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バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の欠点[甲状腺 専門医 橋本病 超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

甲状腺の基礎知識を、初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

長崎甲状腺クリニック(大阪)ではアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療は行っておりません。

日本甲状腺学会から「バセドウ病 131I 内用療法の手引き」が発表され、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療は、バセドウ病治療の3本柱の1つとして、以前より積極的に選択されるようになりました(バセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の約11%)。

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

甲状腺ホルモンを正常に維持する治療を行います。 内服薬治療(抗甲状腺薬、一時的にヨウ素剤)、放射性ヨウ素治療(アイソトープ)、手術の3つの方法があります。どの治療を選ぶかは、その人の病状、年齢、性別、社会的状況により異なります。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の欠点

Summary

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の欠点は、①甲状腺ホルモンが不安定な状態でおこなうと10%死亡率の甲状腺クリーゼの危険、②バセドウ病眼症悪化の可能性(予防的ステロイド投与)、③すみやかに甲状腺ホルモンが正常化せず、2〜6カ月かけてゆっくり減少、1年間は乱高下し正常化に数か月、③消化器症状、④131-I投与後半減期(放射線量が半分になる期間)の8日間は子供のハグは避け、他人に近接してはならず、公共の場に出られない、⑤放射線治療後甲状腺機能低下症になり一生、甲状腺ホルモン薬が必要、⑥大きすぎる甲状腺は半年-1年後2回目行う。⑦治療後は甲状腺癌に注意。

Keywords

アイソトープ,放射性ヨウ素,131-I,放射線,バセドウ病,甲状腺クリーゼ,バセドウ病眼症悪化,ステロイド,甲状腺機能低下症,甲状腺癌

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の欠点の種類

アイソトープ(放射性ヨウ素;131-I)治療の欠点は、

  1. 甲状腺ホルモンが不安定な状態でおこなうと、10%死亡率の甲状腺クリーゼバセドウ病眼症が悪化する可能性があります。
     
  2. 治療後すみやかに甲状腺ホルモンが正常化せず、2〜6カ月かけてゆっくり減少し、正常化に数か月要します。
     
  3. しかも、治療後1年間は甲状腺ホルモンが乱高下します。
    [減少後再上昇67%、上昇後減少して再上昇17%、ゆっくり減少16%(Ann Nucl Med 2005;9:297-308)]
     
  4. アイソトープ投与後、甲状腺クリーゼバセドウ病眼症が悪化消化器症状(下記)
     
  5. ベータ線の飛距離は1-2mmなので、131-I投与後半減期(放射線量が半分になる期間)の8日間は、(特に子供の)ハグは避けねばならない。
    ガンマ線の半減期も8日間なので、その間、他人に近接してはならず、公共の場に出られません(出勤できません)。
    ※公式には8日間で良いとなっていますが、放射線量が半分になるだけなので、せめて2週間は公共の場に出るべきではないと筆者は思います。
     
  6. 濾胞細胞が破壊された後は、逆に甲状腺ホルモンが低下し(放射線治療後甲状腺機能低下症)、一生、甲状腺ホルモン薬が必要になります。(錠剤を一日1回飲むだけなので簡単ですが)
     
  7. 大きすぎる甲状腺は1回のアイソトープ治療で済みません(半年-1年後2回目)。

甲状腺クリーゼ

131-I 治療後、1ヶ月内は、甲状腺中毒症状が増悪することあります。甲状腺クリーゼが生じることは、非常に稀ですが、報告例はあります(Am J Med 1983;75:353-359)(J Endocrinol Metab 2001;86:1865-1867)。甲状腺ホルモンが急上昇して、甲状腺クリーゼおこす可能性が生じたら迷わず副腎皮質ステロイド剤、ヨウ化カリウム、ベータブロッカー、使用可能なら抗甲状腺剤の予防的投与するのが無難でしょう。

バセドウ病眼症が悪化

活動性バセドウ病眼症

活動性バセドウ病眼症があれば、確実に悪化するため、アイソトープ(放射性ヨウ素;131-I)治療は避けるのが原則です。どうしても他に選択肢が無い場合、

  1. 予防的ステロイド内服
  2. アイソトープ(放射性ヨウ素;131-I)治療後甲状腺機能低下症を避ける:TSH刺激はバセドウ病眼症の原因である後眼窩部結合織線維芽細胞を活性化
  3. 禁煙を厳守(喫煙はバセドウ病眼症の最大の増悪因子の一つ)

アイソトープ治療後バセドウ病眼症 MRI画像

アイソトープ治療後バセドウ病眼症 MRI画像

バセドウ病眼症悪化に対する予防的ステロイド投与

バセドウ病眼症悪化に対する予防的ステロイド投与として、

  1. 最近流行の低用量ステロイド投与法:プレドニン15mgを初期量とし、2週間で5mgずつ減量。正直効かない。伊藤病院も予防効果なしとの結論出しています。バセドウ病眼症の無い・非活動性バセドウ病眼症の患者に15mgの低用量プレドニゾロン(PSL)予防投与しても、予防効果なかったそうです。(第57回 日本甲状腺学会 O5-1 バセドウ病(GD)131-I 内用療法後(RIT)のバセドウ病眼症(GO)悪化に関する前向き研究-経口低用量ステロイド薬投与による予防効果を含めて-)
  2. 従来法:プレドニン30mgを初期量とし、2週間で5mgずつ減量。やはり。この位の量は必要。(プレドニン30mgは外来で安全に使用できる量ではありません。少なくとも20mgに減量するまでは、眼科に入院して行うべきです)

非活動性バセドウ病眼症

伊藤病院の報告では、非活動性バセドウ病眼症バセドウ病眼症なしの295 例にアイソトープ(放射性ヨウ素;131-I)治療を施行した結果、9.8%にバセドウ病眼症悪化を認めたが、2.3%に眼科治療を要としたとの事です。(第59回 日本甲状腺学会 シンポジウムⅠ 甲状腺眼症 RI 治療:眼症患者へのRI 治療はしてはいけないのか?)

非活動性バセドウ病眼症 でも

  1. 甲状腺ホルモン高値
  2. TRAb(バセドウ抗体)高値
  3. 喫煙

といったリスク因子を有す場合、欧州眼症研究グループ(EUGOGO)のガイドラインでは予防的ステロイド投与を考慮するとされます。

アイソトープ治療後消化器症状

伊藤病院の報告では20.5%でアイソトープ投与後、消化器症状(頻度順に悪心・食欲不振・下痢・嘔吐・胃痛)。
治療時甲状腺機能亢進症が正常化していない比較的若年女性に発症し易く、131-I内服量との関連性あるとの事です。(第57回 日本甲状腺学会O6-1 バセドウ病に対する131I 治療後早期に発症する消化器症状について)

非常に珍しいアイソトープ治療後有痛性甲状腺炎

アイソトープ治療後に有痛性甲状腺炎を生じたバセドウ病の珍しい症例が報告されています。治療12日後より甲状腺に痛み、疼痛部の腫大、超音波(エコー)検査でエコー輝度上昇を認め、その後、早期に甲状腺機能低下となったそうです。

おそらく甲状腺組織が急激に破壊され、急性炎症による急激な浮腫のため痛みが生じたのでしょう。(第56回 日本甲状腺学会 P1-023 アイソトープ治療後に有痛性甲状腺炎を生じたバセドウ病の1 症例)

アイソトープ後有痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像

長崎甲状腺クリニック(大阪)のアイソトープ後有痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像です。甲状腺左葉の低エコー部(黒い所)に痛みを伴います。

男性・女性ともに一定期間、避妊が必要

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後は男性・女性ともに一定期間、避妊が必要です。

女性は6か月間は胎児への影響から、避妊せねばなりません(バセドウ病診療ガイドライン 2019)。

しかし、実際は

  1. その後さらに6か月間は甲状腺ホルモンの変動が激しく、まともに妊娠出産できません。
  2. 急激な甲状腺の破壊により、甲状腺に対する自己免疫が活性化され、TSHレセプター抗体(TR-Ab)がアイソトープ治療前より増加。2年以内に妊娠すると胎児・新生児バセドウ病/新生児一過性甲状腺機能低下症の確率が高くなります(アイソトープ治療後妊娠 )

精子は放射線の影響を受けやすいため、男性も4カ月間、避妊が必要(バセドウ病診療ガイドライン 2019)。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後は甲状腺癌に注意

治療前から存在し、良悪性の鑑別困難だった甲状腺腫瘍が、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後にサイズが大きくなり、甲状腺癌だった症例が報告されています。これは、治療前の甲状腺腫瘍が癌化したのではなく、治療後の甲状腺機能低下症に伴う高TSH(甲状腺刺激ホルモン)血症が甲状腺癌の発育を促進したためです。(第54回 日本甲状腺学会 P095 バセドウ病放射性ヨード治療後の甲状腺癌の2例)

恐れていた事が・・・バセドウ病でもアイソトープ(放射性ヨウ素)治療後、全身の発がんリスクが上昇

令和1年10月10日、群馬県前橋市で開催された第62回 日本甲状腺学会 専門医セミナーⅠでとんでもない話が。「バセドウ病のアイソトープ(放射性ヨウ素)治療(131-I内用療法)をしても発がんの心配ないよ」の根拠となった論文(JAMA. 1998 Jul 22-29;280(4):347-55.)が、更に24年後の患者を追跡した続編で見事にひっくり返されました。

乳がんをはじめ、全身のすべての固形癌の発生率が、アイソトープ(放射性ヨウ素)治療をしていない対照群と比べ明らかに増加した!!」との衝撃的な内容です(JAMA Intern Med.  2019;179(8):1034-1042.)。

そもそもバセドウ病のアイソトープ(放射性ヨウ素)治療が安全だと言う根拠は、1998年に発表の論文。3万5千593名のアイソトープ(放射性ヨウ素)治療を受けたバセドウ病を平均8.2年間追跡した大規模な調査、

Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group.

Ron E, Doody MM, Becker DV, Brill AB, Curtis RE, Goldman MB, Harris BS 3rd, Hoffman DA, McConahey WM, Maxon HR, Preston-Martin S, Warshauer ME, Wong FL, Boice JD Jr.

JAMA. 1998 Jul 22-29;280(4):347-55.

を元にしています。

今回出た更に24年後の追跡調査は、アイソトープ(放射性ヨウ素)治療の安全性が根底からひっくり返されました。長い年月で、さすがに少し減ったが、それでも1万8千805名のアイソトープ(放射性ヨウ素)治療を受けたバセドウ病患者

Association of Radioactive Iodine Treatment With Cancer Mortality in Patients With Hyperthyroidism

Cari M. Kitahara, PhD,1 Amy Berrington de Gonzalez, DPhil,1 Andre Bouville, PhD (Retired),1 Aaron B. Brill, MD, PhD,2 Michele M. Doody, MS,1 Dunstana R. Melo, PhD,3 Steven L. Simon, PhD,4 Julie A. Sosa, MD,5 Mark Tulchinsky, MD,6 Daphnée Villoing, PhD,1 and Dale L. Preston, PhD7

健常対照者と比べ、すべての固形癌死亡率が6%増加(患者数 = 1984;胃に100 mGy放射線量で相対危険度 = 1.06;95% CI, 1.02-1.10;P = .002)、女性の乳癌死亡率だけで12%増加(患者数 = 291;乳房に100 mGy放射線量で相対危険度 = 1.12;95% CI, 1.003-1.32;P = .04)。

かなり信頼性の高いデータですので、日本甲状腺学会の「バセドウ病治療ガイドライン」の次版で採用される可能性が高いです。30年後に癌が発生しても構わない年齢、50-60歳以上なら従来通りで良いと思います。それ以下、特に若年者のアイソトープ(放射性ヨウ素)治療は再考する必要があります。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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