結核と甲状腺、粟粒結核・脊椎カリエス [橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会学術集会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺結核およびその他の結核診療を行っておりません。
Summary
日本の結核罹患率は依然多い。甲状腺の結核感染は起こりにくいが末期腎不全など免疫低下状態は別。症状は腫瘤、圧痛、嚥下困難・嚥下痛・頸部圧迫感、反回神経圧迫の嗄声。甲状腺超音波エコー検査では不均質な低エコー領域で石灰化し甲状腺乳頭癌と鑑別難。細胞診ではリンパ球・多核巨細胞、類上皮肉芽腫。乾酪壊死組織は検体不適正。ほとんどが良性・悪性甲状腺腫瘍として手術受け手術標本から甲状腺結核と診断される。リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)の甲状腺機能低下症は重症、パラアミノサリチル酸(PAS)では軽症。
Keywords
甲状腺,結核,甲状腺乳頭癌,類上皮肉芽腫,乾酪壊死,甲状腺結核,リファンピシン,エチオナミド,甲状腺機能低下症,パラアミノサリチル酸
結核（労咳；ろうがい）は決して過去の病気ではありません。日本では
- 1940年代に結核発症率、死亡率が最大
- 1950年代は抗生物質の発達で激減
- 結核罹患率は年々減少するも、1997年に増加に転じ、1999年に政府が「結核緊急事態宣言」を出す。
- 現在も、年間2万人以上が新たに結核を発症。先進国の中ではロシアに次いで多く、地球規模で見ても中規模の結核罹患率（結核の中等度蔓延国）です。
- 近隣、アジア諸国の結核罹患率は日本の3-20倍で、インバウンドで持ち込まれる可能性があります。
よって、甲状腺結核も稀ながら、一定の割合で存在します。
結核は、患者の咳やくしゃみが直接かからなくても、空気中に散布された結核菌を吸い込んで感染する（飛沫核感染、空気感染）です。
※一方、新型コロナウイルスなどは、患者の唾液、痰のどの分泌物（飛沫）に接して感染する飛沫感染です。
肺結核を疑い検査すべきケースは
- 2週間以上長びく咳(せき)、血痰
- 青白い顔
- 体重減少、微熱が続く（甲状腺機能亢進症/バセドウ病のよう）
- 抗生物資に反応の悪い不明熱
- 1年以内に活動性結核患者と接触した人
- 副腎皮質ステロイド剤、免疫抑制剤で治療中（甲状腺眼症：バセドウ病眼症 、橋本脳症 ）に咳・発熱が出現し治りが悪い
などです。よくあるのが、咳と微熱で近医を受診しキノロン系抗菌薬を処方され解熱。数週間後に咳と微熱が再燃し同じキノロン系抗菌薬の内服で改善。その後も再度、咳嗽と微熱、さらに喀痰が出現するなどのパターンです。結核菌にキノロン系抗生物質は感受性があるが単独で治癒はできず、呼吸器感染症に安易に（クラビットなどの）キノロン系抗生物質を使うことは結核診断の遅れを招きます。本来、臨床の現場で行ってはならない事です。
胸部X線写真は肺結核診断の第一歩で、異常影は上肺野に多く、空洞影は典型的。[肺に空洞を形成するのは結核以外ではアスペルギルス、放線菌、ノカルジア（特殊な放線菌）。ノカルジアはZiehl-Neelsen 染色で陽性に。]
このような場合、喀痰の抗酸菌培養検査を日にちを変え3回行う（3回で陽性率が最も高くなる）。液体培地法では15.9日で培養同定可能。
ツベルクリンは手技や過去のBCG接種に影響されるため不安定です。T-SPOT.TBを感染したかどうかの判定に使うべきとの意見が広まっています。T-SPOT.TBにより血液検査で正確に結核感染を診断できます。T-SPOT.TBは
- BCGワクチン接種や環境中の非定型抗酸菌の影響を受けない
- 現在活動していない結核でも陽性に出てしまう（陰性なら結核罹患歴がないことを示す）
- 結核発病者との接触後、陽性化するのに8週間かかります。
※長崎甲状腺クリニック(大阪)では実施しておりません。お近くの内科や呼吸器科を受診ください
結核の活動性の評価はT-SPOT.TBでは不可能です。活動性を評価するには、
- 胸部レントゲン・肺CTなど画像診断
- 喀痰塗抹検査（ただし塗抹検査が陽性でも非定型抗酸菌の場合があります）。塗抹陽性の場合は、結核菌PCＲ（菌の遺伝子を検出する核酸増幅法検査：保険適応の「縛り」がきつく簡単には行えません）
- それでも診断できなければ気管支鏡で抗酸菌擦過塗沫染色・BAL(気管支肺胞洗浄)が必要です。提携呼吸器内科に依頼します。
- 結核性胸膜炎・腹膜炎は、胸水・腹水のPCＲでは陽性に出にくく、ADA測定は感度高いものの肝炎・肝硬変、中皮腫・悪性リンパ腫、その他感染症でも陽性になり、結局、胸膜・腹膜生検が必要となります。
- 結核性心膜炎は、心タンポナーデ・収縮性心膜炎に発展し予後不良です。
抗酸菌が検出されれば、
- 感染症法の二類感染症なので医師は「結核の治療を必要とする患者」として直ちに保健所に届けねばなりません。
- 飛沫核感染（空気感染）を防ぐため、患者にはサージカルマスクを装着してもらいます。N95 マスクは呼吸をし難くするため、肺に炎症があって呼吸機能が低下している患者には適さない。
- 保健センターの仕事であるが、接触者の健康状態の確認と接触者健診を行わねばならない。
BCG 接種は1 歳までの乳児が対象で、小児結核の重症化を防ぐ効果があります。
甲状腺機能低下症、糖尿病の免疫不全者が、結核発病者との接触により潜在性結核感染症になっている可能性があります。
（写真 肺結核 単純X線）
若い時に結核に感染すると、一端、治癒しても結核菌が体内で眠ったまま残り、加齢、糖尿病、甲状腺機能低下症などで体の免疫力が低下した時、再び活動を開始します。
日本のような高齢化社会では、糖尿病や甲状腺機能低下症を持っている高齢者が多く、結核患者が減らない一因です。
- 甲状腺は血流が豊富で、酸素を取り込みやすく、リン パ管も豊富で抗結核作用あり
- 甲状腺内コロイド、ヨード（ヨウ素）は殺菌作用がある
ため、甲状腺の結核感染は起こりにくいとされます。しかし、末期腎不全患者など免疫低下状態であれば、甲状腺結核が発症する可能性があります。
全身性粟粒結核の一部でなく単独の甲状腺結核は、本邦において60例に満たない稀な病気です。発症年齢は19歳から76歳まで広範囲。
甲状腺結核の症状は、
- ほとんどの症例で腫瘤形成
- 圧痛（35%）
- 嚥下困難・嚥下痛・頸部圧迫感
- 反回神経圧迫による嗄声（声がれ）
などです。痛みが無ければ甲状腺乳頭癌・甲状腺原発悪性リンパ腫に、痛みが有れば亜急性甲状腺炎・甲状腺低分化癌・甲状腺未分化癌によく似ています。
甲状腺超音波(エコー)上も、不均質な低エコー領域で、甲状腺原発悪性リンパ腫、甲状腺乳頭癌・亜急性甲状腺炎によく似ています。石灰化した病巣は甲状腺乳頭癌と鑑別難です。
穿刺細胞診ではリンパ球・多核巨細胞を認め、亜急性甲状腺炎との鑑別難ですが、写真のような類上皮肉芽腫が検出されれば甲状腺結核・サルコイドーシスなどに絞られます。有名な乾酪壊死組織をいくら穿刺細胞診しても検体不適正になります。人間の先入観とは恐ろしいもので、「甲状腺癌疑い」の病名で提出された検体を病理医が悪性疑い(classⅣ)と診断してしまう事があります。
末期腎不全患者など免疫低下状態であれば、甲状腺結核の可能性も考慮し、組織生検なども行うのが良いです（報告例の多くは末期腎不全、あるいは透析患者です）。
ほとんどが良性・悪性の甲状腺腫瘍として手術を受け、手術標本から甲状腺結核と診断されています。実際、「皮膚穿孔を伴う亜急性甲状腺炎」として発表された症例が、後日、甲状腺結核と判った症例もあるようです。少なくとも肺結核を伴っていれば、甲状腺結核をまず考えるべきでしょう。第58回 日本甲状腺学会 P2-2-1 「甲状腺の腫瘍性病変から結核の治療的診断に至った1例」でも、肺結核を伴っていたことが診断に繋がっています。
（第55回 日本甲状腺学会 P2-10-10 甲状腺結核の一例)
(Oxf Med Case Reports. 2015 Apr; 2015(4): 262–264. )
甲状腺結核 超音波(エコー)画像
甲状腺結核 類上皮肉芽腫
甲状腺結核 乾酪壊死
甲状腺結核 穿刺細胞診
多核巨細胞(右)、類上皮肉芽腫(左)（日本甲状腺学会雑誌 2018；9（1)：59-63）
抗結核薬の治療により、甲状腺低エコー域は消失し、甲状腺結核と治療的に診断される事もあります（報告では2か月後）。（日本甲状腺学会雑誌 2018；9（1)：59-63）
また、膿瘍形成するとドレナージ等が必要な場合もあります。
他臓器の結核性病変
特に、甲状腺結核は、粟粒結核の一部として起こるものが多いとされます。
先に、肺結核・粟粒結核、腸結核など、他臓器に結核性病変が見つかっている場合、逆に先入観を持って、甲状腺結核を考えるので診断がし易くなります。穿刺細胞診でZiel-Neelsen染色、結核培養検査などすれば良いでしょう。
甲状腺結核を甲状腺癌と勘違いし、粟粒結核の肺を甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)肺転移ろ勘違いすると大変です。（粟粒結核）
肺結核患者の入院治療は、感染症法で義務付けられています。最低でも2-3カ月、喀痰からの排菌が3回連続陰性になるまで入院し、退院後も計6か月間最後まで抗結核薬を飲み切らねばなりません。
退院した安心感から中途で抗結核薬を自己中断すると、結核菌を制圧できず、再燃・重症化、抗結核薬耐性菌の出現が促進されます。
肺結核のみならず、脊椎カリエス(結核性脊椎炎)に抗結核薬を使用する場合、甲状腺機能低下症に要注意です。特にリファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)による甲状腺機能低下症は重症で、TSHが200-300まで上昇します。
リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)、イソニアチド（INH:イスコチン®）
抗結核薬リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)は薬剤性肝障害をおこすので有名ですが、肝臓での薬物代謝酵素系のCYP3Aなども誘導して他の薬の分解を早め、作用を弱めます。甲状腺ホルモン・副腎皮質ホルモン・女性ホルモン剤が分解され、甲状腺機能低下症、副腎皮質機能低下症(副腎不全)が悪化。 リファンピシン(RFP)開始後48時間以内に始まり、2週間以内に叢大となります。コルチゾールは約20%、プレドニゾロンは効果が約50%低下します。
一般的にはリファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)を投与前の2倍程度に増量する必要ある。（Thyroid. 2007 Aug;17(8):793-5.）
4剤併用で治療開始（6か月コースならピラジナミド必須）し、反応よく2剤に途中で変更してもイソニアチド（INH:イスコチン）とリファンピシンは6か月間最後まで投与します。甲状腺機能低下症、副腎皮質機能低下症(副腎不全)が最後まで続きます。
結核治療薬のイソニアチド（INH:イスコチン）は
- インスリン・経口血糖降下剤の効きを悪くし、糖尿病を悪化させる
- 末梢神経障害をおこすため（ビタミンB6投与で予防）、糖尿病性神経障害を悪化させる
- チラミン含有食品（チーズ、サラミ、レバー、ビール、ワイン）を摂取すると血圧上昇・動悸がする（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の様）
- 鮮度が悪いヒスチジン含有食品（マグロ、ブリ、ハマチ、サバ）を摂取するとヒスタミン中毒（頭痛、嘔吐、アナフィラキシーショック）
鮮度が悪いヒスチジン含有食品ではヒスタミンが大量に産生されます。イソニアチド（INH:イスコチン）は、ヒスタミン代謝を阻害するため、ヒスタミンの蓄積が起こりやすくなります。ヒスタミンは加熱しても分解されません。
パラアミノサリチル酸(PAS)
イソニアジド(INH)・リファンピシン(RFP)に耐性を示す多剤耐性結核菌にパラアミノサリチル酸(PAS)が使用される頻度が増えています。パラアミノサリチル酸(PAS)の副作用の発生頻度は10～30%で、最も多いのは胃腸障害（腹痛・悪心,嘔吐・下痢など）ですが、甲状腺機能低下症の報告もあります。
パラアミノサリチル酸(PAS)は、甲状腺ホルモンの原料である
- ヨウ素（ヨード）の酸性化（イオン化）抑制
- ヨウ素（ヨード）のチロジン基の結合を阻害
- ヨウ素（ヨード）の甲状腺（濾胞細胞）への取り込みも低下させる
ため甲状腺ホルモンの合成障害を起こすとされます(Acta Endocrinol. 1959 31: 608-610.)。
通常の投与期間なら、パラアミノサリチル酸(PAS)の中止のみで甲状腺機能は回復しますが、1年以上の長期投与では甲状腺組織が破壊され永続性の甲状腺機能低下症になる可能性も報告されています(Acta Endocrinol. 1959 31: 608-610.)。
粟粒結核はびまん性小粒状結節で甲状腺乳頭癌・濾胞癌肺転移と類似。高齢・甲状腺癌による免疫力低下で粟粒結核に。他臓器癌の脊椎転移と異なり、発育速度が遅く椎間板が破壊されるのが脊椎カリエス（結核性脊椎炎）と甲状腺濾胞癌脊椎転移の特徴で、症状もほぼ同じなため鑑別難。副腎結核は減少傾向だが原発性副腎皮質機能低下症の約1/3を占める。抗結核薬リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)治療で副腎皮質機能低下症(副腎不全)が顕在化。BCGワクチンは橋本病（慢性甲状腺炎）に異種保護効果をもたらすとの報告あり。
粟粒結核,甲状腺乳頭癌,肺転移,脊椎カリエス,結核性脊椎炎,甲状腺濾胞癌,脊椎転移,副腎結核,副腎皮質機能低下症,BCGワクチン
粟粒結核とは、結核菌が血流に乗り全身にまき散らばり、複数の臓器に結核性病変を生じる状態です。
悪性腫瘍・膠原病・糖尿病・高齢者など免疫不全状態の患者に発症し、①結核に初感染の場合、②結核菌が再活性化する場合があります。
肺野は粟粒状の結核結節が無数（びまん性）にでき、粟粒結核の肺は、同じく小結節状である甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)肺転移ように見えます。ランダム分布の粒状影は甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)をはじめとする癌の転移か粟粒結核のいずれかです。
ツベルクリン/喀痰塗抹検査陰性のことが多く、気管支鏡の擦過塗抹も陰性、TBLBで乾酪壊死/ラングハンス巨細胞肉芽腫を認めれば確定。
甲状腺癌術後経過中粟粒結核を発症
甲状腺癌（甲状腺乳頭癌）術後経過中に粟粒結核を発症し、SIADHを合併した1例が報告されています。症例は82歳の男性で、高齢・甲状腺癌による免疫力の低下が原因と考えられます。術前の胸部レントゲン・CTでは、甲状腺癌肺転移と考えられていたようです。
甲状腺癌肺転移と粟粒結核の鑑別は、甲状腺専門医でも難しい。呼吸器専門医に必ずコンサルトすべきでしょう。（結核Vol. 72 (1997) No. 3 P 161-165）
逆に、内科・呼吸器科の問題なのでしょうが、甲状腺癌の肺転移を粟粒結核と見誤ることもあるようです。（粟粒結核と誤られた甲状腺癌の肺転移 臨床放射線 9(2) 1964-02 ）
脊椎カリエス（結核性脊椎炎）は、結核菌が胸椎・腰椎などに感染する肺外結核感染症です。1940年代までの結核全盛期には患者が多く、” 柿食えば 鐘がなるなり 法隆寺 ”の正岡子規の死因としても有名です。
結核結節が椎体骨を破壊し、椎体を結ぶ縦靭帯に沿って上下に広がり、椎間板を破壊しながら多椎体に及びます。
椎間板が破壊されるのが脊椎カリエス（結核性脊椎炎）と甲状腺濾胞癌脊椎転移の特徴で、他臓器がんの脊椎転移や骨腫瘍と異なる点です。
脊椎カリエス（結核性脊椎炎）の症状は、甲状腺癌脊椎転移と同じで、緩徐に進む腰痛・背部痛、背骨の変形（脊柱後湾変形）、脊髄を圧迫し麻痺・排便排尿障害などです。微熱、全身倦怠感も起こります。
甲状腺濾胞癌脊椎転移は、他臓器癌の脊椎転移と異なり、発育速度が遅く椎間板にも浸潤するため、脊椎カリエスとの鑑別が難しいです（甲状腺癌骨転移）。
脊椎カリエス MRI画像（放射線科診断専門医試験問題より）
脊椎カリエス 造影MRI画像（放射線科診断専門医試験問題より）
副腎結核とは、結核菌の血行性播種またはリンパ行性感染により副腎に結核病巣が生じる病態です。肺結核など他の部位の結核から32±15年して発症します。副腎結核の92.9%に他部位の結核の既往があり、約50%に副腎以外の結核を合併します。
副腎結核では、副腎皮質の90％以上が破壊されると副腎皮質機能低下症に至ります。日本での副腎結核は減少傾向にはあるものの、原発性副腎皮質機能低下症の約1/3を占めます。 （Intern Med. 1994 Oct;33(10):602-6.）
抗結核薬リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)治療を開始すると、副腎皮質ホルモン（コルチゾール）が分解され、副腎結核による副腎皮質機能低下症(副腎不全)が顕在化します[最悪、急性副腎皮質不全（副腎クリーゼ）]。（結核治療中、甲状腺機能低下症・糖尿病も悪化）
副腎結核のCT所見は
- 最初は副腎腫大
- 2年程度で縮小・萎縮・石灰化
（Eur J Radiol. 2007 Apr;62(1):126-31.）
（World J Radiol. 2015 Oct 28;7(10):336-42.）
副腎結核 後期 CT画像；両側副腎は石灰化
縦隔や食道周囲の結核性リンパ節炎に続発する食道結核でも嚥下障害がおこります。食道は甲状腺と同じく、最も結核に感染し難い臓器の一つですが食道結核の症例報告はあります（KekkakuVol.80,No.7:535-539,2005）。
結核性縦隔リンパ節炎 CT画像（J Thorac Dis. 2015 Mar;7(3):439-48.）
結核予防のためのBCGワクチンは、牛型結核菌を弱めた生ワクチンで、生後5ヵ月～8ヵ月の期間に1回接種します。
- 先天性免疫不全の家族歴がある場合は要注意
- 家族に活動性の結核感染者、結核菌の排菌者がいる場合、既に感染していないか注意が必要
BCGワクチンは、橋本病（慢性甲状腺炎）、1型糖尿病、多発性硬化症(MS)など自己免疫疾患に対して異種保護効果をもたらすとの報告があります（Microorganisms. 2020 Feb 5;8(2):212.）。
BCG ワクチン接種後3～4 週間経つと免疫が成立し、接種部位は腫れて赤くなり、膿を認めます。約3 か月には発赤が軽減していき、跡が残ります。
家族に活動性の結核感染者、結核菌の排菌者がいて、既に乳児が感染している場合にはコッホ現象がおこります。コッホ現象とは、BCG ワクチン接種後の皮膚発赤・腫脹・化膿が3～7 日以内に生じるものです。コッホ現象がおきた場合には、結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法（IGRA）を行い、結核感染を確認。抗結核薬（イソニアジドまたはリファンピシン）を6 か月間服薬。
尋常性狼瘡は皮膚結核の一つで顔面に好発。自覚症状に乏しく、痒みはない。甲状腺の病気との関連は報告されていません。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
