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甲状腺/糖尿病と真菌・ウイルス・寄生虫 日和見感染   [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、感染症治療を行っておりません

糖尿病:専門の検査治療[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

NK(ナチュラルキラー)細胞活性

甲状腺内分泌代謝動脈硬化糖尿病の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺機能低下症糖尿病は免疫不全状態のため、日和見感染や、感染症の重症化がおこります。ノロウイルス胃腸炎、糞線虫、糖尿病の人はハトに餌をあげちゃダメ!クリプトコッカス・ネオフォルマンス、人類最大の感染症・糖尿病妊婦は特に注意!自己免疫性肝炎の誘因にもなるサイトメガロウイルス、単純ヘルペス脳炎、酵母様の真菌で内因性真菌性眼内炎(カンジダ)・慢性粘膜皮膚カンジダ症、ムコール症、アメーバ性腸炎、ジアルジア症(ランブル鞭毛虫)、疥癬、全身性炎症反応症候群(SIRS)を解説。ニューモシスチス肺炎の予防にST合剤(バクタ®)あるいはアトバコン(サムチレール®)。

甲状腺と糖尿病

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺糖尿病 を御覧下さい

甲状腺機能低下症と免疫力低下

甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。

しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝の低下、低体温による2次的な免疫不全が存在します。(第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例)

糖尿病の免疫不全・結核・糞線中・その他日和見感染・気腫性胆嚢炎

糖尿病の高血糖下では免疫細胞の働きが妨げられ、免疫不全状態にあります。感染症を起こしやすくなり、通常なら感染しないような弱毒菌に感染する日和見感染をおこします。また、体内で発生した癌細胞を駆除できず、癌が進行します、

NK(ナチュラルキラー)細胞活性

4.NK(ナチュラル キラー)細胞活性

NK(ナチュラルキラー)細胞は体内をパトロールし、ガン細胞やウイルス感染細胞を殺すリンパ球です。高血糖下では、体内の免疫細胞の働きが低下し、癌、感染症に弱くなります。甲状腺機能低下症糖尿病、免疫抑制剤・副腎皮質ステロイド剤投与中の関節リウマチの免疫能の評価に。

※保険適応外。予約制。午前中/絶食時のみ。日祝日前は不可。

インフルエンザ・肺炎球菌・麻疹(はしか)

ノロウイルス胃腸炎と糖尿病

ノロウイルスは、感染力強く10個以下でも感染。胃腸症状がなかった人も無症候性キャリアとしてウイルス排出。

  1. 感染者の糞便や吐物が便器⇒手⇒経口感染。
  2. 感染者の糞便や吐物⇒ウイルス飛沫感染から空気感染(飛沫核感染)

潜伏期は2日、胃腸炎は3日(特に糖尿病の人は重症化しやすい)、症状が収まった後も便からのウイルス排出は2日続きますが、甲状腺機能低下症糖尿病他免疫不全では数週間続くこともあります。

65℃・冷凍でも死滅せず、85℃1分の煮沸・ハイター等市販の漂白剤が有効。


ドイツで開催された糖尿病患者のキャンプで、300人以上のノロウイルス集団感染症が発生しました。

糖尿病妊婦は特に注意!サイトメガロウイルス

  • サイトメガロウイルス(CMV)は人類最大の感染症です。サイトメガロウイルス既感染者の体液に存在し、性行為・唾液感染します。CMV-IgG陽性者の臓器移植で感染することあります。糖尿病の免疫不全では初感染と再賦活の2通りがあります。

初感染:伝染性単核球症・糖尿病妊婦感染(妊婦無症状でも胎内感染で10%死産・10%視聴覚精神神経障害)
再賦活:間質性肺炎・脳炎・網膜炎。舌潰瘍を伴うことも。

  • 急激に発症する劇症1型糖尿病では糖尿病発症前、70%に発熱,上気道炎など風邪症状を伴い、風邪ウイルスが1 型糖尿病発症の原因に疑われます。
    また従来の1 型糖尿病もウイルス感染説が見直され、サイトメガロウイルスもEpstein-Barr ウイルスと共に候補にあがっています。
     
  • サイトメガロウイルス感染は、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に合併する自己免疫性肝炎の誘因になります。
     
  • 甲状腺クリーゼに合併する血球貪食症候群の原因となる感染症の内、サイトメガロウイルスなどヘルペス属ウイルスによるものが多いです。

CMV-IgM:初期感染・再賦活時に上昇。
TBLB(経気管支肺生検):サイトメガロウイルス感染細胞に核内封入体

糖尿病も単純ヘルペス脳炎の危険因子

糖尿病の免疫不全はヘルペス脳炎の発症要因です。単純ヘルペス脳炎は、急性(出血性)脳脊髄炎(70%でけいれん)に側頭葉症状(認知症的異常行動・健忘)が特徴。死亡率は30%と高く、疑われたら即、抗ウイルス剤(アシクロビル)か耐性にはビダラビン(アラセナ-A)投与。迅速診断は髄液のヘルペスウイルスPCR陽性(髄液自体はリンパ球優位、急性期は多核白血球のこともある)CT/MRIの側頭葉・大脳辺縁系の出血壊死病変です。

単純ヘルペス脳炎は、非ヘルペス性急性辺縁系脳炎・脳症(NHALE)や橋本脳症との鑑別が必要です。

ニューモシスチス肺炎

真菌ニューモシスチス属の1菌種、Pneumocystis jiroveciiは、細胞性免疫不全患者にニューモシスチス感染症を起こします。まれに甲状腺副腎に病変を形成しても臨床的に問題になることは稀で、ほとんどニューモシスチス肺炎(Pneumocystis pneuminia:PCP)です(Clin Microbiol Rev. 1997, 10 (3): 401-418.)。 

糖尿病のみでは発症しません。非AIDS性ニューモシスチス肺炎は急速に進行し、致死率40%といわれます。

症状は乾性咳嗽・呼吸困難、β-D-グルカンは感度96%、特異度90%

ニューモシスチス肺炎 肺CT

肺CTで

  1. 淡いスリガラス様の間質性陰影
  2. 濃淡の境界が明瞭なモザイク状陰影

気管支肺胞洗浄・生検では炎症が強い割に菌量は少なくPCR 法などの遺伝子検出法が高感度で有用です。

ニューモシスチス肺炎の予防

難治性・再発性の亜急性甲状腺炎で30mg以上の大量のプレドニゾロンが必要とされる場合、ニューモシスチス肺炎の予防に

  1. ST合剤(バクタ®):最も有効な抗菌薬だが、副作用の頻度が高い(発熱、発疹、消化器症状、血球減少)
  2. アトバコン(サムチレール®):ニューモシスチスに特化した抗真菌薬で、ST合剤に比べて副作用が出にくい
    (吐き気・下痢、まれに白血球減少)
    サムチレール内用懸濁液15%;1日1回10mL

糖尿病の人はハトに餌をあげちゃダメ!クリプトコッカス・ネオフォルマンス

ハトなど鳥類の糞で感染する真菌です。糖尿病の免疫不全ではクリプトコッカス髄膜炎・肺炎をおこします。

クリプトコッカス髄膜炎が真菌性髄膜炎の約90%を占め、2~3週間から6ヶ月の亜急性発症が多い。脳脊髄液:蛋白増加、単核細胞増加(ときに好中球増加)、ブドウ糖低下、有莢膜酵母が墨汁塗抹標本上で確認、クリプトコッカス莢膜抗原ラテックステスト90%陽性

β-Dグルカンを持たないため、キャンディン系抗真菌ミカファンギン(商品名:ファンガード)は無効です。

血中クリプトコックスネオフォルマンス抗原

内因性真菌性眼内炎(カンジダ)

甲状腺癌など血管内カテーテル留置中で、さらに甲状腺機能低下症糖尿病の免疫不全があれば尚更です。カンジダ菌が90%を占めます。全身真菌症が先行し、1週間程で眼症状が出ます。両眼に生じることが多く失明の危険が高いです。カンジダ属の大多数は抗真菌剤フルコナゾール耐性・無効であるため、全身カンジダ症にはキャンディン系のミカファンギン・カスポファンギンなどの全身投与を行います。また、フルコナゾールはアスペルギルスには無効なのでキャンディン系抗真菌剤の方が良いと思います。

カンジダ

カンジダ菌の血液塗抹標本は、写真の如く、酵母様の真菌がグラム染色で濃青色に染まります。

(1→3)-β-D-グルカン:肺カンジダ症の90%, アスペルギルス症の80%, ニューモシスチス肺炎など深在性真菌感染症で陽性。 クリプトコッカスとムコールは陰性

慢性粘膜皮膚カンジダ症(chronic mucocutaneous candidasis:CMCC)は、小児期から繰り返す粘膜・皮膚のカンジダ感染症です。成人女性の再発性のカンジダ食道炎・口内炎で診断される例もあります。

慢性粘膜皮膚カンジダ症(CMCC)は副腎皮質機能低下症(アジソン病)や甲状腺機能低下症/橋本病など自己免疫性内分泌疾患を合併する事あります。多腺性自己免疫症候群(autoimmune polyendocrine syndrome: APS)1型は、副腎不全、副甲状腺機能低下症と慢性粘膜皮膚カンジダ症(CMCC)を特徴とし、自己免疫調節因子のautoimmune regulator遺伝子(AIRE)の変異です(N Engl J Med 322 : 1829―1836, 1990.)。(APS(多腺性自己免疫症候群)1型

罹れば手遅れ、ムコール症

糖尿病の免疫不全でおこるムコール症(接合菌症;ケカビ)は急速血管浸潤による血栓形成と壊死性血管炎で、肺ムコール症(肺出血)・鼻眼脳型ムーコル症があります。β-Dグルカンも陰性のため生前診断は困難。アゾール系抗真菌剤無効で、アムホテリシンB(ポリエンマクロライド系:真菌細胞膜を障害)が有効。

肺ムーコル症を合併した血液透析患者の剖検例では、甲状腺を含む全身臓器にムーコルを認めたそうです(透析会誌 43(1):71-76,2010)

体部白癬

体部白癬

糖尿病などの免疫不全でおこる体部白癬は、水虫の菌(白癬菌)によるもので、環状紅斑の最も多い原因です。

糞線虫

糞線虫

糞線虫は沖縄県と鹿児島県の南西諸島が浸淫地ですが、東南アジアでの滞在歴のある方も保虫者の可能性があります。糖尿病の悪化など免疫低下状態になると,体中に糞線虫が飛び散る播種性糞線虫症をおこします。慢性下痢・嘔吐から、DIC(播種性血管内凝固症候群)へ進展し生命の危険を招きます。

原発性甲状腺機能低下症肺結核を合併し、抗HTLV-1抗体陽性(ATLV carrier)の糞線虫症例が報告されています。(肺結核を合併した糞線虫症,ATLVキャリアの一例 昭医会誌第51巻第3号〔331-335頁,1991〕)

診断は胃液・便中からの糞線虫検出です。

ジアルジア症

小宇宙2

ジアルジアは、ランブル鞭毛虫とも呼ばれ、塩素消毒に強い抵抗性があります。熱帯・亜熱帯地域の汚染水で感染する旅行者下痢症です。免疫能低下時に増加します(甲状腺機能低下症糖尿病では不明ですが)。ジアルジア症の症状は下痢や腹痛、胆嚢炎様症状です。メトロニダゾールで治療。

アメーバ性腸炎

アメーバ性腸炎は、赤痢アメーバが原因で、発展途上国で感染してくる輸入感染症です。腸炎症状が強いものはアメーバ赤痢と呼ばれます。近年、免疫不全者に感染し、無症候性の便潜血のみ認める症例が増加しています。アメーバ性腸炎の内視鏡所見は盲腸に多いのが特徴で、たこいぼ状変化(輪状潰瘍)認めます。確定診断は、粘膜組織の病理診断です。

アメーバ性腸炎の中には、稀に急速に大腸の広範囲に全層性壊死が進行し、腸管穿孔や多臓器不全を併発する予後不良の劇症型アメーバ性腸炎が存在します。船橋医療センターの報告例では、糖尿病、甲状腺機能低下症も合わせ持ち、免疫能が低下した状態だったそうです(日臨外会誌 69(5)1134―1139,2008)。 

糖尿病の皮膚炎、疥癬に注意

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疥癬は、ヒゼンダニが原因で、ステロイド、糖尿病甲状腺機能低下症などなど疥癬が増殖しやすく、免疫が落ちていると発症します。夜間に激しいかゆみのある多発性の皮疹

糖尿病と全身性炎症反応症候群(SIRS)

全身性炎症反応症候群(SIRS)は、敗血症も含め、大量の炎症性サイトカインによる全身性の急性炎症反応です。SIRSは多臓器不全へ発展する点が重要で、炎症性サイトカイン(TNF-α、インターロイキン-1β、インターロイキン-6など)の測定が推奨されます。

  1. 体温:38度以上、ないし36度以下
  2. 脈拍90回/分以上
  3. 呼吸数増加(20回/分以上)またはPaCO2が32 Torr以下
  4. 白血球数12,000/μl以上、ないし4,000/μl 以下。あるいは未熟顆粒球が10%以上

のため、糖尿病の免疫不全でおこる敗血症、甲状腺クリーゼでは確実に基準を満たします。ステロイドパルス療法、持続的血液透析濾過療法(CHDF)、PMX(エンドトキシン吸着療法)などを要します。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
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