I-131 シンチグラフィー；甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発・遠隔転移診断[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌全摘出後のヨード131（I-131）アイソトープ（放射線）治療は行っておりません。セカンドオピニオンも、お断りしています。
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 年次学術集会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
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I-131 シンチグラフィー；甲状腺全摘出後の残存甲状腺破壊、甲状腺癌再発遠隔転移の診断（本ページ）
Summary
甲状腺がん全摘手術後に再発・遠隔転移を診断するI-131シンチグラフィー。治療前3週間-後1週間、徹底したヨード制限。従来法は4週間前から甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）中止、rhTSH（タイロゲン）法は中止せずI-131 投与48時間前と24時間前にrhTSHの筋肉注射。甲状腺機能低下による心不全・うつ悪化、腎機能低下無く診断能は同じ。1/3は転移巣が存在してもI-131集積せず、治療効果が期待できる集積があるのは1/3。血中サイログロブリン値高く甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)再発が強く疑われるがI-131取り込まないTENIS症候群ではFDG-PET/CTで陽性。
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I-131 シンチグラフィーとは
甲状腺全摘手術後に甲状腺癌の再発・遠隔転移の有無を最初に診断し、その後のアジュバント治療、本格的治療に移行するためのI-131 シンチグラフィー[I-131 を取り込むかどうかの確認試験、残存甲状腺細胞（甲状腺を剥がした跡の甲状腺床）の破壊も兼ねる、いわゆるアブレーション治療を兼ねた診断シンチ]を行います。使用するI-131は10 mCi [Clin Nucl Med. 1985 Oct;10(10):687-9.]。
ただし、すべての甲状腺癌患者の転移巣にI-131 が取り込む訳では無く、診断シンチ程度のI-131 放射線量では、
- 1/3の方は転移巣が存在してもI-131 集積がありません
- 1/3の方は治療効果が期待できる充分な集積がありません
- 1/3の方は治療効果が期待できます
金沢大学附属病院核医学診療科の報告によると、肺転移に限れば、
- 初回のI-131 アジュバント治療を行う前のI-131 シンチグラフィーで集積が認められるのは44.3％。強集積であっても治療抵抗性の場合がある。
- I-131 治療施行歴があり、その後に見つかった肺転移で集積する確率は15.4%。この場合、I-131 治療はほぼ無効。放射線抵抗性が生じている。
とされます。（第65回 日本甲状腺学会 P18-5 分化型甲状腺癌肺転移に対する放射性ヨウ素内用療法−肺転移病変におけるI-131集積率やその相関因子に関する検討−）[日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌 29（4）：268-274，2012]
診断シンチ程度のI-131 放射線量では集積がなくても、アジュバント治療以上の放射線量（治療シンチ）なら集積する場合があります。
I-131 シンチグラフィーのヨード（ヨウ素）摂取制限
できるだけ多くのI-131を癌細胞に取り込ませるため、治療前3週間（2週間の施設もあり）から、少なくともI-131 カプセル内服後1週間、できれば放射線治療専用個室退院まで徹底したヨード（ヨウ素）制限（コンブ・ひじき・モズクは言うに及ばず。ワカメ・メカブ・海苔もダメ。和食の外食、寒天の入ったゼリー菓子、和菓子、せんべいも禁）を行います。
尿中 I/Cr 比>66.2 microg/g Crならヨード（ヨウ素）制限不十分です（感度96.4%、特異度83.6%）（Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Jul;73(1):114-8.）
倉敷中央病院の報告では、
- 外食が多い人
- 30-50歳
ではヨード（ヨウ素）制限が不十分になるようです。確かに、高齢者の方が真面目にヨード（ヨウ素）制限をしてくれるようです。（第64回 日本甲状腺学会 HS-2-4 放射性ヨウ素内用療法における尿中ヨウ素排泄量の検討）
放射性ヨウ素内用療法の低ヨウ素食の実施方法とレシピ集
I-131 シンチグラフィーの方法
ヨード（ヨウ素）摂取制限後、
- 従来法：I-131 投与の4週間前（2週間前の施設もあり）から補充されている甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）を中止し、下垂体からのTSHを上昇させます（血清TSH濃度≧30μU/mlが好ましい）。甲状腺癌が残っていれば、TSHに反応して、サイログロブリン産生し、I-131を取り込みます。甲状腺機能低下にともなって心不全・うつ悪化、腎機能低下(低ナトリウム血症、高カリウム血症)による放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加がおこります。甲状腺ホルモンを再開してもすぐには回復しません。
稀ながら重度の高カリウム血症を引き起こす事があります(Endocr Pract. 2015;21:488-494.)
- rhTSH（タイロゲン®：一般名ヒトチロトロピンアルファ）法：遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン製剤（rhTSH）の使用で、甲状腺ホルモン剤を中止することなく、I-131 シンチグラフィーと血清サイログロブリン測定（血清サイログロブリン試験）を行うことができます。
I-131 投与の48時間前、24時間前の2回、rhTSHの筋肉注射を行います。血清TSH濃度は200μU/mlを超えますが、従来法よりやや低めになります。診断能は従来法と同等です。
最初に10mCiのI-131投与後48時間（野口病院は72時間後）で、
- I-131 シンチグラフィー（I-131を取り込むかどうかの確認試験）
- TSH上昇に反応して血清サイログロブリンが上昇しているかの確認（血清サイログロブリン試験）
します。
頚部再発が著明で、TSH刺激で増大が予想される場合は、従来法でもrhTSH法でも危険性は同じです。しかし、 rhTSH法には治療への保険適応がありません。
従来法
rhTSH(商品名：タイロゲン)法
rhTSH（タイロゲン®）の使用
rhTSH（タイロゲン®,ジェンザイム・ジャパン）の実際の使用法：甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)で甲状腺全摘または準全摘術（超亜全摘；甲状腺がんでは普通全摘）をされた後
- I-131 シンチグラフィーで局所再発・遠隔転移の検出、残存甲状腺（甲状腺床）のI-131 による破壊と再発制御[アブレーション or アジュバント治療]
(保険診療上は、2012年に「遠隔転移のない分化型甲状腺癌における残存甲状腺組織のアブレーション（アジュバント）治療の補助」としてのみ認可)
同時に血清サイログロブリン試験を行いますが、血清サイログロブリン試験単独の事もあり（その場合I-131は関係ないのでヨウ素制限は必要なし）。
- 遠隔転移が見つかり、一端I-131 アブレーション(アジュバント)治療が開始されれば、2回目以降の遠隔転移のアブレーション治療補助にrhTSHは保険適応が認められていません（外国では認可されている国も多い）。
絶対的適応は、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の休止で
- TSHが上昇しない中枢性甲状腺機能低下症 、下垂体前葉機能低下症
- 心不全、精神疾患などが増悪する場合
rhTSH（タイロゲン®）の利点
rhTSH（タイロゲン®）を使用する利点は、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）を中止する必要が無いため、甲状腺機能低下に伴う心不全・うつ悪化、腎機能低下(低ナトリウム血症、高カリウム血症)とそれによる放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加を避けられる
rhTSH（タイロゲン®）の慎重投与
rhTSH（タイロゲン®）の投与を慎重に考える状態は
- I-131を取り込むか分からないため甲状腺がんの遠隔転移と断定できないが、おそらく甲状腺がんの遠隔転移で、しかも脳･脊髄転移、腫瘍による気道狭窄があり、TSH刺激により腫瘍増大すると致命的になる可能性ある場合。（従来法でも同じ事）
- 残存甲状腺組織が多い患者。そもそも、これではI-131の甲状腺がんへの取り込みが悪いので、治療自体の意味がなくなる（従来法でも同じ事）。残存甲状腺組織を除去（補完全摘手術）を先にしてからI-131 アブレーション(アジュバント)治療を考えるべき
- rhTSH（タイロゲン®）は腎機能障害の副作用報告あるため、腎機能低下した患者には慎重投与。しかし、従来法では甲状腺機能低下による腎不全が著しいため、rhTSH（タイロゲン®）を選択せざる得ない。
rhTSH（タイロゲン®）投与による有害事象(副作用)
rhTSH（タイロゲン®）投与による有害事象(副作用)は、めまい・頭痛（約7%）・軽度から中等度の嘔気/嘔吐（約11%）・腎機能障害・全身倦怠感・発熱などです。症状が強いと来院できず、I-131 投与出来なくなります。
rhTSH（タイロゲン®）の副作用は一過性で、複数回の使用でも、TSHに対する抗体は生じないとされます。
[J Endocrinol Invest. 1999;22(11 Suppl):8-16.］
大阪急性期・総合医療センター 耳鼻咽喉・頭頸部外科の報告では、rhTSH（タイロゲン®）の初回投与で17%に有害事象(副作用)を認めたが、複数回投与例では8%だったそうです。（第57回 日本甲状腺学会 P1-079 rhTSH を使用したI-131 アブレーションとシンチグラム時の有害事象に関する検討）
I-131 シンチグラフィーの効果
東京医科大学病院の報告では、半年後2回目のI-131 シンチグラフィー（アジュバント）時に、81.1%（放射性ヨウ素の集積率0.001%以下）で残存甲状腺が消失したそうです。 I-131の集積が残存した症例は、
- 甲状舌管など限定された場所に多く、消失しにくい箇所が存在
- Planar像で消失したように見えても、SPECTでは消失していない場合がある
- 確認目的の10mCi投与で消失したように見えても、続く30mCiアジュバント（アブレーション）で集積が現れる場合がある
との事です。（第60回 日本甲状腺学会P1-11-4 当院における外来アブレーションのイメージングによる評価法）
海外の報告では、
- 5〜10 mCiの診断用I-131 シンチグラフィー後に約11%の患者で
- 2回目の30 mCi アジュバント療法後に約25%の患者で
アブレーションが達成された。[Clin Nucl Med. 1985 Nov;10(11):791-5.]
FDG-PET/CTが有用
血中サイログロブリン値が高く、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の再発が強く疑われるのに、I-131 シンチグラフィーでI-131（放射性ヨウ素）が取り込まれない状態をTENIS症候群（thyroglobulin-elevated negative iodine scintigraphy）と言います。TENIS症候群では、FDG-PET/CT(18F-FDG-PET/CT)で陽性に出る事が多いため、FDG-PET/CTが有用です。
甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)はヨードシンポーター（sodium/iodide symporter；NIS）からI-131（放射性ヨウ素）を取り込み、グルコース トランスポーター（GLUT）からFDGを取り込みます。甲状腺癌ではNISの発現とGLUTの発現は相反し、GLUT優位ならI-131 シンチグラフィーで集積性に乏しく、FDG-PET/CTで高集積を示すとされます。 [J Nucl Med. 1996 Sep;37(9):1468-72.][Br J Radiol. 2003 Oct;76(910):690-5.]
ただし、FDG-PET/CTは、甲状腺癌以外の他臓器癌、サルコイドーシス、炎症部位でも陽性（偽陽性）になり、偽陰性（FDGさへも取り込まない甲状腺癌）が少なからずあるため、他の検査データも照合して判断しなければなりません。
rhTSH 注射に対する自覚症状
例え、I-131 シンチグラフィーで取り込まれなくても、rhTSH 注射に反応して、骨転移部に疼痛・硬結・皮下腫脹を認める場合があります。TSHに反応しているので、間違いなく甲状腺癌の骨転移巣と言えます。（第56回 日本甲状腺学会P2-089 甲状腺乳頭癌に肋骨転移を伴い、rhTSH 投与後に肋骨転移部の腫脹・疼痛が急激に出現した一例）[Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Feb;56(2):247-52.]
甲状腺癌脳転移の場合は激しい頭痛になります。[Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Feb;56(2):247-52.]
このような状況は、rhTSH投与下にFDG-PET/CT(18F-FDG-PET/CT)を行い、遠隔転移部位を検索する時にも発生します。rhTSH投与後、突然の頸部痛がおこり、第1頸椎にこれまで検出されなかった転移性病変が見つかった報告があります。[Neth J Med. 2013 Jun;71(5):253-6.]
分化型甲状腺癌全摘出後、頚部超音波(エコー)検査、放射性ヨードシンチグラフィ(I-123、I-131)、FDG-PET検査で手術・アブレーション治療の実施率は上昇した。しかし、頚部超音波(エコー)検査、FDG-PET検査は疾患特異的生存率に影響しなかった。放射性ヨードシンチグラフィ(I-123、I-131)のみ生存率の改善と有意に関連したとの報告があります(BMJ. 2016 Jul 20;354:i3839. doi: 10.1136/bmj.i3839.)。
Na/I シンポーター(NIS)は唾液腺、胃粘膜、乳腺にも存在します。そのため、授乳・非授乳を問わず乳腺、乳癌、良性線維腺腫にも放射性ヨード(I-131)が集積します。（Semin Nucl Med. 2004 Jan;34(1):23-31.）（Biochem Biophys Res Commun. 2006 Nov 3;349(4):1258-63.）
授乳中の女性に放射性ヨード(I-131)シンチグラフィと、それに続くI-131 アブレーション治療（I-131 アジュバント治療）の効果を行う場合は断乳しなければなりません。
[乳腺に集積したアイソトープ（放射性ヨウ素）（J Nucl Med. 1996 Jan;37(1):26-31.）]
放射性ヨード(I-131)シンチグラフィを授乳中止後に行ったとしても、胸壁（乳房部）にI-131が取り込まれ、偽陽性になります。報告によると、12週間後に行ったフォローアップ目的のI-123 シンチグラフィでは、I-131の取り込みは消えていたそうです(J R Soc Med. 2008 Jun;101(6):319-20.)。
授乳中止後の偽陽性はFDG-PETシンチグラフィーでも認められます（Clin Nucl Med. 2002 Jul;27(7):536.）
よって、断乳した後も、絶えず搾乳して乳房から放射性ヨード(I-131)を捨てる必要があります（2次発がんとして、乳がん発生の危険性）。授乳阻害薬のブロモクリプチンやカベルゴリンなどにより、乳房への放射性ヨード(I-131)の取り込みは抑えられます。（Clin Nucl Med. 2006 Nov;31(11):68
3-7.）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
