抗体)測定

血栓症を繰り返す抗リン脂質抗体症候群

抗リン脂質抗体症候群とは

抗リン脂質抗体症候群

抗リン脂質抗体は、動・静脈血栓症

  1. 脳梗塞、心筋梗塞
  2. 血栓性微小血管障害(TMA)
  3. 皮膚の末梢循環障害による網状皮斑
  4. 肺梗塞、下肢深部静脈血栓症、腎梗塞

をおこします。若くて動脈硬化がないのに脳梗塞、心筋梗塞をおこせば抗リン脂質抗体症候群の可能性あります。

シェーグレン症候群・SLE(全身性エリテマトーデス)など膠原病、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に合併します。職場の検診で甲状腺腫(甲状腺の腫れ)が良く見つかりますが、梅毒反応(RPR法)陽性・TPHA陰性の生物学的偽陽性で抗リン脂質抗体症候群も見つかります。梅毒反応(RPR法)・TPHAともに陽性なら本当に梅毒です。

  • リン脂質を介する凝固反応を阻害するため活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)、血小板数が正常か減少。クロスミキシング試験陽性。
  • 抗リン脂質抗体⇒抗カルジオリピンβ2グリコプロテイン 複合体抗体(3カ月間隔で2回陽性なら確定)、最近は抗プロトロンビン抗体が新たに発見されています。

無症状でも脳MRIで無症候性脳梗塞(ラクナ梗塞)あれば治療必要です。ワーファリン使用しますが、妊娠中はアスピリンとヘパリン連日皮下注が考慮されます。

抗リン脂質抗体関連血小板減少症

血小板減少は軽症が多いですが、重症の血小板減少では血栓症・出血両方おこし副腎皮質ステロイド投与になります。非典型溶血性尿毒症症候群(aHUS)の病態です。

腎梗塞

血栓性腎梗塞の腎機能は改善すること多く、(大動脈解離では改善せず)背部痛で発症すること多い。

肺血栓塞栓症

エコノミークラス症候群として有名ですが抗リン脂質抗体症候群でもおこります。肺血栓塞栓症は甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺クリーゼの原因になります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は血管内皮障害により肺血栓塞栓症の原因になります。

突然の胸痛・呼吸困難(頻呼吸による呼吸性アルカローシス)で発症。

聴診で肺動脈弁が閉じるⅡ音増強、血中Dダイマー上昇、胸部X線で肺野透過性亢進、心電図(右側胸部誘導の陰性T波、肺性P) 、心エコー(肺高血圧・心室中隔奇異性運動)、胸部造影CTでほぼ確定。

抗凝固療法(ヘパリン持続点滴後ワーファリンに切り替え)おこないますが、血圧低下・右心不全・粗大血栓にはモンテプラーゼ(tPA)で血栓溶解療法, 心停止などではカテーテル血栓摘除術・外科的血栓内膜摘除術行います。

下肢静脈に血栓が残り2回目、3回目をおこす可能性あると下大静脈フィルターを設置します。

大腸静脈血栓

大腸静脈血栓ができると、静脈がうっ血し、大腸潰瘍が多発。内視鏡では診断できず、潰瘍性大腸炎と間違えることあります。[潰瘍性大腸炎も自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に合併します]

非典型溶血性尿毒症症候群(aHUS)

ベロ毒素産生大腸菌感染以外でおこる溶血性尿毒症症候群で、

  1. 補体活性化制御因子の遺伝子異常(H因子, I因子,C3トロン ボモジュリン)
  2. 抗リン脂質抗体症候群
  3. 橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群など膠原病
  4. 肺炎など感染症

でおこります。血漿交換と発作性夜間ヘモグロビン尿症(PNH)にも適応のあるエクリズマブ投与します.

甲状腺関連の上記以外の検査・治療

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