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バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療[甲状腺 専門医 橋本病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]]

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

甲状腺の基礎知識を、初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 t3 を御覧ください。

日本甲状腺学会から「バセドウ病 131I 内用療法の手引き」が発表され、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療は、バセドウ病治療の3本柱の1つとして、以前より積極的に選択されるようになりました(バセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の約11%)。

Summary

バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療はベータ線で濾胞細胞を破壊。欧米では第一選択だが、日本では抗甲状腺薬で再発繰り返す人、抗甲状腺薬が副作用のため使えない人等に。甲状腺癌を否定できない甲状腺腫瘍、バセドウ病眼症(甲状腺機能眼症)が悪化する危険性、巨大甲状腺・TR-Ab高値など病勢強く甲状腺クリーゼの危険性ある人には不向き。治療目標は二度と再発せぬよう完全な甲状腺の破壊。治療後1年間は甲状腺ホルモンが乱高下。数年で、放射線治療後甲状腺機能低下症になり、甲状腺ホルモン剤、チラーヂンS錠が必要になるが、二度と再発ない。

Keywords

バセドウ病,甲状腺機能亢進症,アイソトープ,131-I,治療,放射性ヨウ素,放射線治療後甲状腺機能低下症,甲状腺クリーゼ,バセドウ病眼症,妊娠

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

甲状腺ホルモンを正常に維持する治療を行います。 内服薬治療(抗甲状腺薬、一時的にヨウ素剤)、放射性ヨウ素治療(アイソトープ)、手術の3つの方法があります。どの治療を選ぶかは、その人の病状、年齢、性別、社会的状況により異なります。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の原理と適応

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

放射性ヨウ素(131-I)を飲めば、甲状腺に放射性ヨウ素(131-I)が集中し、ベータ線の作用で濾胞細胞(甲状腺ホルモンをつくる細胞)が破壊されます。放射性ヨウ素(131-I)カプセル服用後、2〜6カ月で甲状腺ホルモン分泌が減少していきます。

欧米ではバセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の第一選択ですが、日本では、

  1. 抗甲状腺薬で再発繰り返す人
  2. 抗甲状腺薬が副作用のため使えない人
  3. バセドウ病治療ガイドライン2011」では「抗甲状腺薬を1.5-2年続けても中止できる見込みのない場合治療方法の変更を患者に情報提供する」とあります。これは、アイソトープ治療を勧めると言う意味ではありません。1.5-2年はあまりに速すぎると思います。筆者の経験上、たかが1.5-2年で抗甲状腺薬を中止できる人など10%未満です。その一方で、禁煙したり、定年退職してストレスから解放されたりし、10年以上して抗甲状腺薬を中止し、再発もしない方が数多くおられます。

が主な適応です。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が適さない方

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が適さないバセドウ病/甲状腺機能亢進症は、

  1. 甲状腺癌の可能性が残る甲状腺腫瘍を持っている場合
  2. バセドウ病眼症(甲状腺機能眼症)が悪化する可能性がある場合
  3. 巨大甲状腺・TR-Ab高値など病勢が強く、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)を外来使用量以上に必要とする場合(この場合、入院して大量のアイソトープ(131-I)使用後、多量の甲状腺ホルモンが血中へ飛び出し、甲状腺クリーゼおこす危険性あり)
  4. 数年以内に妊娠を考えていて、アイソトープ(131-I)治療後、上昇したTR-Abにより胎児バセドウ病おこす危険性ある場合(一端、上昇したTR-Abは低下するのに3年以上掛かります)
    ※「アイソトープ(131-I)治療後6カ月間避妊すれば良い」と言うのは、単なる放射線の卵子への影響しか考えていません。胎児バセドウ病まで考えていない。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の目標

全国共通の一般的な治療目標

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療は、手術療法と同じく究極の選択であるため、二度とバセドウ病/甲状腺機能亢進症が再発しないようにするのが目標です。そのためには完全に甲状腺を破壊し、100%放射線治療後甲状腺機能低下症になります。一生、甲状腺ホルモン薬が必要になりますが、錠剤を一日1回飲むだけなので簡単です。

新しく提唱された治療目標

放射線治療後甲状腺機能低下症を避け、甲状腺機能正常を目指し、使用するアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)の量を減らす試みもされていますが、そう簡単にはいかないようです。伊藤病院の報告では、甲状腺機能正常を目指して治療した場合、

  1. 5年後、甲状腺機能低下21.0%、甲状腺機能正常64.2%、甲状腺機能亢進(正常にならなかった)14.8%
  2. 10年後、甲状腺機能低下40.4%、甲状腺機能正常47.4%、甲状腺機能亢進(正常にならなかった)12.3%
    (第53回 日本甲状腺学会 P-98 バセドウ病患者においてで甲状腺機能正常(EU)を目指した131I 内用療法(RI)の長期予後)

と、甲状腺機能低下症はダメもとで仕方ないですが、甲状腺機能亢進から脱出できない状況は困りものです。抗甲状腺薬が副作用のため使えない人は、おそらく2回目のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)投与で、完全に甲状腺を破壊し甲状腺機能低下症にするのでしょう(手術も、あり得ますが)。抗甲状腺薬が使える人は、2回目のアイソトープするか、抗甲状腺薬を飲み続けるか、あるいは手術に踏み切るかと言う選択になります。抗甲状腺薬は、何十年経っても常に副作用の危険性があります。しかも、後に起きるほど、重篤な副作用になり、止めれるなら止めるのがベストです。

甲状腺機能正常を目指した治療目標に筆者が思う事

中途半端な形で甲状腺ホルモン産生細胞(甲状腺濾胞細胞)が残るので、甲状腺癌が発生する可能性は残るわけです。バセドウ病/甲状腺機能亢進症に使用する程度のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)量では、甲状腺癌は発生しないと言われます。しかし、バセドウ病自体の甲状腺癌(ほとんど甲状腺乳頭癌)発生率は1.3%(Thyroid. 1998;8:647–652.)で、バセドウ病に発生する甲状腺腫瘍の10%は甲状腺癌です(World J Surg. 2014;38:80-7.)。(バセドウ病と腫瘍・癌)

完全に甲状腺細胞を潰せば、甲状腺癌の発生率が下がるという研究データは存在しないので、答えはありません。

しかし、筆者と同じ事を考える人もいるようで、特に若年者バセドウ病の場合、甲状腺癌の発生を懸念し、若年者であっても131-Iを13mCiと多い目に使用する事が推奨されています(甲状腺癌の芽を全て破壊するため)。(第53回 日本甲状腺学会 O-4-1 若年者バセドウ病においてRI治療後の甲状腺重量変化は甲状腺機能低下を早期に予測できるか?)

特に、妊娠希望女性バセドウ病眼症を回避したいなら全国共通の一般的な治療目標が良い

バセドウ病の放射性ヨウ素内用療法後のバセドウ病抗体(TRAb,TSAb)の上昇は、甲状腺眼症(バセドウ病眼症)を誘発し、胎児バセドウ病の原因になります。

福岡の、やました甲状腺病院が興味深いデータを出しています。バセドウ病の放射性ヨウ素内用療法後のTSAb上昇は、甲状腺単位重量あたりの131I投与量が多いと抑えられる可能性があるそうです。要するに、中途半端な131I投与量では、かえってTSAbが上昇する結果になるようです。(第60回 日本甲状腺学会 O1-3 バセドウ病患者における放射性ヨウ素内用療法後のTSAb上昇に 関する検討)

筆者も同感です。まだ論文化されておらず、早くバセドウ病治療ガイドラインに組み込んでいただきたい。

但し、バセドウ病抗体(TRAb,TSAb)が最も低下するのは、甲状腺全摘手術である事に変わりありません。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の方法

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の方法は施設により異なります。一般的な方法は、

  1. 350μg/日未満の徹底したヨード制限をアイソトープ治療の7-10日前から3日後まで行います。
    和食の外食、寒天の入ったゼリー菓子、和菓子も禁
    ヨウ化カリウム丸(KI)を長期服薬されている場合、2-4週間前から休薬(第56回 日本甲状腺学会 P1-020 ヨウ化カリウム丸を服用しているBasedow 病にアイソトープ治療を行う際の休薬期間に関する検討)
     
    ※ヨウ化カリウム丸(KI)が非常によく効き甲状腺に抑制が掛かり過ぎた場合、2-4週間前から休薬し、ヨード制限に不備が無くても(尿中ヨード測定で証明)、RAIU(131-Iの取り込み)が上昇しない事があります。(第59回 日本甲状腺学会 P4-3-7 前治療KI で131I 内用療法(RIT)の際ヨウ素制限するもRAIU(24h)低値だったGraves’ Disease(GD)の特徴)
  2. 抗甲状腺剤は3-6日前に中止:5日前がベストと筆者は考えます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性が高い場合、2日前でも充分放射性ヨウ素(131-I)が取り込まれ治療効果は得られます。どうしても中止できない場合(甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性が高すぎる場合)、中止せずに行う場合もあります(下記)。
  3. アイソトープ治療自体、131-Iのカプセルを内服するだけです。13.5mSv(シーベルト)=500MeV(メガベクレル)なら入院無しで外来対応。それ以上の量なら、入院してアイソトープ治療室に入らなねばなりません。しかし、13.5mSv以上使うと、あるいは13.5mSv以上使わねば効かないような高活動型バセドウ病なら、治療後甲状腺クリーゼ起こす危険あり、最初から手術を選択すべきです。
  4. アイソトープ治療後3-4日目(施設による)からヨード制限解除・抗甲状腺剤再開

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の吸収線量(使用する放射線量)推定(クインビーの計算式)

クインビーの計算式

これは、実際に甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療を行う甲状腺専門医以外知らなくても良いことです。アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療で、甲状腺体積当たりの吸収線量(吸収される放射線量)は、クインビーの計算式を用いて推定します。その計算値によって投与量(投与するI-131の放射線量)を決定しますが、現実には甲状腺専門医、放射線専門医の経験則で加減することが多いです。

式に示す通り、吸収線量は甲状腺重量に反比例→甲状腺が大きいほど多量のI-131が必要」と当たり前の事ですが。

(表;バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)

施設によっては、複雑な計算値による投与ミスを防ぐため、投与するI-131の放射線量を5mSv(シーベルト)と10mSv(シーベルト)の2種類に限定しています。

若年者バセドウ病の場合

若年者バセドウ病の場合、成人と異なり、甲状腺癌の発症を防ぐ目的で、131-Iを多い目に使用する事が推奨されています(甲状腺癌の芽を全て破壊するため)。若年者であっても13mCi使用します。(第53回 日本甲状腺学会 O-4-1 若年者バセドウ病においてRI治療後の甲状腺重量変化は甲状腺機能低下を早期に予測できるか?)

抗甲状腺剤を中止せずにアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療

抗甲状腺剤を中止できない活動性が高すぎる甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、中止せずにアイソトープ治療を行います。金沢大学の報告では、12カ月後に甲状腺機能正常化または甲状腺機能低下になる確率は、

  1. 中止せずにアイソトープ治療を行った群(5名/51名)では60.0%(ただ無効だった2名の内、1名は患者希望で少ない線量だったそうです)
  2. 中止してアイソトープ治療を行った群(46名/51名)では97.7%
    (第53回 日本甲状腺学会 P-169 バセドウ病に対する抗甲状腺薬内服下での131I 内用療法についての有効性の検討)

と、やはり、抗甲状腺剤を中止した方が良い様です。中止できずに行って、60.0%の人に有効であれば上出来とも考えられますが・・。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の利点

アイソトープ(放射性ヨウ素;131-I)治療の利点は

  1. 10%死亡率の甲状腺クリーゼ、命にかかわる抗甲状腺薬の副作用(無顆粒球症劇症肝炎)から解放されます。
  2. 治療後1年以上して、甲状腺ホルモンが安定すれば、2度と再発しません。
  3. 手術療法(甲状腺全摘出)と比べ、手術侵襲がなく、手術合併症(術後出血・声を出す反回神経や上喉頭神経損傷)のリスクない
アイソトープ治療後、萎縮した甲状腺

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療の欠点

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療時、131-Iの甲状腺への取り込みの違い

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療時の131-I 甲状腺摂取率[RAIU(2時間;Early uptakeと24時間値;Late up-take)]の違いにより、治療効果が異なるとされます。

RAIU 2時間値が24時間値より多い場合、アイソトープ治療に抵抗性があるとされます(Am J Med Sci. 2014 Oct;348(4):288-93.)。

放射性ヨードカプセルを服用できないバセドウ病患者に対するアイソトープ(放射性ヨウ素)治療

知的障害など何らかの理由で放射性ヨードカプセルを服用できないバセドウ病患者に対するアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療はどうするのでしょうか?

九州の田尻クリニックの報告では、131-Iカプセル(13mCi固定量)をドラフト内で開封し水溶液10ml に入れ、50 分間以上経過してドラフトから出して速やかに使用。全例で放射性ヨードの90%以上は水溶液中に溶出していたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-2-1 放射性ヨードカプセルを服用できないバセドウ病患者に対するアイソトープ治療(第2 報))

筆者が思うに、医療従事者の被ばくの危険は大丈夫なのでしょうか?131-Iで放射線汚染された水溶液が、もし皮膚に付着したら?ベータ線の放射線障害は強烈です。福島原発の除染作業中に、汚染水に足が触れ、ベータ線による皮膚潰瘍、放射線障害起こした作業員のニュースを覚えています。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療時、すでに妊娠していた!?

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)投与した日、すでに妊娠2週目だった事が後日判明した症例が報告されています。妊娠4週以降しか妊娠判定できないため、アイソトープ投与時に妊娠を診断するのは不可能です。最終月経の開始日を妊娠0週とするため、アイソトープ投与の数日前に受精、着床した事になります。

妊娠の可能性ある女性は、アイソトープ治療前の最低1カ月間は避妊し、治療直前には妊娠の有無を確認すべきです。

甲状腺学会で報告されている症例は41歳女性、アイソトープ投与後数回の不正出血、治療後2か月より無月経、治療後3か月より甲状腺機能低下し甲状腺ホルモン剤開始。アイソトープ投与後は甲状腺ホルモン値が変動し、生理不順・無月経起こり得るため、妊娠がマスクされます。治療後7 か月に腹部膨満にて婦人科受診し、妊娠30週相当と診断されたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-2-6 妊娠に気づかず、131I 内用療法治療を施行し胎児甲状腺機能亢進となった1例)

当然アイソトープ投与後、母体の甲状腺は破壊され甲状腺機能低下になりますが、逆にバセドウ病抗体(TR-Ab)は反動で増加し、胎児の甲状腺が働きだす妊娠20週以降に胎児甲状腺を攻撃して胎児甲状腺機能亢進症/バセドウ病が起こります。

元々、長崎甲状腺クリニック(大阪)では、妊娠希望がある方に、アイソトープ治療は勧めない方針です(手術を勧めます)。よって、このような事態にはなりません。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後の管理

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後の14日

放射性ヨウ素は体液(唾液、汗、尿、糞便)に排泄され、触った人を被爆させます。また、甲状腺に取り込まれた放射性ヨウ素は、ガンマ線を出し続け、周囲の人を被爆させます。

そのため、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後、放射線量が半分になるまでの8日間(半減期)(筆者は、ほぼ完全に放射線が消失する14日までにすべきと考えます)は、

  1. 妊婦や子供との近距離での接触はなるべく避ける(だっこ、おんぶは15分以内なら良いとされますが、医学的根拠が充分でない基準です。可能な限り避けるべきと筆者は考えます。)
  2. トイレを放射能汚染させないため、排泄後2回水を流し、男性も便座に座り排尿する(3日間で良いとされますが、医学的根拠が充分でない基準です。)
  3. 男女とも最低6ヵ月間は避妊する。(古い古い考えです。男性は、それでよいです。アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後、甲状腺ホルモンは低下しますが、バセドウ抗体(TR-Ab)が激増し、元の抗体量に戻るのに2年以上掛かります。女性は、胎盤を通過したバセドウ抗体(TR-Ab)が、胎児の甲状腺を刺激し胎児バセドウ病になり、子宮内で死亡します(胎児・新生児バセドウ病))

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後1年間

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後1年間は甲状腺ホルモンが乱高下します。

  1. 減少後再上昇67%
  2. 上昇後減少して再上昇17%
  3. ゆっくり減少16%
    (Ann Nucl Med 2005;9:297-308)]

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後、最低4ヵ月は、月1回の甲状腺ホルモン測定が必要です。

さらに甲状腺ホルモンが乱高下する場合もあります。アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後、3回甲状腺ホルモン上昇と下降を繰り返した報告もあります。その過程で、甲状腺腫は縮小傾向にあり、甲状腺濾胞の急激な破壊が3回おこったためと考えられます。(第60回 日本甲状腺学会 P2-3-2 放射性ヨード内用療法後に特異な経過を示した1症例)

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が成功すれば

数年で、放射線治療後甲状腺機能低下症なり、甲状腺ホルモン剤、チラーヂンS錠(レボチロキシン ナトリウム)の服薬が生涯必要になります。しかし、

  1. 二度バセドウ病の再発なく
  2. 服薬している限りいつ副作用が起こっても不思議でない抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)とおさらばして
  3. 甲状腺専門医側も、非常に甲状腺機能を管理し易くなります。

アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後、甲状腺機能亢進症再発

前述の、新たに提唱された「甲状腺機能正常を目指した治療目標」のため、中途半端な量、あるいは少量のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)を使用した場合、甲状腺機能亢進症再発するのは当然と思います(新しく提唱された治療目標)。筆者に言わせれば、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を甘く見過ぎています。

一方、アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療が成功し、甲状腺重量が10g以下に十分縮小し、甲状腺ホルモン補充療法が必要となった後でも、稀に

  1. 無痛性甲状腺炎の合併;バセドウ病の約80%は橋本病の破壊抗体も持っているので仕方ない
  2. バセドウ病発;バセドウ病の活動性が高過ぎれば仕方ない

が起こる事があります(第60回 日本甲状腺学会 P2-3-3 バセドウ病のRI治療により甲状腺が十分縮小したにもかかわらず 再び甲状腺機能亢進症を呈した無痛性甲状腺炎とバセドウ病再発例について)。

高次医療機関連携[アイソトープ治療]

バセドウ病の放射線治療(アイソトープ治療)

大阪府立急性期総合医療センター(大阪急性期総合医療センター) 耳鼻咽喉・頭頚部外科と甲状腺機能亢進症/バセドウ病の131-I放射線(アイソトープ)治療で連携開始します。耳鼻咽喉・頭頚部外科部長の宇野敦彦先生に確認したところ、

  1. 抗甲状腺薬の中止を131-I投与の5日前に設定されている点
  2. 131-I投与3日後に抗甲状腺薬を再開する点
  3. 131-I治療後 甲状腺クリーゼをおこしてはならないと認識している点

が長崎甲状腺クリニック(大阪)の治療方針と一致しました。日本甲状腺学会のバセドウ病治療ガイドラインを忠実に実行されていることを知り、安堵いたしました。また、耳鼻咽喉・頭頚部外科チームのNo.2の山本佳史先生とも電話で直接お話し、信頼に足る科だと確信いたしました。

大阪府立急性期総合医療センター

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

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