甲状腺低分化がん [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。
その他、甲状腺の基本的な事は甲状腺の基本(初心者用) 橋本病の基本(初心者用)を、高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。
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Summary
甲状腺低分化癌は濾胞細胞から発生、分化癌(乳頭癌・濾胞癌)と未分化癌の中間的性質。先行病変なしに発生、乳頭癌・濾胞癌の遺伝子変異で発生する場合ある。腺腫様結節、乳頭癌・濾胞癌、橋本病の組織を40%未満む。サイログロブリン高値多い。先行病変なしの甲状腺低分化癌の超音波エコー検査所見は桑の実状・血流豊富・卵殻石灰化・内部低エコー、不均一。細胞診は乳頭癌の名残あるが小さく、濃く、不規則な輪郭、細胞分裂像。病理組織は乳頭状・濾胞状でなく島状（胞巣状）、索状、充実性、浸潤性。10年生存率は乳頭癌・濾胞癌より10-20%悪い。予後因子は腺外浸潤との報告。
Keywords
甲状腺,低分化癌,乳頭癌,濾胞癌,サイログロブリン,超音波,エコー,細胞診,予後,10年生存率
全甲状腺がんの約2%を占める甲状腺低分化癌は、甲状腺濾胞細胞から発生し、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)と甲状腺未分化癌の中間的性質を持ちます。手術時平均年令は、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)で48歳、甲状腺低分化癌で55歳、甲状腺未分化癌で63歳で、年令が高いほど分化度の低い癌が発生しやすいと言えます。（Cancer, 52: 1849-1855,1983.）（Indian J Pathol Microbiol. 2017 Apr-Jun;60(2):167-171.）
甲状腺低分化癌は、
- 甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の遺伝子変異で発生する場合
- 先行病変なしに、いきなり発生する場合
があると考えられています。（A Comprehensive Guide for Practicing Thyroid Pathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 247-62.）（図は、日本甲状腺学会雑誌 2015, 6(2)113-118.）
甲状腺低分化癌には腺腫様結節、甲状腺乳頭癌、甲状腺濾胞癌、橋本病（慢性甲状腺炎）の組織が40%未満含まれます。（Indian J Pathol Microbiol. 2017 Apr-Jun;60(2):167-171.）
甲状腺乳頭癌と甲状腺低分化癌のリンパ節転移率に差はないですが、甲状腺低分化癌は局所浸潤性と遠隔転移率は高いです。(耳鼻と臨床Vol. 36 (1990) No. 5Supplement4 p. 874-877 )
しかし、甲状腺低分化癌のリンパ節転移率は46.2%で高率との報告もあります（Chin Med J (Engl). 2016 Jan 20;129(2):169-73.）
隈病院の第10回神戸甲状腺診断セミナーでは、
- 甲状腺低分化癌で甲状腺乳頭癌由来のリンパ節転移率は42%だが、リンパ節に低分化成分を含んでいるのに限定すると15%
- 先行病変なしに、いきなり発生する甲状腺低分化癌は、リンパ節転移率は19%（もちろん全て低分化成分）
分化度の低い甲状腺低分化癌のサイログロブリンは、低値と思われがちだが、実際はほとんどの症例で高値になる。甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)由来であり、かつ、それらより増殖能が高いためと推察される。（Diagn Histopathol 2011;17:114-23.）
早期発見 7mm台の甲状腺低分化癌 超音波（エコー）画像；さすがにこれだけ小さいと、下記のような特徴ははっきりしません。低エコー結節と言うより低エコー領域の表現が適切かもしれない。
早期発見 7mm台の甲状腺低分化癌 超音波（エコー）画像 (拡大)
甲状腺低分化癌の超音波（エコー）検査所見は、甲状腺乳頭癌由来であれば甲状腺乳頭癌の超音波所見、甲状腺濾胞癌由来であれば甲状腺濾胞癌の超音波所見になります。
先行病変なしの甲状腺低分化癌は、低エコー結節と言うより低エコー領域の表現が適切かもしれない。その内部は、
- 桑の実状；周囲組織に引き連れをおこすため（胃がんのⅡc型のイメージ）
- 腫瘍内血流豊富（高エコー部に多い傾向）
- 卵殻石灰化をともなう
- 低エコー・極めて低エコー部と高エコー部が混在し、不均一性が強い
甲状腺低分化癌 超音波（エコー）画像；桑の実状の形態。内部は不均一性が強い
甲状腺低分化癌 超音波（エコー）画像 ドプラー
甲状腺低分化癌超音波（エコー）画像；桑の実状の形態。内部は低エコー・極めて低エコー部と高エコー部が混在し、不均一性が強い（J Ultrasound Med. 2016 Sep;35(9):1873-9.）
甲状腺低分化癌(乳頭癌由来)；桑の実状の形態、内部は微細石灰化の集積が乳頭癌の名残（Wikiwand）
甲状腺低分化癌超音波（エコー）画像；周囲の組織を引き込むような形態で増殖します（桑の実状が更に極端に）。低エコー・極めて低エコー部と高エコー部が混在し、不均一性が強い（Chin Med J (Engl). 2016 Jan 20;129(2)169-73.）
甲状腺低分化癌のCT画像；桑の実状、内部は不均一性が強い（J Ultrasound Med. 2016 Sep;35(9)1873-9.）
甲状腺低分化癌のCT画像（J Ultrasound Med. 2016 Sep;35(9)1873-9.）
甲状腺低分化癌の細胞診（Cancer. 2009 Jun; 25117(3): 185-94.）
甲状腺低分化癌の細胞診（Cancer. 2009 Jun; 25117(3): 185-94.）
島状（胞巣状）低分化癌の細胞診；島状（胞巣状）の集塊が採取できます。
甲状腺低分化癌の細胞診は、
- 多形性細胞（様々な形の異常な細胞）
- 渦巻き状、回旋状のクロマチン含有量多い核；すりガラス状の核、核溝など乳頭癌の名残があるが、より小さく、濃く、不規則な輪郭） （Am J Surg Pathol 2007;31:1256-64.）
- 細胞分裂像が多い
甲状腺低分化癌には腺腫様結節、甲状腺乳頭癌、甲状腺濾胞癌、橋本病（慢性甲状腺炎）の組織が40%未満含まれるため、低分化成分から穿刺細胞診しなければ、細胞診断できません。（Indian J Pathol Microbiol. 2017 Apr-Jun;60(2):167-171.）
甲状腺低分化癌の病理組織は、多形性細胞（様々な形の異常な細胞）が、乳頭状・濾胞状でなく島状（胞巣状）、索状、充実性、浸潤性に増殖。甲状腺低分化癌の組織型で最も多いのは島状増殖パターンで、次に索状増殖パターン
（Indian J Pathol Microbiol. 2017 Apr-Jun; 60(2): 167-171.）
甲状腺低分化癌の治療は、
- 甲状腺全摘と広範囲なリンパ節郭清行いますが、それが甲状腺低分化癌の予後を改善するという明確な根拠は存在しません。
- 放射性ヨードを取り込めばI-131 内照射、取り込まなけれな外照射。
放射性ヨードを高率に取り込むという報告があります(Cancer 2006；106：1286-1295.)が、甲状腺低分化癌の予後が改善すると言う明確な根拠は存在しません。 - 生物学的製剤と、あらゆる治療法を駆使すべきという意見が出されています(J Surg Oncol 2004；86：44-54.)
甲状腺低分化癌の10年生存率
甲状腺低分化癌の10年生存率は、
- stage I,II の場合、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)は92%、甲状腺低分化癌は81%
- stage III,IV の場合、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)69%、甲状腺低分化癌は48%
(図説臨床〔癌〕シリーズ, no 11頭頸部癌 pp. 114～122, カルビュー社 (東京), 1987.)
と言うように、予後の関しては、通常の甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)より10-20%悪いのみです。平均生存期間半年の甲状腺未分化癌とは全く異なります。よって、甲状腺低分化癌を、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)と甲状腺未分化癌の中間病変と考えるのは適切ではないと思います。
甲状腺低分化癌の予後を決める因子
伊藤病院の報告では、甲状腺低分化癌の予後を決める因子は、腺外浸潤（甲状腺の外に広がっている）です。よって、甲状腺低分化癌の予後を改善するには、全て採りきる根治切除を目指す必要があります。（第55回 日本甲状腺学会 Ｏ-03-01 甲状腺低分化癌の予後因子）[Endocr Pract. 2021 May;27(5):401-407.]
低分化細胞の比率≧60%、腫瘍内壊死、高い細胞分裂数、リンパ節転移、血管浸潤および遠隔転移があれば予後不良で、診断後3年以内に死亡するとされます。逆に、若年者ではリンパ節転移、遠隔転移なく予後良好とされます（Indian J Pathol Microbiol. 2017 Apr-Jun;60(2):167-171.）。
甲状腺癌取り扱い規約第7版では、低分化癌の診断基準はWHO分類と整合性がとられ（無理にすり合わせたとしか思えませんが）一部改変され、「低分化成分が腫瘍の50%以上を占め、乳頭癌に典型的な核所見はみられない」と言う事になりました。
これは、甲状腺の臨床を行う者にとっては、極めて非現実的で、顕微鏡で見える物しか見えない病理屋さんの（臨床の現場を知らない）発想です。
甲状腺癌取り扱い規約第7版に従うと、以下の甲状腺低分化癌乳頭癌型は存在せず、甲状腺乳頭癌充実亜型[充実型乳頭癌]（solid variant）にまとめられてしまいます。しかし、本来の甲状腺乳頭癌充実亜型[充実型乳頭癌]（solid variant）は、転移・浸潤するが予後良く、予後の良くない甲状腺低分化癌乳頭癌型とは似て非なるものです。病理屋さんにも困ったものです。
甲状腺低分化癌乳頭癌型は、すりガラス状の核、核溝など甲状腺乳頭癌の特徴をもつ細胞ですが、甲状腺乳頭癌よりも異形性が強く、甲状腺乳頭癌充実亜型[充実型乳頭癌]（solid variant）とは明らかに異なります。(前項 甲状腺低分化癌の超音波（エコー）細胞診 参照)
甲状腺低分化癌乳頭癌型は、乳頭状・濾胞状配列はなく、胞巣状（島状）構造
甲状腺低分化癌乳頭癌型は増殖能が高く、細胞増殖周期のG1、SからM期までの細胞核内に現れるMIB-1(Ki-67)を染色すると、茶色に染まる癌細胞が多数認められます。
長年、甲状腺専門医をしていると「普通の甲状腺乳頭癌型のはずなのに、なんでこんなに急に大きくなるの？」という症例に出くわすことがあります。それは甲状腺低分化癌乳頭癌型なのです。
非常に珍しい甲状腺低分化癌濾胞癌型です。細胞が明らかに甲状腺低分化癌乳頭癌型と異なります。（細胞診、BMC Clin Pathol. 2017 Jun 2; 179.）
（組織診、Arch Otolaryngol Rhinol 2017;3(4):129-137.）
甲状腺腫瘍WHO病理分類第5版(2023年度版)では高異型度濾胞細胞由来非未分化癌（High-grade follicular cell-derived non-anaplastic thyroid carcinoma）なる亜分類が制定されました。
高異型度濾胞細胞由来非未分化癌＝低分化癌+分化型高異型度癌＝未分化癌成分（著明な細胞分裂像や腫瘍壊死）を含まない濾胞細胞由来の癌
とされ、高分化癌と未分化癌の中間予後を示す甲状腺癌をまとめたものです。
※分化型高異型度癌（Differentiated high-grade thyroid carcinoma）＝高異型度分化癌（High-grade differentiated carcinoma）→増殖能が高い（悪性度が高い）甲状腺乳頭癌亜型
高異型度濾胞細胞由来非未分化癌の
- 約半分は放射性ヨード(I-131)治療耐性
- ゲノム医療（precision medicine：精密医療）が必要とされる
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。
