バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療方法[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。
高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
バセドウ病で長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方への注意
バセドウ病の治療開始(再開)後、頻回の副作用チェックが必要なため①大阪市と隣接市の方に限定②来院できず薬を自己中断する方をお受けできません。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療自体を行っていません。
日本甲状腺学会から「バセドウ病 131I 内用療法の手引き」が発表され、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療は、バセドウ病治療の3本柱の1つとして、以前より積極的に選択されるようになりました（バセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の約11％）。
Summary
アイソトープ（放射性ヨウ素;I-131）治療方法は施設により異なる。徹底したヨード制限をアイソトープ治療の7-10日前から3日後まで行う。ヨウ化カリウム丸（KI）は2-4週間前から休薬。抗甲状腺剤(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)は3-6日前に中止、アイソトープ治療後3-4日目に再開。I-131のカプセルを内服するだけ、13.5mSv(シーベルト)=500MeV(メガベクレル)なら外来対応。それ以上の量なら甲状腺クリーぜの危険。若年者バセドウ病は甲状腺癌の発症を防ぐ目的でI-131を多い目に使用。活動性が高すぎる甲状腺機能亢進症/バセドウ病は抗甲状腺剤を中止せずに行う。
Keywords
アイソトープ,放射性ヨウ素,I-131,治療,ヨード制限,抗甲状腺剤,メルカゾール,プロパジール,甲状腺機能亢進症,バセドウ病
アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療の方法は施設により異なります。一般的な方法は、
- 350μg/日未満の徹底したヨード（ヨウ素）制限をアイソトープ治療の7-10日前から3日後まで行います。
「外で食べる和食、寒天の入ったゼリー菓子・和菓子、魚、しょうゆも禁止（下記にレシピあり）」と非常に難しいため、レトルトパウチのヨード（ヨウ素）制限食が市販（ネット販売）されています。
- ヨウ化カリウム丸（KI）の休薬（下記）
- 抗甲状腺剤(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)は3-6日前に中止：5日前がベストと筆者は考えます[Nuklearmedizin. 2005 Feb;44(1):33-6.]。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性が高い場合、2日前でも充分放射性ヨウ素(I-131)が取り込まれ治療効果は得られます[Endocr J. 2006 Oct;53(5):603-7.]。どうしても中止できない場合（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性が高すぎる場合）、中止せずに行う場合もあります（下記）。
- アイソトープ治療はI-131 カプセルを内服するだけです。13.5mCi=500MeV(メガベクレル)なら入院無しで外来対応。
それ以上の量なら、
①入院してアイソトープ治療室に入らなねばなりません。甲状腺ホルモンが正常化していない状態で13.5mCi以上使うと、あるいは甲状腺ホルモンが正常化していても13.5mCi以上使わねば効かない高活動型バセドウ病なら、治療後甲状腺クリーゼを起こす危険がある。また、被ばく量も多くなります。最初から手術を選択すべきです。
②外来で13.5mCiを3-6ヶ月間隔で数回投与。甲状腺ホルモンが正常化していない状態で、中途半端な量を続ければI-131 破壊性甲状腺炎による甲状腺ホルモン上昇が加味され、甲状腺機能亢進症が悪化。
- アイソトープ治療後3-4日目(施設による)からヨード（ヨウ素）制限解除・抗甲状腺剤あるいはヨウ化カリウム丸（KI）再開
放射性ヨウ素内用療法の低ヨウ素食の実施方法とレシピ集
低ヨウ素食をアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療の7日前から行うのと、18日前から行うのでは、
- 施行当日の尿中ヨウ素濃度（UIC2）と24hRAIU（24時間131I摂取量）には明らかな差が出る。
- しかし、1年後のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療成功率に有意差はない。
とする報告が出ています。[Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023 Nov 27.]
ヨウ化カリウム丸（KI）を長期服薬されている場合、休薬が必要です。休薬期間が長いと甲状腺機能亢進症/バセドウ病が増悪し、休薬期間が短ければアイソトープ治療効果（I-131の取り込み）が低下します[Endocr J. 2023 May 29;70(5):541-549.]。
- 2-4週間前から休薬（第56回 日本甲状腺学会 P1-020 ヨウ化カリウム丸を服用しているBasedow 病にアイソトープ治療を行う際の休薬期間に関する検討）
5日前からの休薬で良いとの報告もある[Thyroid. 2021 Mar;31(3):439-445.]
ヨウ化カリウム丸（KI）が非常によく効いて、甲状腺に抑制が掛かり過ぎている場合には、たとえ2-4週間前から休薬し、かつヨード（ヨウ素）制限に不備が無くても[尿中ヨード（ヨウ素）測定で証明]、RAIU（I-131の取り込み）が低くなりります。
（第59回 日本甲状腺学会 P4-3-7 前治療KI でI-131 内用療法（RIT）の際ヨウ素制限するもRAIU（24h）低値だったGraves’ Disease（GD）の特徴)
- 逆にescape（エスケープ）現象をおこし、ヨウ化カリウム丸（KI）が効いていない場合、抗甲状腺薬と同じく5-7 日前の中止でもRAIU は未治療時と変わらない。（第62回 日本甲状腺学会 P18-5 Potassium iodide (KI) sensitive Graves’ hyperthyroidism(GD)）
いずれにせよ、短期間のヨウ化カリウム丸（KI）の休薬では不十分と言えます[Thyroid. 2021 Mar;31(3):439-445.]
これは、実際に甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療を行う甲状腺専門医以外知らなくても良いことです。アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療で、甲状腺体積当たりの吸収線量(吸収される放射線量)は、クインビーの計算式を用いて推定します。その計算値によって投与量（投与するI-131の放射線量）を決定しますが、現実には甲状腺専門医、放射線専門医の経験則で加減することが多いです。
式に示す通り、吸収線量は甲状腺重量に反比例
→甲状腺が大きいほど多量のI-131が必要＝アイソトープ治療効きにくい
と当たり前の事ですが。
(表；バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)
施設によっては、複雑な計算値による投与ミスを防ぐため、投与するI-131の放射線量を
- 5mCi (185 MBq)と10mCi (370 MBq)の2種類に限定
- 13.5mCi (499.5 MBq)に統一（well done 法）
しています。長崎甲状腺クリニック(大阪)が提携する高次医療機関でも、この方式を採用しており、投与量を間違える事はないため安心です。
バセドウ病の甲状腺 サイズ測定（水平断）
バセドウ病の甲状腺 サイズ測定（右垂直断）
バセドウ病の甲状腺 サイズ測定（左垂直断）
甲状腺容積（ml）=π/6（0.52）×縦（cm）×横（cm）×深さ（cm）
[日生医誌 1986; 14: 43–50.]
若年者バセドウ病の場合、成人と異なり、甲状腺癌の発症を防ぐ目的で、I-131（放射性ヨウ素）を多い目に使用する事が推奨されています（甲状腺癌の芽を全て破壊するため）。[小児甲状腺機能亢進症/バセドウ病におけるアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療]
活動性が高すぎて抗甲状腺剤(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を中止できない甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、中止せずにアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療を行います。金沢大学の報告では、12カ月後に甲状腺機能正常化または甲状腺機能低下になる確率は、
- 中止せずにアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療を行った群(5名/51名)では60.0%（ただ無効だった2名の内、1名は患者希望で少ない線量だったそうです）
- 中止してアイソトープ治療を行った群(46名/51名)では97.7%
（第53回 日本甲状腺学会 P-169 バセドウ病に対する抗甲状腺薬内服下での131I 内用療法についての有効性の検討)
なので、やはり、抗甲状腺剤を中止した方が良い様です。中止できずに行っても、60.0%の人に有効であれば上出来と考えられますが・・。
知的障害など何らかの理由で放射性ヨードカプセルを服用できないバセドウ病患者に対するアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療はどうするのでしょうか？
九州の田尻クリニックの報告では、I-131 カプセル（13mCi 固定量）をドラフト内で開封してから水溶液10ml に入れ、50 分間以上経過したらドラフトから出して速やかに使用。全例で放射性ヨードの90%以上は水溶液中に溶出していたそうです。（第59回 日本甲状腺学会 P1-2-1 放射性ヨードカプセルを服用できないバセドウ病患者に対するアイソトープ治療（第2 報））
筆者が思うに、医療従事者の放射線被ばくは大丈夫なのでしょうか（大丈夫ではないと思いますが・・）？I-131で放射線汚染された水溶液が、もし皮膚に付着したら？ベータ線の放射線障害は強烈です。福島原発の除染作業中、汚染水が足に触れ、ベータ線による皮膚潰瘍・放射線障害を起こした作業員のニュースを覚えています。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
