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結核と甲状腺  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺結核 超音波(エコー)画像

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺結核の診療は行っておりません。

Summary

日本の結核罹患率は依然多い。甲状腺の結核感染は起こりにくいが末期腎不全など免疫低下状態は別。症状は腫瘤、圧痛、嚥下困難・嚥下痛・頸部圧迫感、反回神経圧迫の嗄声。甲状腺超音波エコーで不均質な低エコー領域で石灰化し甲状腺乳頭癌と区別難。細胞診はリンパ球・多核巨細胞、類上皮肉芽腫。乾酪壊死組織は検体不適正。ほとんど良性・悪性の甲状腺腫瘍として手術受け手術標本から甲状腺結核と診断。リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)Ñお甲状腺機能低下症は重症、パラアミノサリチル酸(PAS)は軽症。粟粒結核はびまん性小粒状結節で甲状腺乳頭癌・濾胞癌肺転移と類似。

Keywords

甲状腺,結核,甲状腺乳頭癌,類上皮肉芽腫,乾酪壊死組織,甲状腺腫瘍,リファンピシン,エチオナミド,甲状腺機能低下症,粟粒結核

日本の結核

結核(労咳;ろうがい)は決して過去の病気ではありません。日本の結核罹患率は、年々減少していますが、先進国の中では依然として多く、地球規模で見ても中規模の結核罹患率です。

よって、甲状腺結核も稀ながら、一定の割合で存在します。

甲状腺結核

  1. 甲状腺は血流が豊富で、酸素を取り込みやすく、リン パ管も豊富で抗結核作用あり
  2. 甲状腺内コロイド、ヨードは殺菌作用がある

ため、甲状腺の結核感染は起こりにくいとされます。しかし、末期腎不全患者など免疫低下状態であれば、甲状腺結核が発症する可能性があります。

全身性粟粒結核の一部でなく単独の甲状腺結核は、本邦において60例に満たない稀な病気です。発症年齢は19歳から76歳まで広範囲。

甲状腺結核の症状は、

  1. ほとんどの症例で腫瘤形成
  2. 圧痛(35%)
  3. 嚥下困難・嚥下痛・頸部圧迫感
  4. 反回神経圧迫による嗄声(声がれ)

などです。痛みが無ければ甲状腺乳頭癌甲状腺原発悪性リンパ腫に、痛みが有れば亜急性甲状腺炎甲状腺低分化癌甲状腺未分化癌によく似ています。

甲状腺超音波(エコー)上も、不均質な低エコー領域で、甲状腺原発悪性リンパ腫甲状腺乳頭癌亜急性甲状腺炎によく似ています。石灰化した病巣は甲状腺乳頭癌と区別難です。

穿刺細胞診ではリンパ球・多核巨細胞を認め、亜急性甲状腺炎との鑑別難ですが、写真のような類上皮肉芽腫が検出されれば甲状腺結核サルコイドーシスなどに絞られます。有名な乾酪壊死組織をいくら穿刺細胞診しても検体不適正になります。人間の先入観とは恐ろしいもので、「甲状腺癌疑い」の病名で提出された検体を病理医が悪性疑い(classⅣ)と診断してしまう事があります。

末期腎不全患者など免疫低下状態であれば、甲状腺結核の可能性も考慮し、組織生検なども行うのが良いです(報告例の多くは末期腎不全、あるいは透析患者です)。

ほとんどが良性・悪性の甲状腺腫瘍として手術を受け、手術標本から甲状腺結核と診断されています。実際、「皮膚穿孔を伴う亜急性甲状腺炎」として発表された症例が、後日、甲状腺結核と判った症例もあるようです。少なくとも肺結核を伴っていれば、甲状腺結核をまず考えるべきでしょう。第58回 日本甲状腺学会 P2-2-1 「甲状腺の腫瘍性病変から結核の治療的診断に至った1例」でも、肺結核を伴っていたことが診断に繋がっています。
(第55回 日本甲状腺学会 P2-10-10 甲状腺結核の一例)
(Oxf Med Case Reports. 2015 Apr; 2015(4): 262–264. )

甲状腺結核 超音波(エコー)画像

甲状腺結核 超音波(エコー)画像

甲状腺結核  類上皮肉芽腫

甲状腺結核  類上皮肉芽腫

甲状腺結核 乾酪壊死

甲状腺結核 乾酪壊死

甲状腺結核 穿刺細胞診

甲状腺結核 穿刺細胞診

多核巨細胞(右)、類上皮肉芽腫(左)(日本甲状腺学会雑誌 2018;9(1):59-63)

抗結核薬の治療により、甲状腺低エコー域は消失し、甲状腺結核と治療的診断される事もあります(報告では2か月後)。(日本甲状腺学会雑誌 2018;9(1):59-63)

また、膿瘍形成するとドレナージ等が必要な場合もあり得ます。

他臓器の結核性病変

特に、甲状腺結核は、粟粒結核の一部として起こるものが多いとされます。

先に、肺結核・粟粒結核腸結核など、他臓器に結核性病変が見つかっている場合、逆に先入観を持って、甲状腺結核を考えるので診断がし易くなります。穿刺細胞診でZiel-Neelsen染色、結核培養検査などすれば良いでしょう。

甲状腺結核甲状腺癌と勘違いし、粟粒結核の肺を甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)肺転移ろ勘違いすると大変です。(粟粒結核

結核治療中甲状腺機能低下症・糖尿病も悪化

肺結核のみならず、脊椎カリエス(脊椎)に抗結核薬を使用する場合、甲状腺機能低下症に要注意です。特にリファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)による甲状腺機能低下症は重症で、TSHが200-300まで上昇します。

リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)、イソニアチド(INH:イスコチン®)

抗結核薬リファンピシン、エチオナミド(ETH)は肝障害おこすので有名ですが、肝臓での薬物代謝酵素系のCYP3Aなどを誘導して他の薬の分解を早め、作用を弱めます。甲状腺ホルモン・副腎皮質ホルモン・女性ホルモン剤が分解され、甲状腺機能低下症副腎皮質機能低下症(副腎不全)が悪化。。(Thyroid. 2007 Aug;17(8):793-5.)

4剤併用で治療開始(6か月コースならピラジナミド必須)し、反応よく2剤に途中で変更してもイソニアチド(INH:イスコチン)とリファンピシンは6か月間最後まで投与します。甲状腺機能低下症副腎皮質機能低下症(副腎不全)が最後まで続きます。

結核治療薬のイソニアチド(INH:イスコチン)は

  1. インスリン・経口血糖降下剤の効きを悪くし、糖尿病を悪化させる可能性があります。
  2. 末梢神経障害をおこすため(ビタミンB6投与で予防)、糖尿病性神経障害を悪化させる可能性もあります。

パラアミノサリチル酸(PAS)

イソニアジド(INH)・リファンピシン(RFP)に耐性を示す多剤耐性結核菌にパラアミノサリチル酸(PAS)が使用される頻度が増えています。パラアミノサリチル酸(PAS)の副作用の発生頻度は10~30%で、最も多いのは胃腸障害(腹痛・悪心,嘔吐・下痢など)ですが、甲状腺機能低下症の報告もあります。

パラアミノサリチル酸(PAS)は、甲状腺ホルモンの原料である

  1. ヨードの酸性化(イオン化)抑制
  2. ヨードのチロジン基の結合を阻害
  3. ヨードの甲状腺(濾胞細胞)への取り込みも低下させる

ため甲状腺ホルモンの合成障害を起こすとされます(Acta Endocrinol. 1959 31: 608-610.)。

通常の投与期間なら、パラアミノサリチル酸(PAS)の中止のみで甲状腺機能は回復しますが、1年以上の長期投与では甲状腺組織が破壊され永続性の甲状腺機能低下症になる可能性も報告されています(Acta Endocrinol. 1959 31: 608-610.)。

甲状腺癌肺転移と鑑別を要する粟粒結核

粟粒結核 CT画像

粟粒結核は、結核菌が血流に乗り全身にまき散らばり、複数の臓器に結核性病変を生じる状態です。肺野は粟粒状の結核結節が無数(びまん性)にでき、粟粒結核の肺は、同じく小結節状である甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)肺転移ように見えます。

悪性腫瘍・膠原病・糖尿病・高齢者など免疫不全状態の患者に発症し、①結核に初感染の場合、②結核菌が再活性化する場合があります。

ツベルクリン/喀痰塗抹検査陰性のことが多く、気管支鏡の擦過塗抹も陰性、TBLBで乾酪壊死/ラングハンス巨細胞肉芽腫を認めれば確定。

粟粒結核 CT画像

甲状腺癌術後経過中粟粒結核を発症

甲状腺癌(甲状腺乳頭癌)術後経過中に粟粒結核を発症し, SIADHを合併した1例が報告されています。症例は82歳の男性で、高齢・甲状腺癌による免疫力の低下が原因と考えられます。術前の胸部レントゲン・CTでは、甲状腺癌肺転移と考えられていたようです。

甲状腺癌肺転移粟粒結核の鑑別は、甲状腺専門医でも難しい。呼吸器専門医に必ずコンサルトすべきでしょう。(結核Vol. 72 (1997)  No. 3  P 161-165)

逆に、内科・呼吸器科の問題なのでしょうが、甲状腺癌の肺転移粟粒結核と見誤ることもあるようです。(粟粒結核と誤られた甲状腺癌の肺転移 臨床放射線 9(2) 1964-02 )

結核性縦隔リンパ節炎に続発する食道結核でも嚥下障害

縦隔や食道周囲の結核性リンパ節炎に続発する食道結核でも嚥下障害おこります。食道は最も結核に感染し難い臓器ですが症例報告があります(KekkakuVol.80,No.7:535-539,2005)。

結核性縦隔リンパ節炎 CT画像

結核性縦隔リンパ節炎 CT画像(J Thorac Dis. 2015 Mar;7(3):439-48.)

肺CT

甲状腺癌の転移で最も多いのは肺転移です。胸部単純レントゲンのみでは発見できない事も多く、肺CTを提携する東住吉森本病院の放射線科に予約依頼しています。また、バセドウ病橋本病の自己免疫性甲状腺疾患には、自己免疫性肺炎である間質性肺炎を合併する事があり、肺CTが有用です。また、縦隔内甲状腺腫の気管食道圧排の評価にも有用です。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)


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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

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