甲状腺：専門の検査治療/知見③・長崎甲状腺クリニック(大阪)だけの亜急性甲状腺炎の治療プロトコル[甲状腺 専門医 エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等 糖尿病編 をクリックください
国際学会デビューは1995年、アメリカ メリーランド州 ボルチモアでした。
（右端）コンベンションセンター（学会場）
（中央）隣接するハイアットリージェンシーが大西洋に面しています。
------甲状腺を連想させる形に運命的なものを感じます。
(目次)
亜急性甲状腺炎
甲状腺と血液の病気
甲状腺と似ている病気②
- 化学物質過敏症
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病に間違える筋萎縮性側索硬化症（ALS）・悪性症候群、無顆粒球症のような重症熱性血小板減少症候群（SFTS）
- 甲状腺の病気に似ているミトコンドリア病・ライソゾーム病(ポンペ病など)
甲状腺と救急・外科手術
- 橋本病急性増悪
- 甲状腺と救急：甲状腺損傷・気道閉塞・そのくすりダメ 甲状腺の手術合併症
- 橋本病の手術 橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療
- 甲状腺ロボット手術
- 穿刺細胞診の気を付ける点（医療従事者用） 何度穿刺細胞診しても血液成分のみ：甲状腺血管腫
穿刺細胞診後に新たな腫瘍？穿刺経路痕跡 穿刺排液困難、のう胞腺腫(嚢胞型濾胞腺腫)
甲状腺未知の領域
甲状腺の社会問題
- 橋本病に対する偏見
- ヒヤリハット、チウラジールとチラージン
- 海外から日本へ来る甲状腺患者さん 環境ホルモン
- 乱用される『メルカゾール』と『チラーヂン』の併用
- 患者自身が作り出す「やせ薬」による甲状腺中毒症
以下は亜急性甲状腺炎
亜急性甲状腺炎の基本的なことは亜急性甲状腺炎を御覧ください。
Summary
長崎甲状腺クリニック(大阪)オリジナルの亜急性甲状腺炎の治療は、中途再燃・再発を防ぐため、超音波(エコー)検査で炎症範囲を毎回調べ、改善度に応じてステロイド量を調整。炎症の強い部分は黒く、血流乏しく、エラストグラフィーで青くなる。副作用チェックはステロイド肝障害・膵炎・筋障害・低カリウム血症・糖尿病。甲状腺乳頭癌の合併、亜急性甲状腺炎ではなく、甲状腺乳頭癌の事も。亜急性甲状腺炎はバセドウ病,橋本病に合併、あるいは誘発する事も。頚部腫大、甲状腺中毒症が先行する場合、エコー検査で偶然見つかる事も。数年かかっても完全治癒しない亜急性甲状腺炎も稀に存在。
Keywords
甲状腺,甲状腺機能低下症,バセドウ病,甲状腺機能亢進症,甲状腺乳頭癌,橋本病,亜急性甲状腺炎,橋本病,エコー,ステロイド,再発
亜急性甲状腺炎は診断さえ付けば、副腎皮質ステロイドが劇的に効きます。2-3日で嘘のように痛みが消え、血液検査でも炎症反応(WBC/CRP)・甲状腺ホルモン値が正常化するため、あたかも完治したような錯覚おこします。そして、うかつに副腎皮質ステロイドを中止、急な減量おこなうと、短期間で再燃・再発し、結局一からやり直すことになります(結局1年以上かかった症例も報告されています)。中途再燃・再発した亜急性甲状腺炎の方が長崎甲状腺クリニック(大阪)を訪れ、ステロイド治療をやり直すことが非常に多いのが現状です。
なるほど痛みも消え、炎症反応(WBC/CRP)・甲状腺ホルモン値も正常化した状態では、何を基準にステロイド減量していけば良いのか判らないのが一般的です。教科書には「3か月かけて、2週間に5mgずつ減量せよ」と書いてあります。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、中途再燃・再発を防ぐため、甲状腺超音波(エコー)検査で亜急性甲状腺炎の炎症範囲を毎回調べ、改善度に応じてステロイド投与量を調整していく画期的な治療を実践しています。
また、ステロイドの開始量も、外来使用最大量の20mgに設定します。しかし、どうしても30mg以上必要と判断される場合、大阪市立大学医学部 代謝内分泌内科への入院となります（20mgまで減量した時点で退院）。
先日の甲状腺学会で、隈病院の中村浩淑先生も同じ方法で亜急性甲状腺炎を治療していることを知り驚きました。
長崎甲状腺クリニック(大阪)オリジナル亜急性甲状腺炎治療副作用チェックとして
- 肝機能（ステロイド肝障害）
- 膵酵素（ステロイド膵炎）
- 筋酵素（ステロイド筋障害）
- カリウム（ステロイド低カリウム血症）
- 血糖(グルコース)もしくはHbA1C（ステロイド糖尿病）
を必要に応じて1カ月ごとに調べます。
亜急性甲状腺炎の7.6%が不可逆な破壊（永続性甲状腺機能低下症）になるといわれます。エラストグラフィーを用いて亜急性甲状腺炎が永続性甲状腺機能低下症になるかを判定する試みが始まっています。石川県立中央病院の発表では、硬さの指標ストレインレ－ト(strain ratio)が大きいと、永続性甲状腺機能低下症になるようです（第57回 日本甲状腺学会P2-053 亜急性甲状腺炎経過後に、永続性甲状腺機能低下症に至る要因に関して）。
下は亜急性甲状腺炎の超音波(エコー)画像で、炎症の強い部分は黒く、エラストグラフィーでは青くなります。
亜急性甲状腺炎ではなく、甲状腺乳頭癌だった
甲状腺乳頭癌は無痛が普通ですが、
- 被膜浸潤
- 腫瘍内出血
- 急速な増大
- 甲状腺乳頭癌周囲の炎症巣[血液検査で炎症反応(WBC, CRP)も陽性で、炎症部の穿刺細胞診でも癌細胞検出されず、亜急性甲状腺炎と勘違いします。ステロイド治療で炎症治まれば、低エコー領域は縮小しますが、甲状腺乳頭癌本体は消えないため、再度の穿刺細胞診で診断されます。手術摘出後の病理標本では、甲状腺乳頭癌周囲のリンパ球浸潤が確認されます。]
で痛みが生じることあります。亜急性甲状腺炎と高をくくっていても、甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺乳頭癌だった症例報告があります。
甲状腺乳頭癌のみでも穿刺細胞診すると多核巨細胞が見られることがあります。多核巨細胞は亜急性甲状腺炎だけの特異的な所見ではないのです。
亜急性甲状腺炎に甲状腺乳頭癌が合併
亜急性甲状腺炎は、上の超音波(エコー)写真のように炎症部が低エコーになり、あたかも腫瘍のように見えます。亜急性甲状腺炎の炎症と高をくくっていても、何ヶ月しても改善しないため細胞診してみたら甲状腺乳頭癌だった症例報告があります。
ステロイド治療し、甲状腺全体の腫れが引くと、甲状腺乳頭癌の低エコー域も縮小するので、亜急性甲状腺炎の炎症と勘違いする可能性があります。例え縮小しても、消えなければ、しかも石灰化を伴っていれば甲状腺乳頭癌を疑うべきです。亜急性甲状腺炎が沈静化しない内に穿刺細胞診すると、炎症所見が混ざって、病理医が甲状腺乳頭癌の診断を下し難い様です。
亜急性甲状腺炎は、最初は痛みが無い事が多々あります。頚部腫大、甲状腺中毒症が先行する場合、あるいは無症状なのに偶然、頚部超音波(エコー)検査・頚動脈超音波(エコー)検査で見つかる事もあります。
先行する頚部腫大
先行する頚部腫大で、亜急性甲状腺炎が早く見つかり過ぎることがあります。発熱・甲状腺の痛みが起きる前に、甲状腺のはれに気が付く事があります。
甲状腺超音波(エコー)では、無痛性の境界不明瞭な低エコー領域で、あたかも甲状腺乳頭癌か、甲状腺原発悪性リンパ腫、無痛性甲状腺炎の様に見えます。穿刺細胞診では、悪性細胞は見つからず、多核巨細胞が見つかり、亜急性甲状腺炎であるのが判ります。(ただし甲状腺乳頭癌でも多核巨細胞が見つかる事があるので注意)
2週間程で、発熱・甲状腺の痛みがおきると、典型的な亜急性甲状腺炎になります。（第58回 日本甲状腺学会 P1-8-6 甲状腺エコー所見が先行し、経過中に下腿紫斑が出現した亜急性甲状腺炎の一例）
先行する甲状腺中毒症
先行する甲状腺中毒症で、亜急性甲状腺炎が早く見つかり過ぎることがあります。急性上気道炎が先行し、数週間後、微熱（市販の解熱剤で改善せず）・頸部腫大（自発痛や圧痛無し）・軽度甲状腺中毒症/炎症反応(報告例ではCRP 4.19 mg/dl,FT4 2.4 ng/dl,TSH<0.1μIU/ml)・甲状腺エコーで境界不明瞭な低エコー域(あたかも甲状腺乳頭癌、甲状腺原発悪性リンパ腫、無痛性甲状腺炎の様)。数日後、頸部の別の場所に痛みと低エコー域が出現。（第56回 日本甲状腺学会 P1-056 当初無痛性であった亜急性甲状腺炎の一例）
バセドウ病に亜急性甲状腺炎を合併 /亜急性甲状腺炎からバセドウ病が誘発
バセドウ病に亜急性甲状腺炎を合併する事があります。
- バセドウ病の経過中に亜急性甲状腺炎を発症するのか?
（第55回 日本甲状腺学会 P2-08-03 バセドウ病診断時に亜急性甲状腺炎を合併していた1 例）
（第54回 日本甲状腺学会 P075 バセドウ病に亜急性甲状腺炎が合併した症例と無痛性甲状腺炎が合併した症例の甲状腺機能の相違） - 亜急性甲状腺炎からバセドウ病が誘発されるのか?（第55回 日本甲状腺学会 P2-08-02 亜急性甲状腺炎からバセドウ病を発症した比較的高齢女性の1 例)（第56回 日本甲状腺学会 P1-048 亜急性甲状腺炎の加療中にバセドウ病を発症した一例）
不明です。私見ですが、
①ステロイドを減量する際、潜在的に持っていたバセドウ病が、リバウンド的に誘導されるのかもしれません。
②亜急性甲状腺炎の免疫反応自体が原因で、バセドウ病の自己免疫が誘導される
などを考えています。
亜急性甲状腺炎の際の血液検査で、橋本病の自己抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)]を認めることがあります。その理由として
- 橋本病の経過中に亜急性甲状腺炎を発症する
- 亜急性甲状腺炎から橋本病が誘発される
2通りのパターンがあります。伊藤病院の報告では、ステロイドを使用しなかった亜急性甲状腺炎293人中の69人（23.5%）が抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性。NSAIDsも使用せず経過観察した38人中の19人（50%）が持続陽性、19人（50%）が陰性化したとの事です。（第54回 日本甲状腺学会 P098 亜急性甲状腺炎(SAT)での自己抗体の推移）
「数年かかっても完全治癒しない亜急性甲状腺炎が存在する」と言われれば、「別の病気を亜急性甲状腺炎と間違えてるんちゃうん？」と誰しもが思います。筆者も、そう考えていました。しかし、現実にそのような症例は存在するのです。
すみれクリニックが、途中何度も再発を繰り返し2年かけて沈静化した亜急性甲状腺炎の症例を報告していました(第57回 日本甲状腺学会P2-059 治癒までに2 年かかった亜急性甲状腺炎の一例)。筆者自身が経験した症例は、ステロイド剤が著効し、数カ月でエコー上、亜急性甲状腺炎の炎症部(低エコー領域)が完全に消失し治癒するが、1-2カ月で違う場所に痛みを伴う低エコー領域が出現し、何度もステロイド剤投与を繰り返すものでした。
「亜急性甲状腺炎は炎症が甲状腺全体に広がるまでは治癒しにくい」と言う説があり、それなら最初から副作用の危険性の高いステロイド剤など長期間使わず、ロキソニンなど非ステロイド系抗炎症剤で対症療法しながら永続性甲状腺機能低下症になるまで待った方がましな場合もある事になります(もちろん、このような症例に限定してですが)。
患者さんが甲状腺部に痛みを訴える病気で一番多いのは、亜急性甲状腺炎です。しかし、実際、亜急性甲状腺炎以外の場合が約25%存在します。
甲状腺の痛み をご覧ください。
のう胞性腫瘍内の、のう胞部分で出血おこすと急激な痛みが甲状腺におこります。
のう胞内出血 を御覧ください。
詳細は、 急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍 を御覧ください。
亜急性甲状腺炎でも激烈なものは、
- 高度の甲状腺中毒症：FT4 ≧7.77ng/dl(甲状腺機能亢進症/バセドウ病、無痛性甲状腺炎の様)
- 血中Tg(サイログロブリン)異常高値 1723.0ng/ml
- 高度の炎症：WBC11800μl(好中球81.1%), CRP 12.0mg/dl(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍の様)
をおこします。（第54回 日本甲状腺学会 P097 核の左方移動を伴う白血球増加がみられた亜急性甲状腺炎の1例）
降下性壊死性縦隔炎 を御覧ください。
Summary
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)、伝染性単核球症、風疹、ブルセラ症（波状熱）。発熱、頚部痛など急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大の症状。菊池病は白血球減少・血小板減少・汎血球減少・単球増多・異型リンパ球出現。ステロイド投与1～2ヵ月で治癒し予後良良好でも突然死・劇症肝炎で死亡もある。伝染性単核球症は肝機能異常、異型リンパ球出現、抗EBV VCA-IgMが陽性、抗EBNA抗体は陰性。甲状腺機能亢進症/バセドウ病を誘発する事ある。風疹の8割以上が20代〜40代の男性で子供・夫人が風疹に感染しているケースが多い。ブルセラ症は波状熱。
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亜急性甲状腺炎,鑑別,組織球性壊死性リンパ節炎,菊池病,伝染性単核球症,風疹,ブルセラ症,波状熱,甲状腺,頚部痛
頚部に痛みが起こり、甲状腺の病気と思って長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診する方が多くいます。その中には、甲状腺の病気もあれば、甲状腺とは関係ない病気もあります。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は若い女性に多く、急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大のありふれた症状。「後頚部の痛みと圧痛を伴う腫瘤」を主訴に来院されることがあります。
超音波(エコー)検査にて、良性（反応性）リンパ節腫大を認めます。
白血球減少、ときに血小板減少・汎血球減少、30%に単球増多、異型リンパ球が認められ、伝染性単核球症・風疹との鑑別も必要です。
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の最も恐ろしい副作用無顆粒球症と似た症状ですが、無顆粒球症では単球が増加しません。甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬を服用中の方は困ります。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は先行性・再発性の無菌性髄膜炎を合併する事が多いとされます。抗RNP抗体を介した髄膜へのリンパ球浸潤が考えられています(第113回日本内科学会 P484 組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)に伴う無菌性髄膜炎の病態)。
超音波(エコー)検査にて、良性（反応性）リンパ節腫大と言い切れずに、4週間以上、症状が続く場合、悪性リンパ腫の除外診断のためリンパ節生検。組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)はリンパ節に壊死巣・組織球と大型リンパ球が増殖する特異な組織所見。
亜急性甲状腺炎、伝染性単核球症、血球貪食症候群（合併あり）と鑑別要。
自然治癒に1～数ヶ月かかることもあります。ステロイド投与1～2ヵ月で治癒し予後良好ですが、突然死・劇症肝炎で死亡例もあります。
伝染性単核球症とは
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する伝染性単核球症。喉の痛みと、首のリンパ節の腫れを甲状腺の病気と思い、長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がおられます。
伝染性単核症（infectious mononucleosis, IM）は思春期頃にヘルペスウイルスの一種、Epstein‐Barr ウイルス（EBウイルス）、あるいは頻度は少ないがサイトメガロウイルス(CMV)の初感染によっておきます。唾液感染によりキス病(kissing disease)とも言われます。
80％以上の人は乳幼児期にEBウイルスの初感染を受け、軽い感冒様症状で終わるので伝染性単核症を発症しません。
伝染性単核球症の症状
伝染性単核球症の症状は、
- 38 ℃以上の高熱が1〜2週間持続
- 扁桃は偽膜形成を伴い、咽頭痛
- 著明なリンパ節の腫脹は1〜2週頃がピークで、頚部（耳下腺下、外側頚部まで累々と）が特に強い
- 体幹、上肢を中心に麻疹様・風疹様紅斑
伝染性単核球症の検査所見・治療
伝染性単核球症の検査所見は
- 肝機能異常がほぼ全例。2週頃がピークでAST/ALT が300〜500IU/L に上昇（数千もあり）。黄疸は稀。
- 異型リンパ球が出現
- 抗EBV VCA-IgMが陽性（初感染で上昇）、抗EBNA抗体は陰性（初感染から数か月後に陽性）。
治療は対症療法のみで、沈静化を待つ。
伝染性単核球症で甲状腺機能亢進症/バセドウ病を発症
伝染性単核球症に罹患後、2－4週間で甲状腺機能亢進症/バセドウ病を発症する事あります。伝染性単核球症以外では、A群溶連菌が甲状腺機能亢進症/バセドウ病を誘発するのが有名です。（日本甲状腺学会雑誌 2(1), 45-47, 2011-04）
風疹が都心部を中心に流行し、8割以上が20代〜40代で男性が多いです。小さい子供がいる場合・夫人が風疹に感染しているケースが多いです。
感染経路は、
- 患者の咳やくしゃみに含まれる風疹ウイルスを吸い込む「飛沫感染」
- 風疹ウイルスが付着した手で口や鼻に触れることによる「接触感染」もあります。
子供なら不顕性感染が30％ですが、成人は重症化しやすく、妊婦は胎児の先天性風疹症候群の危険があります[妊娠4～6週では100％;長崎甲状腺クリニック(大阪)では妊娠中の甲状腺の管理(甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病)で受診される方も多いですが、風疹にも要注意]。
2〜3週間の潜伏期間の後、発熱、発疹（網状疹）、リンパ節腫脹（耳介後部、後頭部、頚部）、手指関節炎が出現し、頚部の有痛性リンパ節腫脹を亜急性甲状腺炎と勘違いして長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方もおられます。
学校保健安全法の「第二種感染症」(学校で流行しやすい飛沫感染)で、発疹が消失するまで出席停止であるため、亜急性甲状腺炎と鑑別せねばなりません.
ブルセラ症（波状熱）
ブルセラ症（波状熱）は、日本ではまれです。発熱、頚部リンパ節腫大、関節痛、筋肉痛、神経痛で亜急性甲状腺炎と鑑別要します。午後に高熱・夜間解熱が2～3週間続き、1～2週間は平熱となる波状熱を、数か月-1年繰り返します。
2018年、国内外に存在しない新種のブルセラ症患者が長野県で見つかりました。現時点での患者は1人だけですが、突然変異種か、発見されなかった在来種か不明です。菌の遺伝子解析で、宿主がネズミなどに近いのが判明。人畜共通感染症のため、感染したネズミと患者が接触した可能性が考えられます。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
