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甲状腺癌の肺転移、肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移、甲状腺がんと乳び胸水[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

悪性中皮腫 CT画像

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺癌の肺転移、肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移の治療は行っておりません。これらの治療は、入院設備のある病院でしかできません。

Summary

甲状腺癌の遠隔転移で最多の肺転移。甲状腺乳頭癌の131-I 内服療法(アイソトープ治療)後の10年生存率は肺転移のみで70%、骨転移もあると40%で予後悪化。甲状腺癌(乳頭癌、濾胞癌)の肺転移は、両側肺に、びまん性多発小結節を形成するが、甲状腺微小乳頭癌は片肺の孤立性結節でTBLB 組織診もサイログロブリン免疫染色陰性のため原発性肺癌と鑑別不可能。甲状腺癌(乳頭癌、濾胞癌)の合併症は癌性胸水、器質化肺炎、肺動静脈瘻、敗血症性肺塞栓症など。甲状腺癌の胸膜転移、肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移もある。非扁平上皮非小細胞肺癌にBRAF変異陽性がある。

Keywords

甲状腺癌,肺転移,肺,肺癌,悪性中皮腫,転移,甲状腺がん,予後,乳頭癌,濾胞癌,甲状腺

甲状腺癌の肺転移・合併する肺の病気

甲状腺癌の肺転移

甲状腺乳頭癌の10年生存率は95~96%です。 しかし、肺転移・骨転移すれば、その限りではありません。また、甲状腺濾胞癌の10年生存率は80%前後で、血行性転移し、肺・骨への遠隔転移が多いです。

甲状腺癌の遠隔転移で最も多いのが肺転移です。甲状腺乳頭癌の肺転移は10%とされ、131-I 内服療法(アイソトープ治療)を行った場合の10年生存率は、肺転移のみで70%、骨転移もあると40%。予後が良いと言いつつも遠隔転移があると悪くなります。

甲状腺癌の肺転移
甲状腺乳頭癌 肺転移 CT画像

甲状腺乳頭癌 肺転移 CT画像。中-下肺野に、小粒状陰影が多数あります。

甲状腺癌の肺転移の様式

甲状腺微小乳頭癌の肺転移

甲状腺癌の肺転移の様式は、両側肺に、びまん性多発小結節を形成するのが普通です(上記肺X-p、CT)。孤立結節型は11.4%とされます。

1cm程度の甲状腺乳頭癌・1cm 以下の甲状腺微小乳頭癌の肺転移は、片肺の孤立性結節のみで、しかもTBLB 組織診でサイログロブリン免疫染色も陰性のため、原発性肺癌との鑑別不可能です。当然、原発性肺癌として肺切除され、術中迅速病理診断で甲状腺乳頭癌肺転移の診断が付いた時点で手術終了。興味深いことに、甲状腺乳頭癌自体も10.5mm大の大きさで、明らかなリンパ節転移も認めなかったそうです。(第57回 日本甲状腺学会 P1-068 肺病変のサイログロブリン免疫染色が陰性であったため原発性肺癌との鑑別に苦慮した甲状腺乳頭癌孤立性肺転移の一例)

甲状腺癌の肺転移の合併症

甲状腺癌肺転移で起こる喀血(血を吐く事)

EWS(Endobronchial Watanabe Spigot)

甲状腺癌肺転移で起こる喀血(血を吐く事)の治療として、①外科的に転移巣を切除、②気管支鏡下焼灼術、③気管支動脈塞栓術(BAE)などがあります。これらは、出血源の除去を目的とするものです。近年、シリコン製のEWS(Endobronchial Watanabe Spigot)と言う”栓”を気管支に詰めてしまう、要するに出血源に蓋(ふた)をする治療(気管支充填術)も行われます。

EWS気管支充填術は、転移巣そのももの治療ではないため、根本的な治療は、放射線治療(131-Iアイソトープ治療) 「放射線治療無効場合のネクサバール・レンビマ になります。これらの治療が効いて、転移巣が崩壊すると出血するため、その時の止血に有用です。

EWS気管支充填術は、術後の確認にヨード造影剤を使用するため、直後に放射線治療(131-Iアイソトープ治療)を施行できない難点があります。

(写真 ResearchGate January 2019 DOI: 10.1002/rcr2.382)

甲状腺癌肺転移で起こる器質化肺炎

肺胞や細気管支の炎症で、器質化物が生成され充満するとさらに炎症がおきます。器質化肺炎は病理学的な診断で原因は何であっても良く、甲状腺乳頭癌濾胞癌肺転移が器質化肺炎の形態をとることがあります。関節リウマチでもおこります。

症状は細菌性肺炎と同じで、末梢血好中球も増加、CTでも区別できません。TBLB(経気管支肺生検)で器質化物を証明すれば確定します。

甲状腺癌末期で入院中に敗血症性肺塞栓症

甲状腺癌肺転移(末期)入院中に中心静脈栄養されている場合、体内カテーテルから感染性静脈炎起こすと敗血症性肺塞栓症になります。

甲状腺癌肺転移で肺動静脈瘻

甲状腺癌肺転移で肺動静脈瘻ができると、

  1. 肺胞での酸素・二酸化炭素交換をすることなく、肺動脈から肺静脈へのシャントができると呼吸困難・チアノーゼ・多血症・バチ指、右心不全、脳虚血
  2. 肺というフィルターを介さず静脈から動脈に血栓・菌が抜けて脳に行き脳梗塞・脳膿瘍を呈します。 
  3. 肺動静脈瘻の血管壁は脆く、破裂して喀血・血胸
    (MedTimes1979;107:87―92.)

欧米では肺動静脈瘻の10-70%は遺伝性で、遺伝性出血性毛細血管拡張(オスラー・ウェーバー・ランデュ病)に合併しますが、日本では10-20%程度です。(日本臨床 別冊呼吸器症候群Ⅱ:374-378,2009)

甲状腺癌が肺転移し、扁平上皮癌に変化する

甲状腺乳頭癌が肺転移し、何割かが扁平上皮癌に変化すれば、原発性肺がん(扁平上皮癌)に甲状腺乳頭癌が肺転移が合併している病態と区別できません。

報告例では、手術標本を確認して初めて、甲状腺乳頭癌から扁平上皮癌への直接移行が認められたそうです。(日呼外会誌 2013: 27(5) 621-624.)

甲状腺乳頭癌から扁平上皮癌へ変化すると言う、これまでの常識で説明できない事象は他にもあり、甲状腺乳頭癌(高細胞型;tall cell variant )から発生した甲状腺原発扁平上皮癌も報告されています(Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018 Aug;135(4):291-293.)。なぜ甲状腺癌が発生するのか?根本的な原因を考えさせられる報告があります。

甲状腺癌の発癌理論(芽細胞発癌) なら説明可能と筆者は考えています。

甲状腺癌の胸膜転移(胸膜播種、癌性胸膜炎、癌性胸水)

甲状腺乳頭癌の多発性肺転移に伴い、胸膜転移(胸膜播種、癌性胸膜炎、癌性胸水)おこる事あります。ただし、肺転移を認めないのに対側(甲状腺癌が無い側)に起こる場合もあります。

甲状腺癌剖検(病理解剖)報告では、約20%に胸膜・心膜転移が報告されています(Cancer, 37: 2329-2337, 1976.)。また、甲状腺癌は体の正中線上に位置するため、傍脊椎静脈叢の塞栓となり、圧の変化により脊椎静脈を遡上してして胸膜・心膜転移する可能性が指摘されています(最新医学,41: 2248~2251, 1986.)。

甲状腺がん 胸膜播種

甲状腺がん 胸膜転移(胸膜播種、癌性胸膜炎、癌性胸水) 単純X-pとCT(ONCOLOGY LETTERS  18  962-966,  2019)

甲状腺癌の胸膜転移(胸膜播種) 胸水細胞診

甲状腺癌の胸膜転移(胸膜播種、癌性胸膜炎、癌性胸水) 胸水細胞診(Endocrinol Metab. 2011 Dec26(4)330-334.)

胸部CTで、胸膜腫瘍[胸膜転移(胸膜播種、癌性胸膜炎、癌性胸水)]と同側の胸水貯留(癌性胸水)を認めます。重度の甲状腺機能低下症があれば、粘液水腫による胸水も考えねばなりませんが、当然、胸膜腫瘍(胸膜播種)は無く、甲状腺ホルモンが正常化すれば消失します。

診断は、

  1. 胸水細胞診で甲状腺乳頭癌細胞塊を確認。免疫染色では、サイログロブリン、TTF-1(甲状腺転写因子)が陽性に染まります。TTF-1(甲状腺転写因子)は、大部分の小細胞肺癌、原発性・転移性肺腺癌でも発現するため、肺癌との鑑別には不向きと言えます。
  2. 胸水中のサイログロブリン値の上昇も有用です(日本臨床, 47:1147-1150, 1989.)。
  3. CTガイド下胸膜腫瘍生検は、大掛りになりますが、行う施設もあるようです。

治療は、

  1. 東京医科大学の報告では、レンバチニブ投与で胸膜腫瘍は縮小し、胸水は消失したそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P4-6-6 胸水貯留を伴う甲状腺乳頭癌の胸膜転移に対してレンバチニブを投与した一例)
  2. 別の報告では、甲状腺低分化癌でレンバチニブが効果あるも、副作用による休薬で急速に胸水貯留を来たし、減量し再開すると胸水は速やかに改善したそうです。(第61回 日本甲状腺学会 O18-6 レンバチニブ休薬で大量の胸水を来した甲状腺低分化癌の剖検例)

逆もあり、肺癌 ・悪性中皮腫の甲状腺転移

転移性甲状腺癌は稀だが肺癌からの転移は最も多い。肺癌Ⅳ期[遠隔転移(M1b)]。エコーで非特異的な低エコー領域で橋本病の破壊性変化・甲状腺原発悪性リンパ腫と区別難。転移性甲状腺癌は原発巣が予後不良なので問題にならないが急速増大し窒息の危険あると手術も。甲状腺がん遺伝子と同じ融合型癌遺伝子EML4-ALK(ALK融合遺伝子)は肺腺癌特異的、非小細胞肺癌の5%、若年者肺癌の30%に。非扁平上皮非小細胞肺癌の1-3%に甲状腺乳頭癌と同じBRAF V600E遺伝子変異。悪性中皮腫も甲状腺に遠隔転移、腫瘍マーカーのシフラや可溶性メソテリン関連ペプチド(SMRP)上昇。

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肺癌の甲状腺転移

肺癌からの転移性甲状腺癌は稀ですが、剖検(死因究明のための病理解剖)で見つかる転移性甲状腺癌で最も多いのは肺癌からのものです。肺癌Ⅳ期[遠隔転移(M1b)]になります。

肺癌からの転移性甲状腺癌は、甲状腺組織の破壊により甲状腺機能低下症おこします。

エコー上、非特異的な低エコー領域で、橋本病の破壊性変化・甲状腺原発悪性リンパ腫と区別難です(頭頚部外科 26(2):247-251.2016)。

扁平上皮細胞肺がんの甲状腺転移は、甲状腺未分化癌の一つである甲状腺原発扁平上皮癌との区別難ですが、甲状腺原発扁平上皮癌は粗大石灰化を起こす点が異なります。(

転移性甲状腺癌は、肺癌など原発巣が予後不良なので問題にならないですが、急速増大して窒息の危険ある場合、手術する場合もあります。

ゲフィチニブ(イレッサ®)は、上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼを選択的に阻害、「EGFR遺伝子変異をもつ手術不能又は再発非小細胞肺癌」患者の70-80%に腫瘍縮小効果を示します。EGFR変異は東洋人·女性·非喫煙者·腺癌に多くみられます(Cancer Sci.· 2007;98(12):1817-1824.)。

ゲフィチニブ(イレッサ®)が著明な効果を示した甲状腺癌の症例報告があります(Auris Nasus Larynx 2009)。その後同様の報告がなく、全ての甲状腺乳頭癌肺転移に有効でないようです。

肺癌でも、甲状腺乳頭癌と同じBRAF遺伝子変異

肺癌患者でも、甲状腺乳頭癌と同じくBRAF遺伝子変異が認められる事があります。BRAF V600E変異は甲状腺乳頭癌の浸潤性と強く相関しますが、非扁平上皮非小細胞肺癌の1-3%にも出現します。BRAF V600E陽性肺癌はBRAF阻害薬ダブラフェニブとMEK阻害薬トラメチニブ併用療法が有効とされます。

融合型癌遺伝子EML4-ALK(ALK融合遺伝子)

肺がんでは、発癌、増殖の主因とされる単一の遺伝子変異(Driver遺伝子)が発見されています。代表的なものに、甲状腺がん遺伝子と同じ融合型癌遺伝子EML4-ALK(ALK融合遺伝子)は、肺腺癌に特異的とされ、非小細胞肺癌の5%、若年者肺癌の30%に認められます。

チロシンキナーゼの一種であるALK遺伝子がEML4遺伝子と融合すると活性化され発癌を誘発します。

肺腺癌と診断できた後は、免疫組織化学、FISH法(蛍光 in situ ハイブリダイゼーション法;蛍光物質付きの塩基プローブで標的遺伝子を見つけ出す方法)などの遺伝子検査を併用し、EML4-ALK(ALK融合遺伝子)の有無を確認する事が推奨されます。

EML4-ALK(ALK融合遺伝子)には分子標的薬クリゾチニブ(ALK阻害剤)効く事があり、手術不能例、手術後の補助療法に使用されます。

甲状腺がん疑いで甲状腺摘出手術され、手術後の病理組織診断で肺癌からの転移性甲状腺癌が疑われたため、免疫組織化学、FISH検査で肺原発のALK陽性大細胞神経内分泌癌と診断された報告があります。術後クリゾチニブ (ALK阻害剤)投与で、残存病変の縮小が認められたそうです。肺大細胞神経内分泌癌は悪性度が高く、頻度は少ないです。(第60回 日本甲状腺学会 P2-8-1 分子標的剤が奏功した転移性甲状腺癌の一例)

悪性中皮腫も甲状腺に遠隔転移

アスベストは1960年代までに製造されたトースター・オーブンレンジ・電気コンロなどに使用されていますが、アスベストが飛び散る可能性があるのは、火鉢とともに販売していた灰に含まれるものです。

アスベスト含有火鉢
アスベスト含有火鉢

アスベスト被曝は高濃度職業被曝より、低濃度環境被曝(アスベスト事業所の近隣住民、アスベスト労働者の衣服に付着したアスベストに被曝された家族)の方が発癌性が高いとされます。

胸膜中皮腫(70%)、腹膜中皮腫(20%)、心膜中皮腫があり、腫瘍マーカーのシフラや可溶性メソテリン関連ペプチド(SMRP)が上昇。悪性中皮腫のⅣ期には脳、脊柱、甲状腺に遠隔転移します。悪性中皮腫の甲状腺転移は、原発巣と同じ低エコー領域に、同じような粗大な(巨大な)石灰化が見られます。

鑑別は

  1. 結核性胸腹膜炎
  2. 膠原病性(SLE)胸腹膜炎
  3. 胸膜腹膜播種
  4. 特発性腹膜炎
  5. 地中海熱

ペメトレキセド、CDDP(シスプラチン)の抗癌剤投与します。

悪性中皮腫の補助診断・悪性中皮腫の甲状腺転移の補助診断に

可溶性メソテリン関連ペプチド(SMRP)

甲状腺がんと乳び胸水(乳び漏)

乳び胸水(乳び漏)とは

左リンパ本管(胸管)は左鎖骨下動脈と左総頸動脈の間を腹側に回り、左静脈角で静脈に開口します。甲状腺癌の縦隔、頸部のリンパ節郭清は胸管を損傷しやすく乳び胸水(乳び漏)を来たします。術中に胸管損傷に気づけば胸管結紮します。

甲状腺癌手術後、1日目のドレーンから白色の(白濁した)液体が認められれば、乳び胸水(乳び漏)です。排液量が1日1,000mL以上持続する場合、脂肪制限食または絶食が必要。それでも排液量が減少しない場合、早めに再開創し胸管を結紮する再手術。

乳び漏診断と治療(看護rooより)

乳び胸水(乳び漏)
乳び漏

胸管から漏出した乳び(腸管からの脂肪球を含むリンパ液)は、中性脂肪、コレステロールに富み、胸水中の中性脂肪値を測定します。

ま、見りゃ分かりますが。(写真 川崎医科大学現代医学博物館HPより)

乳び胸

乳び胸

胸腔内に乳び胸水が貯留して「乳び胸」になると、呼吸困難おこします。胸腔ドレナージ必要。

甲状腺癌の胸管浸潤により乳び胸水(乳び漏)

甲状腺癌の浸潤による胸管破壊により乳び胸水(乳び漏)を来たした症例も報告されています(日本老年医学会雑誌34 巻 (1997) 5 号 p. 421-427)。乳び胸水貯留による呼吸困難をおこし、その後、気管分岐部まで浸潤し胸管破壊を来した甲状腺癌が見つかったそうです。

TBLB(経気管支肺生検);甲状腺癌の肺転移・特発性間質性肺炎(IIPs)の病型診断

TBLBは、レントゲン透視下で気管支鏡を病巣気管支に挿入し、先端の鉗子で生検を行います。気道にファイバースコープを挿入されるので、苦しいのは言うまでもありません。しかし、甲状腺癌の肺転移甲状腺癌肺転移で起こる器質化肺炎を証明するには必要です。大阪市立大学病院、大阪鉄道病院、大阪府立急性期総合医療センターの呼吸器科に紹介受診していただきます。

特発性間質性肺炎(IIPs)は種類により治療法・予後が異なるため、経気管支肺生検(胸腔鏡下/開胸肺生検の方が好ましい)が必要です。

肺CT検査

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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