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甲状腺と関連する糖尿病  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。

糖尿病:専門の検査治療[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君 「世界糖尿病デー」

甲状腺専門内分泌代謝動脈硬化長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学講座で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

(目次) 

  1. 甲状腺と糖尿病
  2. 糖尿病じゃないよ!尿崩症 ・バソプレッシン ・夜間多尿・夜間頻尿・夜尿症
  3. 糖尿病に紛れて先端巨大症(成長ホルモン
  4. 糖尿病、実は副腎の病気(褐色細胞腫)   高血圧・糖尿病・メタボ、実は副腎の病気/副腎腫瘍(クッシング症候群)
  5. 禁煙指導;タバコは甲状腺・動脈硬化・糖尿病に悪影響
  6. 亜鉛欠乏でインスリン不足に・むずむず脚
  7. 糖尿病性骨粗しょう症・糖尿病性骨軟化症
  8. 甲状腺副腎の病気と鑑別:糖尿病性神経障害
  9. 糖尿病と歯周病⇒急性化膿性甲状腺炎・全身膿瘍・感染性心内膜炎
  10. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病糖尿病性ケトアシドーシス高血糖高浸透圧症候群
  11. グリコアルブミン(GA)は甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症に不向き、HbA1Cは問題なし
  1. 甲状腺動脈硬化糖尿病
  2. 糖尿病の脂質,動脈硬化の特殊血液検査
  3. 肥満症とメタボリック症候群の原因・内臓脂肪
  4. 食事療法・運動療法・無理な運動の害
  5. 甲状腺/糖尿病と免疫不全・結核・細菌 真菌 寄生虫 ウイルス
  1. 糖尿病で低Na血症
  2. 高カリウム血症
  3. 糖尿病と閉塞性動脈硬化症・壊疽
  4. 糖尿病性腎症、腎エコー(糖尿病性腎症の形態評価血管抵抗(RI)
  5. 糖尿病の自己抗体・インスリンアレルギー
  6. 糖尿病治療薬に影響する薬剤
  1. 妊娠糖尿病と糖尿病女性の妊娠(別物です)
  2. 糖尿病で不妊多嚢胞性卵巣症候群(PCOS) ・インスリン受容体異常症
  1. 内分泌と膵臓と糖尿病
  2. 糖尿病と肝臓:体質性黄疸・肝癌

糖尿病の基本編(本ページ)

Summary

1型、2型糖尿病とも甲状腺疾患の合併多い。糖尿病の診断基準ころころ変わる。細小血管症を抑制する治療目標値HbA1c7%未満。冠動脈疾患の危険因子は高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症、高血圧、高血糖、喫煙の順。2型糖尿病は脳卒中多いがコレステロール・血圧のほうが重要。糖尿病の高血圧は130/80mmHg未満に。スルフォニルウレア剤(SU剤)は低血糖の危険性、DPP4阻害薬は低血糖・体重増加リスク少ない、SGLT2阻害剤は脱水・熱中症注意。高齢者糖尿病は重症低血糖を起こしやい。日本人の境界型糖尿病のインスリン初期分泌は低下。

Keywords

糖尿病,甲状腺癌,2型糖尿病,動脈硬化,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺,甲状腺機能低下症,橋本病,高齢者糖尿病

甲状腺と糖尿病

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい

糖尿病の基本編

ちょろちょろ変わる糖尿病の診断基準(2012)うんざり・・・

糖尿病治療ガイド2016-2017で、糖尿病の診断基準は

  1. 空腹時血糖126(mg/dl)以上
  2. 75グラムのブドウ糖を飲み2時間後の血糖200以上
  3. 随時血糖200以上
  4. HbA1C 6.5%以上

で、1-3いずれか+4 or 典型的糖尿病症状(すごいアバウト)/糖尿病網膜症。満たさない場合は別の日でOK(なんでも糖尿病になりそうやな・・・)。どうせまた変わります。そのたびに、条件を満たす方、満たさない方で生じます。診断基準を作っている方は、「真実は一つしかない」という万物の摂理を御存知ないのでしょうか?

糖尿病の診断基準

糖尿病の治療目標

糖尿病の患者にとって一番難しいのは、自分の病を受け入れて自己管理する事です。食事・運動は最終的に自分でしか管理できません。自己管理できなければ、どんな指導も投薬も無駄になってしまいます。

糖尿病における細小血管障害を抑制するための治療目標値はHbA1c7%未満です。

糖尿病の細小血管障害

糖尿病の高血糖が持続すると細い血管がダメージを受けます(細小血管障害)。糖尿病性細小血管障害は大きく3つに分かれ、3大合併症と言われます。

  1. 甲状腺副腎の病気と鑑別:糖尿病性神経障害
  2. 糖尿病性腎症
  3. 糖尿病性網膜症;成人の失明原因の第2位;血糖だけでなく、高血圧も関与。

糖尿病性細小血管障害は、早期から血糖コントロールする事により、長期的に予防できます。

糖尿病3大合併症

糖尿病の大血管障害

脳卒中や心筋梗塞などの大血管障害は、動脈硬化が進行して血管が詰まる病態です。脳卒中や心筋梗塞で緊急入院する人の

  1. 約3割は糖尿病
  2. 約4割は糖尿病または糖尿病予備群
  3. 約3割は糖尿病と無縁

とされます。

糖尿病性大血管障害

2型糖尿病における冠動脈疾患の危険因子

1位 高LDLコレステロール(悪玉コレステロール)血症
2位 低HDLコレステロール(善玉コレステロール)血症
3位 高血圧
4位 高血糖
5位 喫煙

で高血糖そのものよりコレステロール・血圧のほうが重要なのです。これらを全て厳格に治療する統合的介入は、心血管イベント、およびその死亡率を減少させます(Steno-2研究)。

順位は不明(統計を録った研究はないと思いますが)、甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。甲状腺糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。

甲状腺動脈硬化は、 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症 を御覧ください。

2型糖尿病と脳卒中

2型糖尿病では脳卒中が多いです。しかし、不思議なことに血糖を下げて脳卒中を予防できるという明確な証拠(エビデンス)は存在しないのです。高血糖そのものよりコレステロール・血圧のほうが重要で、降圧目標は130/80 mmHg未満です。

食事・運動療法が基本:万能ではない糖尿病薬

糖尿病が増え続けている原因は、食べ過ぎと運動不足です。どんな新薬が出ても、

  1. 食べる量と質を調節する食事療法
  2. 適度な運動を行う運動療法

を同時にしなければ、血糖コントロールは困難です。運動量が充分でも際限なく食べ続ければ、力士の様な体型になります。食事制限しても動かなければ、カロリーを燃焼しないし、インスリンの反応性も悪くなります。

食事・運動療法が基本

いかなる糖尿病のくすりも、結局、血糖を下げるの一点に尽きます。人間、血糖が下がれば腹が減ります。そこで食べ過ぎる・間食するとなれば治療の意味はなくなります。

  1. スルフォニルウレア剤(SU剤)・チアゾリジン剤は血糖を下げる反面、体重増加させるので食事・運動療法併用しないと良くなりません。
     
  2. スルフォニルウレア剤(SU剤)は、食後・空腹時問わずインスリン分泌を刺激するため、低血糖を起こしやすいです。DPP4阻害薬は、スルフォニルウレア剤(SU剤)と異なり、必要な時だけインスリン分泌を刺激するため、低血糖・体重増加のリスクは少ないですが、胃腸症状おこすことがあります。
     
  3. ビグアナイド剤(メトホルミン)
     
  4. α-グルコシダーゼ阻害薬 (食後過血糖改善薬):糖質の消化・吸収を遅らせ食後過血糖を防ぐ薬ですが、腸内ガスを発生させイレウス(腸閉塞)おこすことあり、腹部手術歴・イレウス歴のある人には慎重投与。肝障害起こす事もあります。
     
  5. SGLT2阻害剤 

  6. ヒトGLP-1アナログ(GLP-1受容体作動薬)注射液
      
  7. 経口で飲む糖尿病薬の全ては、低血糖あるいはその他の副作用のため、腎機能低下時に禁忌もしくは慎重投与になります。
    DPP-4阻害薬のリナグリプチン(商品名トラゼンタ錠)は、初の胆汁排泄型で腎機能低下した糖尿病患者にも使用でき、効果も他のDPP-4阻害薬と変わらないとされます。
    テネリグリプチン(商品名:テネリア)も胆汁排泄型ですが、QT延長の副作用の危険があります。QT延長は、心室頻拍症、心室細動など命にかかわる不整脈に移行する可能性があります。
    QT延長を起こしやすい患者(重度の徐脈等の不整脈,うっ血性心不全等の心疾患,低カリウム血症)には慎重投与になっています。特に甲状腺の病気では、これらに該当する可能性が非常に高く、使用すべきではないと思います。

ビグアナイド剤(メトホルミン)

ビグアナイド剤は肝臓の糖をつくる働きを抑えるので肥満になりにくいです。筋肉への糖の取り込みも促進。抗癌剤の作用を増強する事が報告されており、甲状腺癌にも有効とされます(ビグアナイド剤(メトホルミン)の抗がん作用)。

反面、肝障害・胃腸障害、危険な乳酸アシドーシス(1万人に1人)

メトホルミンの禁忌は「重度の腎機能障害(eGFR30mℓ/分/1.73㎡未満または透析患者」。以前、メトホルミン製剤は、腎機能低下時の乳酸アシドーシスから使用が制限されていました。しかし軽度~中等度の腎機能障害では血中濃度上昇が軽度なため、2019年に添付文書が改訂され、

中等度の腎機能障害(eGFRが30-60mL/min/1.73m2)では治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合のみ使用可能

になりました。

ビグアナイド剤(メトホルミン)が禁忌となるのは、乳酸アシドーシスおこす危険のある

  1. 重度の腎機能障害(eGFR30mℓ/分/1.73㎡未満または透析患者
  2. 脱水・アルコール多飲
  3. 心血管系に高度の障害(心不全、心筋梗塞など)、肺機能に高度の障害(肺塞栓など)のある患者

です

甲状腺機能低下症と同じように10-30%にビタミンB12の吸収障害おこすとされます。

糖尿病の血圧管理

(ころころ変わり何が本当かわからない)高血圧治療ガイドライン2014では、診察室血圧ではなく家庭血圧が優先されます。家庭血圧は原則2回測定し、その平均値を用います。 

降圧目標は若年・中年,前期高齢者で<140/90mmHg,後期高齢者で<150/90mmHg

と、かなり甘くなりました(本当いい加減な基準やな)。

  1. 糖尿病合併高血圧は130/80mmHg未満
  2. 慢性腎臓病(CKD)では
    蛋白尿陰性の場合<140/90mmHg
    蛋白尿陽性の場合<130/80mmHg
  3. 心筋梗塞後は140/90mmHg(可能であれば<130/80mmHg)なんやそれ?

朝の血糖値が高い場合

暁現象(dawn phenomenon):夜中~明け方のインスリン不足のために血糖値が上がる現象で、血糖上昇させる成長ホルモン・副腎皮質ステロイドホルモン(コルチゾール)分泌が多い人におこります。朝の空腹時血糖が高い方は、

  1. 先端巨大症(成長ホルモン分泌過剰症)
  2. クッシング症候群

を疑う必要があります。

ソモジー効果(Somogyi effect):夜中のインスリン過剰による低血糖(寝汗・悪夢)、そのリバウンド(朝方の高血糖)です。インスリン加療中の方は 持効型インスリン(インスリン グラルギン・インスリン デテミル・インスリン デグルデク)でおこりにくです。

血糖値スパイク

血糖値スパイクは「隠れ糖尿病」 とも言われ、空腹時血糖は問題ないのに、食後の短時間に血糖値が急上昇する病態です。気付かず放置すると動脈硬化が進行、心筋梗塞・脳梗塞などの血管障害、認知症、がんのリスクが上昇します。

食後2時間後に血糖値が140mg/dL以上になると、血糖値スパイクとして治療が必要になります。

血糖値スパイクが起きると、人によっては、全身倦怠感・眠気が起こります。

血糖値スパイク

血糖値スパイクの治療は、食後血糖の上昇を抑える事に尽きます

  1. 朝食の糖質(炭水化物)のエネルギー比を50%以下に抑える
  2. 血糖値を上げにくいタンパク質や食物繊維を含む食品を十分に摂る
  3. 食べる順番を野菜→魚・肉→米の順にすると胃の運動がゆるやかになる

食事・運動・糖尿病治療薬、まじめに治療しているのに糖尿病が悪化

食事・運動・糖尿病治療薬、まじめに治療しているのに糖尿病が悪化する場合、

  1. 徐進行1型糖尿病(SPIDDM)など膵ランゲルハンス島ベータ細胞破壊の進行によりインスリンが出なくなり、インスリン使用するしか治療法がない場合
  2. 甲状腺副腎下垂体など内分泌臓器の異常、亜鉛欠乏などが発生している場合
  3. 膵臓がん・肝臓がん発症:糖尿病では健常人に比べて極めて高い率で膵臓がん・肝臓がんを発症します。

インスリンの正しい打ち方

  • インスリン製剤は皮下注射です。針が皮下組織を越えて筋肉に入らぬよう、軽く皮膚をつまみあげ注射。
  • インスリン吸収速度は、①腹、②上腕外側、③尻、④太もも外側の順に速くなります。よって同じ部位への注射が良いですが、毎回同じところに注射すると脂肪萎縮、皮膚炎・皮膚硬化おこすので、毎回2~3cmずらして注射します。

食べれなくてもインスリンは打つ!シックデイ・ルール

風邪・急性腸炎などで食べれなくても自己判断で中止しない!。食べなくても、生きている以上、体内の糖の利用にはインスリンが必要です。また、炎症でインスリンの効きが悪くなります。ポカリを飲んだ後に通常量の1/2~2/3打つよう指導しています。

インスリンの副作用

  1. 副作用とも言えませんが、低血糖インスリン抗体・インスリン受容体抗体があればおこりやすく、防ぎにくくなります。病院外でおこれば糖質摂取すれば済みますが、意識がない場合救急処置としてグルカゴン筋注します。
  2. インスリンリポジストロフィー:注射部位の脂肪萎縮。インスリン製剤に混入している、防腐剤、持続化剤などの添加剤による免疫反応で炎症が生じ、脂肪萎縮を生じます。
  3. インスリン注射部に膨疹:インスリンアレルギー・針の金属アレルギー・圧蕁麻疹(肩に荷重をかける圧負荷試験で診断)

高齢者糖尿病

糖尿病患者の約70%が65歳以上の高齢者で、今後さらに増加すると考えられます。

  1. 高齢者は重症低血糖を起こしやい
  2. 重症低血糖は認知機能の低下、心血管イベントリスクの増加につながる

高齢者のHbA1c目標値は、認知機能、ADL、治療薬、社会的サポート体制などに応じて個別に考える必要があります。

  1. 血糖降下薬を使用していて、認知機能正常~軽度低下、基本的ADLが自立している75歳以上の後期高齢者;HbA1C 8.0%未満
  2. 血糖降下薬を使用せず、認知機能正常~軽度低下、基本的ADLが自立している75歳以上の後期高齢者;HbA1C 7.0%未満

境界型糖尿病

境界型糖尿病は、正常と糖尿病の狭間に位置し、HbA1c 6.5%未満で、

  1. 空腹時血糖が110 mg/dl以上126 mg/dl未満
  2. 75g経口ブドウ糖負荷試験2時間の血糖値が140 mg/dl以上200 mg/dl未満

のいずれかを満たす病態。

  1. 日本人の境界型糖尿病のインスリン初期分泌は低下しています。
  2. 境界型糖尿病であっても糖尿病の3大合併症、網膜症、神経障害、腎機能障害も少しずつ進行します。
  3. 高血圧や脂質異常症の合併も多くなり、動脈硬化が進行します。

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甲状腺と動脈硬化と糖尿病

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。糖尿病は、言わずと知れた動脈硬化の危険因子です。甲状腺糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。

甲状腺動脈硬化は、 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症 を、甲状腺糖尿病は、 甲状腺と糖尿病 を御覧ください。

糖尿病治療薬に影響する薬剤

高血糖おこす薬剤

  1. サイアザイド利尿薬は高血糖
  2. ニフェジピン(アダラート)は高血糖
  3. 免疫抑制剤シクロスポリン:再生不良性貧血・ループス腎炎に使用。高血糖以外に腎障害、高血圧、高カリウム血症、バセドウ病/甲状腺機能亢進症のような手指振戦、多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)のような多毛
  4. 多元受容体作用抗精神病薬(MARTA):うつ病等に使うジプレキサ(オランザピン)/セロクエル(クエチアピン)は高血糖・体重増加(糖尿病悪化)おこすため糖尿病・糖尿病既往者は禁忌
  5. ドパミン部分作動薬:うつ病等に使うエビリファイ(アリピプラゾール)は高血糖・体重増加(糖尿病悪化)
  6. 3環系4環系抗うつ剤、ノルアドレナリン/セロトニン作動性抗うつ剤リフレックス(ミルタザピン):体重増加(糖尿病悪化)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,天王寺区,東大阪市,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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