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バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

バセドウ病で長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方への注意

バセドウ病の治療開始(再開)後、頻回の副作用チェックが必要なため①大阪市と隣接市の方に限定②来院できず薬を自己中断する方、副作用時の対応を理解できない方は診れません。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療自体は行っていません。

日本甲状腺学会から「バセドウ病 131I 内用療法の手引き」が発表され、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療は、バセドウ病治療の3本柱の1つとして、以前より積極的に選択されるようになりました(バセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の約11%)。

Summary

バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療はベータ線で濾胞細胞を破壊。欧米では第一選択だが、日本では抗甲状腺薬で再発繰り返す人、抗甲状腺薬が副作用のため使えない人等に。甲状腺癌を否定できない甲状腺腫瘍バセドウ病眼症(甲状腺機能眼症)悪化の危険ある人、巨大甲状腺・TR-Ab高値など病勢強く甲状腺クリーゼの危険ある人、妊娠の予定あり、アイソトープ治療後上昇するTR-Abで胎児バセドウ病の危険ある人は不向き。治療目標は二度と再発せぬよう完全な甲状腺の破壊。放射線治療後甲状腺機能低下症(チラーヂン補充)は止む無し。

Keywords

バセドウ病,甲状腺機能亢進症,アイソトープ,131-I,治療,放射性ヨウ素,放射線治療後甲状腺機能低下症,甲状腺クリーゼ,バセドウ病眼症,妊娠

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

甲状腺ホルモンを正常に維持する治療を行います。 内服薬治療(抗甲状腺薬、一時的にヨウ素剤)、放射性ヨウ素治療(アイソトープ)、手術の3つの方法があります。どの治療を選ぶかは、その人の病状、年齢、性別、社会的状況により異なります。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の原理と適応

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

放射性ヨウ素(131-I)を飲めば、甲状腺に放射性ヨウ素(131-I)が集中し、ベータ線の作用で濾胞細胞(甲状腺ホルモンをつくる細胞)が破壊されます。放射性ヨウ素(131-I)カプセル服用後、2〜6カ月で甲状腺ホルモン分泌が減少していきます。

欧米ではバセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の第一選択ですが、日本では、

  1. 抗甲状腺薬で再発繰り返す人
     
  2. 抗甲状腺薬が副作用のため使えない人
     
  3. バセドウ病治療ガイドライン2011」では「抗甲状腺薬を1.5-2年続けても中止できる見込みのない場合治療方法の変更を患者に情報提供する」とあります。これは、アイソトープ治療を勧めると言う意味ではありません。1.5-2年はあまりに速すぎると思います。筆者の経験上、たかが1.5-2年で抗甲状腺薬を中止できる人など10%未満です。その一方で、禁煙したり、定年退職してストレスから解放されたりし、10年以上して抗甲状腺薬を中止し、再発もしない方が数多くおられます。
     
  4. 早急な甲状腺機正常化が必要、かつ①下記の「アイソトープ治療が適さない」方ではない②手術できない、したくない

が主な適応です。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が適さない方

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が適さないバセドウ病/甲状腺機能亢進症は、

  1. 甲状腺癌の可能性が残る甲状腺腫瘍を持っている場合
     
  2. バセドウ病眼症(甲状腺機能眼症)が悪化する可能性がある場合
     
  3. 巨大甲状腺・TR-Ab高値など病勢が強く、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)を外来使用量以上に必要とする場合(この場合、入院して大量のアイソトープ(131-I)使用後、多量の甲状腺ホルモンが血中へ飛び出し、甲状腺クリーゼおこす危険性あり)
     
  4. 数年以内に妊娠を考えていて、アイソトープ(131-I)治療後、上昇したTR-Abにより胎児バセドウ病おこす危険性ある場合(一端、上昇したTR-Abは低下するのに3年以上掛かります)
    ※「アイソトープ(131-I)治療後6カ月間避妊すれば良い」と言うのは、単なる放射線の卵子への影響しか考えていません。胎児バセドウ病まで考えていない。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の目標

全国共通の一般的な治療目標

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療は、手術療法と同じく究極の選択であるため、二度とバセドウ病/甲状腺機能亢進症が再発しないようにするのが目標です。そのためには完全に甲状腺を破壊し、100%放射線治療後甲状腺機能低下症になります。一生、甲状腺ホルモン薬が必要になりますが、錠剤を一日1回飲むだけなので簡単です。

新しく提唱された治療目標

放射線治療後甲状腺機能低下症を避け、甲状腺機能正常を目指し、使用するアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)の量を減らす試みもされていますが、そう簡単にはいかないようです。伊藤病院の報告では、甲状腺機能正常を目指して治療した場合、

  1. 5年後、甲状腺機能低下21.0%、甲状腺機能正常64.2%、甲状腺機能亢進(正常にならなかった)14.8%
  2. 10年後、甲状腺機能低下40.4%、甲状腺機能正常47.4%、甲状腺機能亢進(正常にならなかった)12.3%
    (第53回 日本甲状腺学会 P-98 バセドウ病患者においてで甲状腺機能正常(EU)を目指した131I 内用療法(RI)の長期予後)

と、甲状腺機能低下症はダメもとで仕方ないですが、甲状腺機能亢進から脱出できない状況は困りものです。抗甲状腺薬が副作用のため使えない人は、おそらく2回目のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)投与で、完全に甲状腺を破壊し甲状腺機能低下症にするのでしょう(手術も、あり得ますが)。抗甲状腺薬が使える人は、2回目のアイソトープするか、抗甲状腺薬を飲み続けるか、あるいは手術に踏み切るかと言う選択になります。抗甲状腺薬は、何十年経っても常に副作用の危険性があります。しかも、後に起きるほど、重篤な副作用になり、止めれるなら止めるのがベストです。

甲状腺機能正常を目指した治療目標に筆者が思う事

中途半端な形で甲状腺ホルモン産生細胞(甲状腺濾胞細胞)が残るので、甲状腺癌が発生する可能性は残るわけです。バセドウ病/甲状腺機能亢進症に使用する程度のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)量では、甲状腺癌は発生しないと言われます。しかし、バセドウ病自体の甲状腺癌(ほとんど甲状腺乳頭癌)発生率は1.3%(Thyroid. 1998;8:647–652.)で、バセドウ病に発生する甲状腺腫瘍の10%は甲状腺癌です(World J Surg. 2014;38:80-7.)。(バセドウ病と腫瘍・癌)

完全に甲状腺細胞を潰せば、甲状腺癌の発生率が下がるという研究データは存在しないので、答えはありません。

しかし、筆者と同じ事を考える人もいるようで、特に若年者バセドウ病の場合、甲状腺癌の発生を懸念し、若年者であっても131-Iを13mCiと多い目に使用する事が推奨されています(甲状腺癌の芽を全て破壊するため)。(第53回 日本甲状腺学会 O-4-1 若年者バセドウ病においてRI治療後の甲状腺重量変化は甲状腺機能低下を早期に予測できるか?)

特に、妊娠希望女性バセドウ病眼症を回避したいなら全国共通の一般的な治療目標が良い

バセドウ病の放射性ヨウ素内用療法後のバセドウ病抗体(TRAb,TSAb)の上昇は、

  1. 甲状腺眼症(バセドウ病眼症)を誘発(バセドウ病眼症が悪化
  2. 妊娠した際に胎児バセドウ病の原因になります

福岡の、やました甲状腺病院が興味深いデータを出しています。バセドウ病の放射性ヨウ素内用療法後のTSAb上昇は、甲状腺単位重量あたりの131I投与量が多いと抑えられる可能性があるそうです。要するに、中途半端な131I投与量では、かえってTSAbが上昇する結果になるようです。(第60回 日本甲状腺学会 O1-3 バセドウ病患者における放射性ヨウ素内用療法後のTSAb上昇に 関する検討)

筆者も同感です。まだ論文化されておらず、早くバセドウ病治療ガイドラインに組み込んでいただきたい。

但し、バセドウ病抗体(TRAb,TSAb)が最も低下するのは、甲状腺全摘手術である事に変わりありません(Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Feb;90(2):369-374.)。

全身麻酔ができない、どうしても手術したくない等、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が避けられないなら、中途半端な131I投与量ではなく、完全に甲状腺のホルモン産生細胞を破壊する正攻法が良いと思います。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の方法

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の利点

アイソトープ(放射性ヨウ素;131-I)治療の利点は

  1. 10%死亡率の甲状腺クリーゼ、命にかかわる抗甲状腺薬の副作用(無顆粒球症劇症肝炎)から解放されます。
     
  2. 治療後1年以上して、甲状腺ホルモンが安定すれば、2度と再発しません。
     
  3. 手術療法(甲状腺全摘出)と比べ、手術侵襲がなく、手術合併症(術後出血・声を出す反回神経や上喉頭神経損傷)のリスクない
アイソトープ治療後、萎縮した甲状腺

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の欠点

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療時、131-Iの甲状腺への取り込みの違い

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療時の131-I 甲状腺摂取率[RAIU(2時間;Early uptakeと24時間値;Late up-take)]の違いにより、治療効果が異なるとされます。

RAIU 2時間値が24時間値より多い場合、アイソトープ治療に抵抗性があるとされます(Am J Med Sci. 2014 Oct;348(4):288-93.)。

治療抵抗性のRapid iodine-131(131I) turnover(急速放射性ヨウ素入れ替え)型を、RAIU4時間値/24時間値 ≥1.0と定義すると、23.2%が該当。甲状腺重量≥56g、年齢<38歳、FT‎3‎濃度≥22.785ng/Lがリスクファクター。(Sci Rep. 2017 Aug 15;7(1):8301.)

その理由として、131-I 甲状腺摂取率が高い甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、

  1. 元々病気の活動性が高い
  2. 甲状腺が大きい(甲状腺重量大)

ためと考えられます。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療時、すでに妊娠していた!?

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)投与した日、すでに妊娠2週目だった事が後日判明した症例が報告されています。妊娠4週以降しか妊娠判定できないため、アイソトープ投与時に妊娠を診断するのは不可能です。最終月経の開始日を妊娠0週とするため、アイソトープ投与の数日前に受精、着床した事になります。

妊娠の可能性ある女性は、アイソトープ治療前の最低1カ月間は避妊し、治療直前には妊娠の有無を確認すべきです。

甲状腺学会で報告されている症例は41歳女性、アイソトープ投与後数回の不正出血[生理(月経)周期以外の出血]、治療後2か月より無月経、治療後3か月より甲状腺機能低下し甲状腺ホルモン剤開始。アイソトープ投与後は甲状腺ホルモン値が変動し、生理不順・無月経が起こり得るため、妊娠がマスクされます。治療後7 か月に腹部膨満にて婦人科受診し、妊娠30週相当と診断されたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-2-6 妊娠に気づかず、131I 内用療法治療を施行し胎児甲状腺機能亢進となった1例)

当然アイソトープ投与後、母体の甲状腺は破壊され甲状腺機能低下になりますが、逆にバセドウ病抗体(TR-Ab)は反動で増加し、胎児の甲状腺が働きだす妊娠20週以降に胎児甲状腺を攻撃して胎児甲状腺機能亢進症/バセドウ病が起こります。

元々、長崎甲状腺クリニック(大阪)では、妊娠希望がある方に、アイソトープ治療は勧めない方針です(手術を勧めます)。よって、このような事態にはなりません。

バセドウ病 アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後の管理

高次医療機関連携[アイソトープ治療]

バセドウ病の放射線治療(アイソトープ治療)

大阪府立急性期総合医療センター(大阪急性期総合医療センター) 耳鼻咽喉科・頭頚部外科と甲状腺機能亢進症/バセドウ病の131-I放射線(アイソトープ)治療で連携開始します。耳鼻咽喉科・頭頚部外科部長の宇野敦彦先生に確認したところ、

  1. 抗甲状腺薬の中止を131-I投与の5日前に設定されている点
  2. 131-I投与3日後に抗甲状腺薬を再開する点
  3. 131-I治療後 甲状腺クリーゼをおこしてはならないと認識している点

が長崎甲状腺クリニック(大阪)の治療方針と一致しました。日本甲状腺学会のバセドウ病治療ガイドラインを忠実に実行されていることを知り、安堵いたしました。また、耳鼻咽喉科・頭頚部外科チームのNo.2の山本佳史先生とも電話で直接お話し、信頼に足る科だと確信いたしました。

大阪急性期総合医療センター

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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