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131-Iシンチグラフィー;甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発・遠隔転移診断[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック大阪]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌全摘出後のヨード131(131-I)アイソトープ(放射線)治療は行っておりません。セカンドオピニオンも、お断り。

131-Iアブレーション

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 年次学術集会で入手した知見です。

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131-Iシンチグラフィー;甲状腺全摘出後の残存甲状腺破壊、甲状腺癌再発遠隔転移の診断(本ページ)

Summary

甲状腺がん全摘手術後に再発・遠隔転移を診断する131-Iシンチグラフィー。治療前3週間-後1週間、徹底したヨード制限。従来法は4週間前から甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)中止、rhTSH(タイロゲン)法は中止せず131-I 投与48時間前と24時間前にrhTSHの筋肉注射。甲状腺機能低下による心不全・うつ悪化、腎機能低下無く診断能は同じ。1/3は転移巣が存在しても131-I集積せず、治療効果が期待できる集積があるのは1/3。血中サイログロブリン値高く甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)再発が強く疑われるが131-I取り込まないTENIS症候群ではFDG-PET/CTで陽性。

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131-Iシンチグラフィー

131-Iシンチグラフィーとは

甲状腺全摘手術後に甲状腺癌の再発・遠隔転移の有無を最初に診断し、その後のアブレーション治療(アジュバント治療)に移行するための131-Iシンチグラフィー[131-Iを取り込むかどうかの確認試験、残存甲状腺細胞(甲状腺を剥がした跡の甲状腺床)の破壊も兼ねる]を行います。

ただし、すべての甲状腺癌患者の転移巣に131-Iが取り込む訳では無く、

  1. 1/3の方は転移巣が存在しても131-I集積がありません
  2. 1/3の方は治療効果が期待できる充分な集積がありません
  3. 1/3の方は治療効果が期待できます

131-Iシンチグラフィーのヨード(ヨウ素)摂取制限

できるだけ多くの131-Iを癌細胞に取り込ませるため、治療前3週間(2週間の施設もあり)から、少なくとも131-I カプセル内服後1週間、できれば放射線治療専用個室退院まで徹底したヨード(ヨウ素)制限(コンブ・ひじき・モズクは言うに及ばず。ワカメ・メカブ・海苔もダメ。和食の外食、寒天の入ったゼリー菓子、和菓子、せんべいも禁)を行います。

尿中 I/Cr 比>66.2 microg/g Crならヨード(ヨウ素)制限不十分です(感度96.4%、特異度83.6%)(Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Jul;73(1):114-8.)

倉敷中央病院の報告では、

  1. 外食が多い人
  2. 30-50歳

ではヨード(ヨウ素)制限が不十分になるようです。確かに、高齢者の方が真面目にヨード(ヨウ素)制限をしてくれるようです。(第64回 日本甲状腺学会 HS-2-4 放射性ヨウ素内用療法における尿中ヨウ素排泄量の検討)

131-Iシンチグラフィーの方法

ヨード(ヨウ素)摂取制限後、

  1. 従来法:131-I 投与の4週間前(2週間前の施設もあり)から補充されている甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)を中止し、下垂体からのTSHを上昇させます(血清TSH濃度≧30μU/mlが好ましい)。甲状腺癌が残っていれば、TSHに反応して、サイログロブリン産生し、131-Iを取り込みます。甲状腺機能低下にともなって心不全・うつ悪化、腎機能低下(低ナトリウム血症高カリウム血症)による放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加がおこります。甲状腺ホルモンを再開してもすぐには回復しません。
    稀ながら重度の高カリウム血症を引き起こす事があります(Endocr Pract. 2015;21:488-494.)
     
  2. rhTSH(タイロゲン®:一般名ヒトチロトロピンアルファ)法:遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン製剤(rhTSH)の使用で、甲状腺ホルモン剤を中止することなく、131-I シンチグラフィーと血清サイログロブリン測定(血清サイログロブリン試験)を行うことができます。

    131-I 投与の48時間前、24時間前の2回、rhTSHの筋肉注射を行います。血清TSH濃度は200μU/mlを超えますが、従来法よりやや低めになります。診断能は従来法と同等です。

最初に10mCiの131-I投与後48時間(野口病院は72時間後)で、

  1. 131-I シンチグラフィー(131-Iを取り込むかどうかの確認試験)
  2. TSH上昇に反応して血清サイログロブリンが上昇しているかの確認(血清サイログロブリン試験)

します。

頚部再発が著明で、TSH刺激で増大が予想される場合は、従来法でもrhTSH法でも危険性は同じです。しかし、 rhTSH法には治療への保険適応がありません。

131-Iアブレーション治療 従来法

従来法

131-Iアブレーション治療 rhTSH(商品名:タイロゲン)法

rhTSH(商品名:タイロゲン)法

rhTSH(タイロゲン®)の使用

131-Iシンチグラフィー

rhTSH(タイロゲン®,ジェンザイム・ジャパン)の実際の使用法:甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺全摘または準全摘術(超亜全摘;甲状腺がんでは普通全摘)をされた後

  1. 131-Iシンチグラフィーで局所再発・遠隔転移の検出、残存甲状腺(甲状腺床)の131-Iによる破壊と再発制御[アブレーション or アジュバント治療]
    (保険診療上は、2012年に「遠隔転移のない分化型甲状腺癌における残存甲状腺組織のアブレーション(アジュバント)治療の補助」としてのみ認可)

    同時に血清サイログロブリン試験を行いますが、血清サイログロブリン試験単独の事もあり(その場合131-Iは関係ないのでヨウ素制限は必要なし)。
     
  2. 遠隔転移が見つかり、一端131-I アブレーション(アジュバント)治療が開始されれば、2回目以降の遠隔転移のアブレーション治療補助にrhTSHは保険適応が認められていません(外国では認可されている国も多い)。

絶対的適応は、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の休止で

  1. TSHが上昇しない中枢性甲状腺機能低下症 、下垂体前葉機能低下症
  2. 心不全、精神疾患などが増悪する場合

rhTSH(タイロゲン®)の利点

rhTSH(タイロゲン®)を使用する利点は、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)を中止する必要が無いため、甲状腺機能低下に伴う心不全・うつ悪化、腎機能低下(低ナトリウム血症高カリウム血症)とそれによる放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加を避けられる

rhTSH(タイロゲン®)の慎重投与

rhTSH(タイロゲン®)の投与を慎重に考える状態は

  1. 131-Iを取り込むか分からないため甲状腺がんの遠隔転移と断定できないが、おそらく甲状腺がんの遠隔転移で、しかも脳・脊髄転移、腫瘍による気道狭窄があり、TSH刺激により腫瘍増大すると致命的になる可能性ある場合。(従来法でも同じ事)
  2. 残存甲状腺組織が多い患者。そもそも、これでは131-Iの甲状腺がんへの取り込みが悪いので、治療自体の意味がなくなる(従来法でも同じ事)。残存甲状腺組織を除去(補完全摘手術)を先にしてから131-Iアブレーション(アジュバント)治療を考えるべき
  3. rhTSH(タイロゲン®)は腎機能障害の副作用報告あるため、腎機能低下した患者には慎重投与。しかし、従来法では甲状腺機能低下による腎不全が著しいため、rhTSH(タイロゲン®)を選択せざる得ない。

rhTSH(タイロゲン®)投与による有害事象(副作用)

rhTSH(タイロゲン®)投与による有害事象(副作用)は、めまい・頭痛・嘔気/嘔吐・腎機能障害・全身倦怠感・発熱などで、症状強いと来院できずにI-131 投与が出来なくなる事もあり得ます。大阪急性期・総合医療センター 耳鼻咽喉・頭頸部外科の報告では、rhTSH(タイロゲン®)の初回投与で17%に有害事象(副作用)を認めたが、複数回投与例では8%だったそうです。(第57回 日本甲状腺学会 P1-079 rhTSH を使用したI-131 アブレーションとシンチグラム時の有害事象に関する検討)

131-Iシンチグラフィーの効果

東京医科大学病院の報告では、半年後2回目の131-Iシンチグラフィー(アジュバント)時に、81.1%(放射性ヨウ素の集積率0.001%以下)で残存甲状腺が消失したそうです。 131-Iの集積が残存した症例は、

  1. 甲状舌管など限定された場所に多く、消失しにくい箇所が存在
  2. Planar像で消失したように見えても、SPECTでは消失していない症例あり
  3. 確認目的の10mCi投与で消失したように見えても、続く30mCiアジュバント(アブレーション)で集積が現れた症例あり

との事です。(第60回 日本甲状腺学会P1-11-4 当院における外来アブレーションのイメージングによる評価法)

血中サイログロブリン値が高いのに、131-Iを取り込まない甲状腺癌の再発(TENIS症候群)

血中サイログロブリン値が高く、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の再発が強く疑われるのに、131-I シンチグラフィーで131-Iが取り込まれない状態をTENIS症候群(thyroglobulin-elevated negative iodine scintigraphy)と言います。TENIS症候群では、FDG-PET/CTで陽性に出る事多いため、FDG-PET/CTが有用です。ただし、FDG-PET/CTは、甲状腺癌以外の他臓器の癌、サルコイドーシス、炎症部位でも陽性になるため、他の検査データも照合して判断しなければなりません。

例え、131-I シンチグラフィーで取り込まれなくても、rhTSH 注射に反応して、骨転移部に疼痛・硬結・皮下腫脹を認める場合があります。TSHに反応している事で、間違いなく甲状腺癌と言えます。(第56回 日本甲状腺学会 P2-089 甲状腺乳頭癌に肋骨転移を伴い、rhTSH 投与後に肋骨転移部の腫脹・疼痛が急激に出現した一例)

FDG-PET/CTが有用

TENIS症候群では、FDG-PET/CTで陽性に出る事多いため、FDG-PET/CTが有用です。

甲状腺分化癌はヨードシンポーター(sodium/iodide symporter;NIS)から131-Iを取り込み、グルコース トランスポーター(GLUT)からFDGを取り込みます。甲状腺癌ではNISの発現とGLUTの発現は相反し、GLUT優位なら131-I シンチグラフィーで集積性に乏しく、FDG-PET/CTで高集積を示すとされます。 (J Nucl Med 37 : 1468-1472, 1996) (Br J Radiol 76 : 690-695, 2003)

ただし、FDG-PET/CTは、甲状腺癌以外の他臓器の癌、サルコイドーシス、炎症部位でも陽性(偽陽性)になり、偽陰性(FDGも取り込まない甲状腺癌)も少なからずあるため、他の検査データも照合して判断しなければなりません。

rhTSH 注射に対する自覚症状

例え、131-I シンチグラフィーで取り込まれなくても、rhTSH 注射に反応して、骨転移部に疼痛・硬結・皮下腫脹を認める場合があります。TSHに反応している事で、間違いなく甲状腺癌と言えます。(第56回 日本甲状腺学会P2-089 甲状腺乳頭癌に肋骨転移を伴い、rhTSH 投与後に肋骨転移部の腫脹・疼痛が急激に出現した一例)

131-Iシンチグラフィーで予後は改善するか?

分化型甲状腺癌全摘出後、頚部超音波(エコー)検査、放射性ヨードシンチグラフィ(123-I、131-I)、FDG-PET検査で手術・アブレーション治療の実施率は上昇した。しかし、頚部超音波(エコー)検査、FDG-PET検査は疾患特異的生存率に影響しなかった。放射性ヨードシンチグラフィ(123-I、131-I)のみ生存率の改善と有意に関連したとの報告があります(BMJ. 2016 Jul 20;354:i3839. doi: 10.1136/bmj.i3839.)。

授乳中止後の131-Iシンチグラフィーで偽陽性

Na/I シンポーター(NIS)は唾液腺、胃粘膜、乳腺にも存在します。そのため、授乳・非授乳を問わず乳腺乳癌、良性線維腺腫にも放射性ヨード(131-I)が集積します。(Semin Nucl Med. 2004 Jan;34(1):23-31.)(Biochem Biophys Res Commun. 2006 Nov 3;349(4):1258-63.)

授乳中の女性に放射性ヨード(131-I)シンチグラフィと、それに続く131-Iアブレーション治療(131-Iアジュバント治療)の効果を行う場合は断乳しなければなりません。

[乳腺に集積したアイソトープ(放射性ヨウ素)(J Nucl Med. 1996 Jan;37(1):26-31.)]

乳腺に集積したアイソトープ(放射性ヨウ素)

放射性ヨード(131-I)シンチグラフィを授乳中止後に行ったとしても、胸壁(乳房部)に131-Iが取り込まれ、偽陽性になります。報告によると、12週間後に行ったフォローアップ目的の123-Iシンチグラフィでは、131-Iの取り込みは消えていたそうです(J R Soc Med. 2008 Jun;101(6):319-20.)。

授乳中止後の偽陽性はFDG-PETシンチグラフィーでも認められます(Clin Nucl Med. 2002 Jul;27(7):536.)

よって、断乳した後も、絶えず搾乳して乳房から放射性ヨード(131-I)を捨てる必要があります(2次発がんとして、乳がん発生の危険性)。授乳阻害薬のブロモクリプチンやカベルゴリンなどにより、乳房への放射性ヨード(131-I)の取り込みは抑えられます。(Clin Nucl Med. 2006 Nov;31(11):683-7.)

授乳後の131-Iシンチグラフィーで偽陽性

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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