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甲状腺と肺   [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。

甲状腺と肺機能(スパイロメーター)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。肺の病気の診療は行っておりません

Summary

甲状腺と肺を解説。バセドウ病橋本病に特にシェーグレン症候群/皮膚筋炎を合併すると、自己免疫性の間質性肺炎に注意。原因不明の空咳でKL-6・肺サーファクタント蛋白-D上昇。甲状腺癌の反回神経浸潤で嗄声(声のかすれ)・誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎(甲状腺癌の肺転移と鑑別)。甲状腺未分化癌甲状腺原発悪性リンパ腫リーデル甲状腺炎など急速に進行するものでストライダー(吸気時喘鳴)。肺機能(スパイロメーター)は診断に有用。傍気管空気嚢胞は右前頸部腫瘤として甲状腺腫瘍を疑われ見つかる事あり。甲状腺クリーゼで急性呼吸窮迫症候群(ARDS)起こり得る。

Keywords

甲状腺,肺,間質性肺炎,誤嚥性肺炎.バセドウ病,橋本病,スパイロメーター,甲状腺癌,ストライダー,甲状腺機能

間質性肺炎とKL-6(シアル化糖鎖抗原)・肺サーファクタント蛋白-D(SP-D)

原因不明の空咳は、間質性肺炎の可能性があります。自己免疫病であるバセドウ病橋本病に、肺の自己免疫病・間質性肺炎が併発する事が知られています。シアル化糖鎖抗原-6(KL-6)サーファクタント蛋白-D(SP-D)間質性肺炎活動性を測る視標です。

膠原病性間質性肺炎

橋本病シェーグレン症候群/皮膚筋炎を合併すると、膠原病性間質性肺炎の合併も考えねばなりません。

特発性間質性肺炎(IIPs)

特発性間質性肺炎(IIPs)は種類により治療法・予後が異なるため、経気管支肺生検(胸腔鏡下/開胸肺生検が好ましい)が必要です。

特発性間質性肺炎(IIPs)患者の

  1. 22%は抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)のいずれかが陽性になります。
  2. また、7%で潜在性甲状腺機能低下症または顕在性甲状腺機能低下症に至ります。
  3. 膠原病抗体およびPR3-ANCA(proteinase-3 anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)陽性率は、甲状腺抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)]を有する場合に高い。甲状腺抗体保有者の膠原病抗体陽性率は66%以上。

(J Thorac Dis. 2020 Mar;12(3):522-537.)

特発性間質性肺炎 胸部X線

特発性間質性肺炎 胸部X線

特発性間質性肺炎 CT

特発性間質性肺炎 CT画像

間質性肺炎は拘束性換気障害なので、末期になるまでCO2の蓄積はおこりません。よって、CO2を体外に排出するNPPV(非侵襲的陽圧換気療法)よりもネーザルハイフローを選択します。間質性肺炎は、肺が硬化しているため、NPPVで圧をかけると気胸を起こす危険性があります。

薬剤性間質性肺炎

甲状腺未分化癌治療で試験的に使用されるパクリタクセル(PTX)
アミオダロン誘導性甲状腺中毒症おこすアミオダロン(アンカロン®)
も薬剤性間質性肺炎をおこすことがあります。

甲状腺と特発性肺線維症

特発性肺線維症は特発性間質性肺炎の50-60%を占めます。胸部CT(高分解能CT)の網状陰影、牽引性気管支拡張、蜂巣肺は特徴的。他の特発性間質性肺炎と同様に、気管支肺胞洗浄、肺生検が診断に有用。

抗線維化薬として、マルチキナーゼ阻害薬ニンテダニブとピルフェニドン(元々、抗がん剤として開発された。食欲不振が大きな副作用)。

急性増悪が5~15%に起こり、死亡原因の約40%。急激な呼吸困難で、胸部HRCT(高分解能CT)上で新たにスリガラス影を認めます。治療抵抗性で約80%は死亡。

特発性肺線維症 胸部CT

特発性肺線維症では甲状腺機能低下症の合併が多いとされます。甲状腺機能低下症の存在は特発性肺線維症の生存率に影響します(Chest. 2015 Sep;148(3):692-700.)。

橋本病(慢性甲状腺炎)で増加する甲状腺転写因子-1(TTF-1)(Eur J Endocrinol. 2011 May; 164(5):795-800.)は、サーファクタントタンパク-A、-B、-Cをコードする遺伝子のプロモーター領域に結合します(Biochim Biophys Acta. 1998 Nov 19; 1408(2-3):303-11.)。サーファクタントタンパクの増加は特発性肺線維症の予後を悪くします(Chest. 2009 Jun; 135(6):1557-1563.)。

また、CTLA-4などの共通免疫の可能性もあります(Clin Exp Immunol. 2010 Jul 1; 161(1):41-7.)(Sci Transl Med. 2013 Oct 2; 5(205):205ra136.)。

誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎

甲状腺癌が反回神経に浸潤すると嗄声(声のかすれ)・誤嚥(唾液や食物が肺に入る)をおこします。また、甲状腺癌と浸潤した反回神経を同時摘出した後も同様です(反回神経麻痺 )。

特に高齢者は嚥下反射が低下するので、口腔・咽頭内容物、胃逆流物により誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎(胸X-pで異常なく、肺CTでびまん性小粒状陰影:甲状腺癌の肺転移と鑑別を要します)になります。

びまん性誤嚥性細気管支炎 肺CT画像

嚥下反射の低下は、大脳黒質線条体でドパミン産生量が減少→迷走神経知覚神経を介したサブスタンスPの合成低下が原因です。

  1. 脳血管障害・パーキンソン病・認知症など中枢神経障害
  2. 睡眠薬(嚥下反射を低下させる)
  3. 橋本病合併潜在性シェーグレン症候群亜鉛欠乏症糖尿病;唾液の分泌量が減ると殺菌力が低下し、口腔内雑菌が繁殖

などにより誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎をおこしやすくなります。医療・介護関連肺炎(NHCAP)でも誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎になります。

口腔内の連鎖球菌属(ストレプトコッカス)は通性嫌気性菌がほとんどで、誤嚥性肺炎の主な起因菌。また肺炎球菌も重要な起因菌です。

発熱・せき・痰の典型的な症状に乏しく、喘鳴・呼吸困難が生じます。

重症化して急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)に至ることもあります。

写真は誤嚥性肺炎の病理組織で、左:単核細胞を貪食する組織球、周囲に多数の好中球、右:食物残渣の周囲に異物型多核巨細胞、その外側は高度な炎症性細胞浸潤。

誤嚥性肺炎 病理組織

高齢者肺炎のニューキノロン系抗生物質使用は

  1. キノロン耐性肺炎球菌を誘導しないよう
  2. 結核に中途半端に効くため、結核の診断・治療が遅れたり、キノロン耐性結核が出現しないよう

使用頻度少なく、結核に効かないトスフロキサシンの使用が推奨されます

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎は反復しやすく予後不良。

予防は

  1. カプサイシン (唐辛子の辛味)(甲状腺機能亢進症/バセドウ病悪化の可能性)
  2. ACE阻害薬(サブスタンスP・ブラジキニン増加)(日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン(2014)」で推奨)
  3. アマンタジンと葉酸(ドーパミン増加)(中枢性甲状腺機能低下症をおこす可能性)
  4. 補中益気湯:気力・食欲向上し、免疫力・咀嚼筋力改善。(甲状腺機能亢進症/バセドウ病悪化の可能性)
  5. まめな口腔ケア(下記)・とろみ/ゼリー食などです。
  6. 予防に肺炎球菌ワクチンが有効
  7. 胃酸分泌抑制剤;胃食道逆流による誤嚥性肺炎(Mendelson症候群)の予防
  8. 海藻類はヨウ素(ヨード)が多く、甲状腺に悪いだけでなく、誤嚥しやすいので避ける

口腔ケア

口腔ケアは、

  1. 口腔内の常在菌、奥に入る前に口腔で捕らえられた病原菌を洗い流す
  2. 細菌が繁殖する母体となり、かつ細菌ごと肺に入る食べかす(食物残渣)を洗い流す
  3. うがい、歯磨き、マウスウッシュを使用すると、口腔内の乾燥が緩和され、口腔・咽頭粘膜が潤って保護される

効果があります。口腔ケアの種類によって、誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎の予防効果に差はないとされます。具体的な口腔ケアの方法は、潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の生活上の注意と同じですので、そちらをを御覧ください。

誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎の治療で、絶対にしてはならないのが、予防的なマクロライド系抗生物質(クラリスロマイシンなど)の長期投与です。マクロライド耐性菌を作ってしまう危険性があります。

気管支拡張症と甲状腺

気管支拡張症は、気管支が損傷を受け、広がったまま元に戻らない病態です。 重度の呼吸器感染症、繰り返す呼吸器感染症が原因で、元々、肺に異常があったり、免疫系力が低下している人に見られます。

気管支拡張症の症状は、慢性的な咳(せき)、血痰、喀血、胸痛、肺炎の繰り返しです。

気管支拡張症の急性増悪時の治療は、ニューキノロン系抗生物質の投与です。

気管支拡張症 CT

気管支拡張症・慢性副鼻腔炎と内臓逆位(カータゲナー症候群:Kartagener症候群)に合併した甲状腺乳頭癌が報告されています。カータゲナー症候群は、気道粘膜の線毛運動に関与するタンパク質の遺伝子異常が原因とされます。(Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2015 Nov;29(21):1911-4.)

甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)全摘出後の肺転移を調べる131-Iシンチグラフィーでは、気管支拡張症があると放射性ヨウ素(131-I)を非特異的に取り込み疑陽性になります。(Thyroid. 2012 Dec;22(12):1287-90.)(Indian J Nucl Med. 2019 Jul-Sep;34(3):235-236.)(Rev Clin Esp. 2011 Apr;211(4):194-8.)

肺機能(スパイロメーター)

バセドウ病橋本病に併発した間質性肺炎の診断、肺転移した甲状腺癌の呼吸機能評価。喫煙が原因の肺線維症、慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息の診断に。また、甲状腺を含め、一般的に全身麻酔を行う手術の術前には呼吸機能検査を行います。

現在、長崎甲状腺クリニック(大阪)でスパイロメーターは行っておりません。

(左)スパイロメーターでは全肺気量・残気量以外の呼吸機能がわかります。
(右)スパイロメーターの波形  縦軸:肺活量、横軸:一秒率

ストライダー(上気道・中枢気道狭窄による喘鳴)

上気道・中枢気道狭窄による喘鳴はストライダー(stridor)と呼ばれ、吸気時に著明になるため吸気時喘鳴とも呼ばれます。吸気時喘鳴(ストライダー)は、かなり気道が狭くなった時に起こり、遠からず気道閉塞に至ります。甲状腺および甲状腺以外の病気による上気道狭窄を考える必要があります。

甲状腺の病気でも特に、甲状腺未分化癌甲状腺原発悪性リンパ腫リーデル甲状腺炎など急速に進行するもので起ります。長崎甲状腺クリニック(大阪)の自験例では、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で吸気時喘鳴(ストライダー)を起こした方がおられました(写真)。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で吸気時喘鳴(ストライダー)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の巨大甲状腺腫による上気道狭窄に、反回神経の物理的圧迫が加われば呼吸状態は更に悪化します。腫瘍性(良性・悪性甲状腺腫瘍の合併)、非腫瘍性(巨大甲状腺腫のみ)に反回神経が物理的圧迫を受けた場合です。

甲状腺機能低下症/橋本病に伴う舌・舌根部浮腫・中咽頭浮腫から上気道閉塞おこした報告もあります。もちろん顔面~全身浮腫著明、びまん性甲状腺腫あり、呼吸音清なので診断は付きます。甲状腺ホルモン剤補充で改善。(第62回 日本甲状腺学会 O4-2 浮腫に伴う上気道閉塞に対して緊急気管切開となった橋本病の一 例)

甲状腺以外の病気では、Killer sore throat(致死的なのどの痛み) で起ります。

吸気時喘鳴(ストライダー)を気管支喘息と間違えて、副腎皮質ステロイド薬、気管支拡張薬(アミノフィリン)を投与しても改善せず、さらに難治性喘息と勘違いすれば致死的です。甲状腺原発悪性リンパ腫なら、副腎皮質ステロイド薬に反応して、やや軽快するため、かえって難治性喘息と思い込んでしまうかもしれません。

吸気時喘鳴(ストライダー)は、ウイルス、インフルエンザ桿菌、アレルギー反応が原因の喉頭気管気管支炎(クループ)でも起きます。原因となるウイルスは、

  1. パラインフルエンザウイルス
  2. インフルエンザウイルス;特に重症化しやすい

などです。

インフルエンザウイルスによる喉頭気管気管支炎(クループ)に甲状腺クリーゼ を合併した報告があります(Respir Med Case Rep. 2020 Aug 4;31:101182.)。

吃逆(しゃっくり)と甲状腺

吃逆(しゃっくり)は、横隔膜のけいれん(ミオクローヌス)

吃逆(しゃっくり)は、横隔膜のけいれん(ミオクローヌス)によって起こります。横隔膜運動に関わる迷走神経や横隔神経に異常な刺激が伝われば、横隔膜のけいれんが発生します。

48時間以上続き、止まらない吃逆(しゃっくり)は甲状腺の病気かもしれません。

甲状腺の病気(巨大甲状腺腫、甲状腺腫瘍)や甲状腺癌の肺転移で、迷走神経・横隔神経が刺激され、吃逆(しゃっくり)が生じます。(Ann Emerg Med. 1991 May;20(5):565-73.)

CT画像(Porto Biomed J. 2018 Jul 3;3(3):e19.)

吃逆(しゃっくり)の原因となった機能性甲状腺腫

甲状腺摘出術後の動静脈瘻(上甲状腺動脈と右顔静脈)により吃逆(しゃっくり)が持続した報告があります(Khirurgiia (Mosk). 2019;(5):68-70.)。

また、延髄の呼吸中枢の障害でも吃逆(しゃっくり)が出ます。その原因として

  1. 甲状腺クリーゼ の中枢神経障害(Oman Med J. 2011 Mar;26(2):129-30.)
    糖尿病性ケトアシドーシス甲状腺クリーゼ  により生じた重度の吃逆(しゃっくり)と横隔膜けいれんから呼吸不全を起こした報告(Ther Adv Endocrinol Metab. 2020 Jun 20;11:2042018820934307.)
  2. 低ナトリウム血症
  3. 自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に合併する視神経脊髄炎(NMO)/視神経脊髄炎スペクトラム障害(NMOSD)
  4. 甲状腺癌の脳転移

があります。吃逆(しゃっくり)で発症した視神経脊髄炎(NMO)と甲状腺機能低下症/橋本病の合併例が報告されています(Oxf Med Case Reports. 2015 Oct 1;2015(10):325-9.)。

結核と甲状腺

甲状腺と気胸

傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)

傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)は、一般人の1-3%にみられ、胸郭入口部の右気管後背部に多い空気嚢胞です。加齢・外傷・慢性閉塞性肺疾患(COPD)が原因です。頸部腫瘤として甲状腺腫瘍、甲状腺囊胞を疑われ、見つかる事があります。

甲状腺超音波(エコー)検査にて空気様腫瘤(ガス様陰影)として写りますが、液体成分を含む事があります。食道憩室のようにも見えますが、咽頭食道造影は異常なし。頸部CTで空気像を認め、気管と連続性を確認すれば診断できます。内部は空気と粘液で、穿刺すると空気と粘液が抜け、細胞診・組織診では気管粘膜と同じ線毛細胞が見られます。

傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)超音波(エコー)画像

傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)超音波(エコー)画像;食道憩室と同じに見えます。

傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)細胞診、組織診

傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)細胞診・組織診(Formosan Journal of Surgery (2013) 46, 204e207)

頸部の傍気管空気嚢胞(頸部気管支原性囊胞)は

  1. 周囲組織の圧迫により気管圧排、反回神経麻痺きたしやすい
  2. 感染や瘻孔形成の報告が多い→感染による癒着、囊胞の増大により手術が困難になる(日臨外会誌 2010;71:1434-9.)(日呼外会誌 2003;17:725-8.)
  3. 0.7%で嚢胞壁の悪性化を認めたとされます(日気食会報 2003;54:142.)(Interact Cardiovasc Thorac Surg2010; 11:649-59.)

ため、

  1. 無症状であっても手術摘出することが望ましいとの報告が多い(頭頸部外科 2012;22:199-202.)(日臨外会誌 2010;71:1434-9.) 
  2. 気管圧排、病変拡大の可能性ある場合、手術摘出。

甲状腺と急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)

急性呼吸窮迫症候群(ARDS) は重症患者で突然、肺胞隔壁の血管内皮細胞障害から肺血管透過性亢進する非心原性肺水腫。甲状腺クリーゼ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺乳頭癌、甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡でARDS起こした報告あり。急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の死亡率は40%で、もとの病気の治療と人工呼吸管理。プロカルシトニン(PCT)は甲状腺C細胞で産生されるカルシウム代謝ホルモン;カルシトニンの前駆物質。ホルモン活性なく、重症感染症/敗血症では甲状腺外で産生され①敗血症の重症度判定②感染性ARDSと非感染性ARDS の鑑別に有用。

急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)とは

急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)

急性呼吸窮迫症候群(ARDS) は、重症患者で突然、肺胞隔壁の血管内皮細胞障害おこり肺血管透過性亢進する病態です。非心原性肺水腫から呼吸不全/びまん性肺胞障害に至ります。肺病変によるもの、肺以外が原因のものがあります。例えば、急性腎盂腎炎などで抗生剤治療中に、呼吸困難が起こったりした時。

急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の胸部レントゲンは、あたかも急性心不全の心原性肺水腫の様に見えますが、脳性(B型)ナトリウム利尿ペプチド(BNP)は正常なので否定されます。

急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の死亡率は40%で、もとの病気の治療と人工呼吸管理しかありません。PaO2/FIO2≦150の急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に腹臥位換気の有効性が報告されています。急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の原因として肺炎などの感染症の可能性を考え、経験的に抗菌薬投与。栄養状態の改善は重要なので早期に栄養療法、可能なら経腸栄養。好中球エラスターゼ阻害薬、メチルプレドニゾロンによるステロイドパルスはエビデンスが乏しいとの意見があるが、経験的に通常は行います。

(写真;腹臥位換気 看護rooより)

腹臥位換気 急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)

甲状腺と急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)

甲状腺関連の急性呼吸窮迫症候群(ARDS)として、

  1. 甲状腺クリーゼで急性呼吸窮迫症候群(ARDS)起こした報告があります(Cureus. 2020 May 20;12(5):e8213.)。
  2. 骨折した甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者で脂肪塞栓と急性呼吸窮迫症候群(ARDS)起こした報告があります(Ann Fr Anesth Reanim. 1985;4(1):72-4.)
  3. 甲状腺乳頭癌の仙骨転移に対する塞栓術後に起きた急性呼吸窮迫症候群(ARDS)が報告されています(Br J Radiol. 2000 May;73(869):547-9.)。
  4. 甲状腺機能低下症と気付かず股関節置換術を受け、術後1日目に、粘液水腫性昏睡、心停止、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)起こした報告があります(Anaesthesist. 1993 Mar;42(3):179-83.)。

プロカルシトニン(PCT)

プロカルシトニン(PCT)は、甲状腺C細胞で産生されるカルシウム代謝ホルモン;カルシトニンの前駆物質ですが、ホルモン活性を持ちません(Technol Health Care. 2010; 18(2):89-100.)。

健常人ではプロカルシトニン(PCT)は甲状腺外へ出ませんが、重症感染症/敗血症では甲状腺外(肝臓、腎臓、肺)でプロカルシトニンが産生され血中に出ます。

(図 J Clin Transl Hepatol. 2019 Mar 28;7(1):51-55.)

プロカルシトニン(PCT)

プロカルシトニン(PCT)は、

  1. 敗血症の重症度判定に有用
  2. 感染性ARDSと非感染性ARDS の鑑別(カットオフ値2.0 ng/mL)(Clin Chem Lab Med. 2013 Jul;51(7):1535-42.)に有用
  3. 多臓器機能不全(MODS)を合併した急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の重症度と有意に相関(Int J Clin Exp Pathol. 2017 Jul 1;10(7):7401-7407.)

甲状腺髄様癌におけるプロカルシトニン(PCT)の有用性

甲状腺髄様癌においてプロカルシトニン(PCT)の感度91%、特異度96%で、カルシトニン感度99%、特異度98%に比べればやや劣ります。また、甲状腺髄様癌の腫瘍マーカーとしての保険適応もありません。‎しかし、プロカルシトニン(PCT)はカルシトニンよりも安定性が高いので、甲状腺髄様癌が疑われるが、カルシトニン陰性の場合に測定すると良いかもしれません。(J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):861-8.)

院長の論文

(Nihon Rinsho)
カルシトニン、プロカルシトニンの総説

肺CT検査

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


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〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
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  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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