胎児・新生児バセドウ病/新生児一過性甲状腺機能低下症[甲状腺超音波(エコー)検査 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会学術集会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では胎児・新生児バセドウ病の診療を行っておりません。小児内分泌内科を受診ください。
バセドウ病妊娠はハイリスク妊娠です。産科,内分泌科,NICU(新生児集中治療室)全てある総合病院で管理しないと母児ともに危険性が高まります。妊活中のバセドウ病女性も最初から、そちらを受診ください。
「設備が無い所で、リスクを冒してまで行う出産が良い医療とは思えない」医療ドラマ「コウノドリ2 第1話」四宮ハルキ先生のセリフ。
「たまたまうまくいっても、運が良かっただけだ。」全シーズン通して四宮先生がよく言うセリフ。
妊娠中に開始するバセドウ病の治療は、非妊娠時と比べ遥かにリスクが高くなります。しかし、治療しなければ母児ともに、更に危険な状態になるため、治療開始するしか道はありません。本来、バセドウ病は妊娠前のブライダルチェックで見つけて、完全にコントロールしてから妊娠すべきものです（例え妊娠前に完璧にコントロールしてもハイリスクなのがバセドウ病妊娠の怖いところですが・・）。
Summary
母親がバセドウ病だと胎盤を通過するバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TR-Ab)、抗甲状腺薬、甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)により、胎児・新生児に異常が起こる。胎児バセドウ病は、妊娠20週以降のTR-Ab≧10でおこりやすく、胎児心拍数が170～180で心不全、子宮内発育不全、胎児甲状腺腫、骨年齢過剰発育おこる。新生児バセドウ病は母体の抗甲状腺薬が効力を失う1週間後に発症、TR-Abが消滅する約3カ月後まで抗甲状腺薬を投与。母体がバセドウ病のコントロール不良、出産後に診断された場合、胎児の下垂体が抑制され、新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症に。
Keywords
バセドウ病,TSHレセプター抗体,TR-Ab,甲状腺ホルモン,胎児バセドウ病,妊娠,胎児甲状腺腫,新生児バセドウ病,抗甲状腺薬,新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症
母親がバセドウ病の場合、胎盤を通過するバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TR-Ab)、抗甲状腺薬、甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)により、胎児・新生児には様々な異常が起こります。
胎児バセドウ病は
- 母親が甲状腺機能亢進症/バセドウ病のコントロールが不十分な状態で妊娠してしまった場合（TR-Abに加えT4も胎盤を通過するため妊娠初期にもおこります）
- アイソトープ(放射性ヨウ素：I-131)治療後もバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TR-Ab)が母体内に存在する場合（胎盤を通過したTR-Abにより、胎児の甲状腺が働き出す妊娠20週以降におこります）
- 手術で甲状腺を切除した後もバセドウ病抗体が存在する場合（胎盤を通過したTR-Abにより、胎児の甲状腺が働き出す妊娠20週以降におこります）
- 無機ヨウ素[ヨウ化カリウム(KI)]で治療されている場合。抗甲状腺薬と比較し、胎児の甲状腺機能抑制が少ないため、母体がコントロールできていても、胎児バセドウ病をおこしている可能性あり。（胎盤を通過したTR-Abにより、胎児の甲状腺が働き出す妊娠20週以降におこります）
2. 3. では、バセドウ病抗体(TR-Ab)は胎盤を通り抜け、胎児の甲状腺を刺激し、胎児バセドウ病が発症します。胎児バセドウ病は、妊娠20週以降のTR-Ab≧6.0（正常上限値の3倍）でおこりやすいとされます。(Nat Rev Endocrinol. 2022 Mar;18(3):158-171.)
但し、TR-Ab<6.0でも抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を服薬していないと、胎児バセドウ病がおこる危険があります。
TS-Ab(TSH刺激性レセプター抗体)≧400%なら、胎児バセドウ病は感度100%、特異度74.4%でおきるという報告もあります（第65回 日本甲状腺学会 HS3-2）。
胎児バセドウ病では、
- 頻脈；胎児心拍数が170～180にも上昇し、
- 子宮内発育不全
- 心肥大→心不全に至ります
- 胎児甲状腺腫
- 骨年齢過剰発育
により流産、死産の危険が増大します。
母体の甲状腺機能にかかわらず抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)・KI(ヨウ化カリウム)を投与します。(胎児甲状腺機能亢進症は重篤であり、専門家でも治療に難渋するため、産婦人科と内分泌内科の両方がある病院で行うのが適正です。長崎甲状腺クリニック(大阪)には産婦人科が無いため対処できません。)
胎児の甲状腺機能を調べるための血液検査は、子宮内にある臍帯（へその緒）からの採血（PUBS）で、かなり侵襲的検査です。合併症も問題です。臍帯採血（PUBS）を回避し、胎児甲状腺機能を推定するため、超音波（エコー）検査による非侵襲的胎児甲状腺機能評価方法が必要です。胎児MRIを行う施設もあります。
胎児バセドウ病児は、早々に帝王切開し、母体から入ってきたバセドウ病抗体が消滅する約3カ月（90日）後まで抗甲状腺薬を続けます。
バセドウ病合併双胎妊娠
バセドウ病合併双胎妊娠は一卵性と2卵性両方の可能性があります。臍帯血(へその緒で測る)TSHとFT4、FT3（甲状腺ホルモン値）は、理論上、一卵性なら双胎で同じ、2卵性なら異なる事になります。しかし、現実は一卵性双胎でも異なる事があり、両児の血管吻合が存在するのが原因です（双胎間輸血症候群（TTTS））。（第56回 日本甲状腺学会 P2-068 バセドウ病合併双胎妊娠における、膜性と臍帯血甲状腺ホルモン値のdiscordancy に関する検討）
臍帯血採血
双胎間輸血症候群
胎児甲状腺腫は、胎児の気管・食道を圧迫し、
- 胎児の嚥下障害（羊水を飲み込めない）による羊水過多で切迫早産
- 羊水過多で分娩時の回旋異常
- 分娩後の気道閉塞（呼吸障害、窒息）
をおこします。
また、胎児の甲状腺ホルモン値を調べる臍帯血あるいは臍帯静脈血の採取）へその緒で測る)は、困難かつ危険を伴う手技です。胎児の甲状腺ホルモン値を予測するためにも、非侵襲的な胎児甲状腺腫の測定は必要です。
羊水中の甲状腺ホルモン値を調べる方法（N Engl J Med. 1975 Oct 9;293(15):740-3.）も報告されていますが、臍帯血（臍帯静脈血）程の信頼性は無いようです。妊娠後半に羊水中のFT4は2.1 pmol/Lから4.2 pmol/Lに有意に増加し、TSHは0.27 μU/mLから0.12 μU/mLに有意に減少し、母体血中と正反対になります（Ann Biol Clin (Paris). 2009 May-Jun;67(3):299-305.）。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりませんが、経腹超音波検査による胎児甲状腺腫の評価を国立成育医療研究センターが報告しています。オリジナルは、海外の論文[J Ultrasound Med. 2001 Jun;20(6):613-7.]との事です。妊娠20週、30週、34週以降の胎児甲状腺周囲径を測定すると、海外の報告より約20％大きかったそうです。
胎児甲状腺腫の評価は、産科でかつ胎児の甲状腺障害に興味ある施設、国立成育医療研究センター位でしかできないでしょう。（第53回 日本甲状腺学会 O-5-3 日本人における経腹超音波検査を用いた胎児甲状腺評価方法の確立）
胎児バセドウ病の甲状腺です。腫れていますが、かなり拡大した画像です。
大人のバセドウ病と同じく、甲状腺内部の異常血流増加を認めます。胎児甲状腺機能低下症でも甲状腺が腫れます（胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症：Fetal Goitrous Hypothyroidism：FGH）。
バセドウ病母体に抗甲状腺薬・無機ヨード（ヨウ化カリウム）が効き過ぎて甲状腺機能低下症になると、胎児も同じく甲状腺機能低下症になり、胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症（Fetal Goitrous Hypothyroidism：FGH）が生じます。治療は、母体の甲状腺機能を正常化させるのが第一です。しかし、
- すぐに正常化できない
- 重度の胎児甲状腺腫
- 胎児脳発達に影響する程、重度の胎児甲状腺機能低下症
などの場合、胎内治療として甲状腺ホルモン剤、L-T4（レボサイロキシン、チラーヂンS）の羊水内投与が考えられますが、一定の基準が存在せず、実際に行う施設はほとんどありません。いちいち倫理委員会の承諾も必要になります。
また、投与量・投与間隔はバラつきが大きく1回投与量は150～600μg、1～4週毎に1～6回投与などです。治療効果判定は、
- 経腹超音波（エコー）検査で胎児甲状腺腫縮小の程度を確認
- 臍帯採血（PUBS）で胎児甲状腺機能を評価（侵襲的）
（BMJ Case Rep. 2019 Aug 15;12(8):e230457.）（J Pediatr Endocrinol Metab. 2017 Aug 28;30(9):1001-1005.）
胎児の甲状腺が機能し始める妊娠20週以降に、母体と胎児の甲状腺機能が解離する事があり、治療に難儀します。母体は抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の効きがやや悪く潜在性甲状腺機能亢進症、胎児は抗甲状腺薬が効き過ぎて甲状腺機能低下症による胎児甲状腺腫の事があります。
①甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）を羊水腔内投与
②抗甲状腺薬を減量し、母体を軽度の顕在性甲状腺機能亢進症にする（一歩間違えると危険）
のいずれかを行うしかありません。（BMJ Case Rep. 2019 Aug 15;12(8):e230457.）
胎児甲状腺腫が甲状腺機能亢進症によるか甲状腺機能低下症によるか、胎児心拍数、骨成熟度、胎児移動性で大体の予想はつきますが、臍帯採血で確認しなければなりません。（Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Apr;33(4):412-20.）
胎児甲状腺機能低下症はヨウ化カリウム(KI)よりも抗甲状腺薬で起こり易い
難治性T3優位型バセドウ病 など妊娠中の母体が甲状腺機能亢進症/バセドウ病のコントロール悪ければ、胎児バセドウ病の延長で新生児バセドウ病になります。
新生児の体内に残った母体からの抗甲状腺薬は新生児バセドウ病を抑えます。しかし、母体からのバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TR-Ab)の半減期は13日なので、抗甲状腺薬が効力を失う1週間を超えると新生児バセドウ病が発症します。バセドウ病抗体が消滅する約3カ月後（産後90日）まで抗甲状腺薬を続けます。
ただし、バセドウ病抗体(TR-Ab)には、刺激型のTS-Ab(TSH刺激性レセプター抗体)とTSHの結合を阻害するブロック抗体(TSB-Ab)が混在しており、刺激抗体(TS-Ab)よりブロック抗体(TSB-Ab)の方が半減期が長いため、急激に抗甲状腺薬が効いて甲状腺機能低下症になる場合があります。
新生児バセドウ病は、
- 上條桂一先生の上條甲状腺クリニックでも、妊娠後期のTR-Ab≧10 IU/Lでおこりやすいと報告されています。母体が抗甲状腺薬を服薬していない場合、TR-Abが6.0 IU/Lでもおこるとされます。
- 国立成育医療研究センターの報告では、妊娠30週でのTRAb 3.6 IU/L以上かつTS-Ab(TSH刺激性レセプター抗体)≧255%なら、新生児バセドウ病は感度90.0%、特異度84.3%で予想できるとの事です。（第65回 日本甲状腺学会 O6-4）。
TRAbが、たったの3.6 IU/Lでも新生児バセドウ病になるのは恐ろしい事です。やはり、バセドウ病妊娠はハイリスク妊娠です。産科,内分泌科,NICU(新生児集中治療室)全てある総合病院で管理しないと母児ともに危険性が高まります。
- 伊藤病院の報告では、新生児バセドウ病を予測する妊娠後期でのTR-Abカットオフ値は9.7 IU/L とされます。[Thyroid. 2019 Jan;29(1):128-134.]
新生児バセドウ病の児は、甲状腺機能亢進症症状だけでなく、甲状腺腫大による気道狭窄と肺高血圧症の危険があります。
妊娠後期のTRAb急上昇で新生児バセドウ病に
筆者も見たことの無い珍しいパターンですが、アイソトープ(放射性ヨウ素：I-131)治療後の妊娠で、甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン）服薬し甲状腺機能は安定、
- 妊娠17週、TRAb 2.6 IU/L
- 妊娠21週、TRAb 3.8 IU/L <10 IU/L
- 妊娠29週0日、TRAb 16.8 IU/Lと急上昇
新生児バセドウ病(NGD)になったそうです。生後4日、児のTSH 0.18μIU/mL、FT3 3.28pg/ml、FT4 3.02ng/dl, TRAb 8.21 IU/L。
これは流石に防ぎようがありません。こんな事も起こり得るんですね。
（第62回 日本甲状腺学会 O6-2 妊娠後期にTRAb上昇を来たした甲状腺機能低下症母体より出生 した新生児バセドウ病の1例）
母体が
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病のコントロール不良
- 出産後まで甲状腺機能亢進症/バセドウ病と判らなかった
場合、母体内の過剰な甲状腺ホルモンが、胎児の下垂体に抑制をかけます。結果、胎児下垂体の甲状腺刺激ホルモン(TSH)と胎児甲状腺の甲状腺ホルモン産生が抑制され、出生後に自分で甲状腺ホルモンを作れなくなります（新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症）。
ただし、母体内では過剰な甲状腺ホルモンに曝されているため、骨成熟に遅延がないのが特徴です。
児が自分で甲状腺ホルモン産生できるようになるまで甲状腺ホルモンを投与しますが、長期におよぶことがあります(Pediatrics 115:e623-e625, 2005)。
逆に新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症と新生児血中TRAbから、母親が甲状腺機能亢進症/バセドウ病だったのが判明することもあります。(第57回 日本甲状腺学会 P1-031 新生児中枢性甲状腺機能低下症を契機に診断に至った母体バセドウ病の一例)
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
