検索

甲状腺癌全摘出後の131-Iアブレーション(アジュバント)治療[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌全摘出後のヨード131(131-I)アイソトープ(放射線)治療に対するセカンドオピニオンは、お断りしております。

131-Iアブレーション

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺全摘手術後に甲状腺癌の再発・遠隔転移の診断、その後のアブレーション(アジュバント)治療も兼ね131-Iシンチグラフィー行う。rhTSH(タイロゲン)法は、甲状腺ホルモン剤を中止することなく131-I シンチグラフィーと血清サイログロブリン測定。甲状腺癌再発・2次発癌も説明。

keywords

甲状腺全摘手術,甲状腺癌,再発,遠隔転移,診断,アブレーション,治療,131-Iシンチグラフィー,rhTSH,タイロゲン

甲状腺癌に対する放射性ヨウ素(I-131)を用いた治療

甲状腺ホルモンを合成する正常細胞(甲状腺濾胞細胞)と同様に、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)がヨウ素を取り込む性質を利用し、放射性ヨウ素(I-131)を癌細胞に取り込ませ、放射線(ベータ線)により破壊します。

当然、正常甲状腺細胞が取り込むとまずいので、甲状腺全摘手術しており、甲状腺癌細胞しか残っていないのが、放射性ヨウ素(I-131)治療を行う条件です。

現在、日本の131-Iアブレーション治療は、日本内分泌外科学会・日本甲状腺外科学会編集の甲状腺腫瘍診療ガイドライン(2018年の改訂版)に乗っ取り行われています。

2018年の改訂ガイドラインでは、微少残存病巣が疑われ、再発予防のため行われる場合を「アジュバント(補助療法)」と定義したため、今後は131-Iアジュバント治療と言わなければなりません(混乱が生じるだけと思います)。

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)全摘手術後は、甲状腺床(甲状腺をはく離した部位)の残存細胞を完全に消滅させるため、外来で30mCiの131-Iアジュバント治療行う場合があります。ついでに甲状腺癌遠隔転移の診断も兼ねますが、遠隔転移巣を破壊するには、その3倍以上の放射線量が必要です(もちろん入院で)。

131-Iシンチグラフィー;甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発・遠隔転移の診断

131-Iシンチグラフィー

甲状腺全摘手術後に甲状腺癌の再発・遠隔転移の有無を診断し、その後のアブレーション治療も兼ね131-Iシンチグラフィーを行います。まず2週間徹底したヨード制限(和食の外食、寒天の入ったゼリー菓子、和菓子も禁)後、

  1. 従来法:4週間前から補充されている甲状腺ホルモン剤を中止し、下垂体からのTSHを上昇させます。甲状腺癌が残っていれば、TSHに反応して、サイログロブリン産生し、131-Iを取り込みます。甲状腺機能低下にともなって心不全・うつ悪化、腎機能低下(低ナトリウム血症高カリウム血症)による放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加おこります。甲状腺ホルモンを再開してもすぐには回復しません。
    稀ながら重度の高カリウム血症を引き起こす事があります(Endocr Pract. 2015;21:488-494.)
  2. rhTSH(タイロゲン®:一般名ヒトチロトロピンアルファ)法:遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン製剤(rhTSH)は、甲状腺ホルモン剤を中止することなく、131-I シンチグラフィーと血清サイログロブリン測定を行うことができます。

    48時間前、24時間前の2回、rhTSHの筋肉注射を行います。血清TSH濃度は200を超えます。

    131-I投与後48時間で、131-I シンチグラフィーと血清サイログロブリン測定します。

頚部再発が著明で、TSH刺激で増大が予想される場合は、従来法でもrhTSH法でも危険性は同じです。しかし、 rhTSH法には治療への保険適応がありません。

従来法

rhTSH(商品名:タイロゲン)法

131-Iシンチグラフィー

rhTSH(タイロゲン®)の実際の使用法:甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺全摘または準全摘術をされた後

  1. 残存甲状腺の131-Iによる破壊(アブレーション)補助
  2. 局所再発、遠隔転移の検出と、引き続き131-Iによる破壊(アブレーション)補助
  3. 遠隔転移の治療補助は日本で認められていません。
    (2012年に遠隔転移のない分化型甲状腺癌における残存甲状腺組織のアブレーション治療の補助としての使用のみ認められています)

絶対的適応は、

  1. 甲状腺ホルモンの休止でTSHが上昇しない下垂体障害
  2. 心不全、精神疾患などが増悪する場合

rhTSH(タイロゲン®)投与による有害事象(副作用)

rhTSH(タイロゲン®)投与による有害事象(副作用)は、めまい・頭痛・嘔気/嘔吐・腎機能障害・全身倦怠感・発熱などで、症状強いと来院できずにI-131 投与が出来なくなる事もあり得ます。大阪府立急性期・総合医療センター 耳鼻咽喉・頭頸部外科の報告では、rhTSH(タイロゲン®)の初回投与で17%に有害事象(副作用)を認めたが、複数回投与例では8%だったそうです。(第57回 日本甲状腺学会 P1-079 rhTSH を使用したI-131 アブレーションとシンチグラム時の有害事象に関する検討)

血中サイログロブリン値が高いのに、131-Iを取り込まない甲状腺癌の再発(TENIS症候群)

血中サイログロブリン値が高く、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の再発が強く疑われるのに、131-I シンチグラフィーで131-Iが取り込まれない状態をTENIS症候群(thyroglobulin-elevated negative iodine scintigraphy)と言います。TENIS症候群では、FDG-PET/CTで陽性に出る事多いため、FDG-PET/CTが有用です。ただし、FDG-PET/CTは、甲状腺癌以外の他臓器の癌、サルコイドーシス、炎症部位でも陽性になるため、他の検査データも照合して判断しなければなりません。

例え、131-I シンチグラフィーで取り込まれなくても、rhTSH 注射に反応して、骨転移部に疼痛・硬結・皮下腫脹を認める場合があります。TSHに反応している事で、間違いなく甲状腺癌と言えます。(第56回 日本甲状腺学会 P2-089 甲状腺乳頭癌に肋骨転移を伴い、rhTSH 投与後に肋骨転移部の腫脹・疼痛が急激に出現した一例)

131-Iシンチグラフィーで予後は改善するか?

分化型甲状腺癌全摘出後、頚部超音波(エコー)検査、放射性ヨードシンチグラフィ(123-I、131-I)、FDG-PET検査で手術・アブレーション治療の実施率は上昇した。しかし、頚部超音波(エコー)検査、FDG-PET検査は疾患特異的生存率に影響しなかった。放射性ヨードシンチグラフィ(123-I、131-I)のみ生存率の改善と有意に関連したとの報告があります(BMJ. 2016 Jul 20;354:i3839. doi: 10.1136/bmj.i3839.)。

131-Iアブレーション治療

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は、正常甲状腺細胞と同様にヨードを取り込む性質を持っています。放射線を出すヨード(放射性ヨード、131-I)カプセルを飲むと、甲状腺分化癌細胞に取り込まれ、その放射線で癌細胞を死滅させます。131-Iの放射線のうち、癌細胞を死滅させるのはベータ線です。ベータ線は体内では1mm以下の距離しか届かず、癌細胞のみを死滅させます。

甲状腺腫瘍診療ガイドライン(2018年の改訂版)での適正投与量は3,700-5,550MBq(100-150mCi)とされます。

以下の問題点があります。

  1. 治療前、約1カ月間、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)を中止するため、甲状腺機能低下症になります。倦怠感、むくみ、体重増加、体温低下などの症状、心不全・うつ悪化、腎機能低下(低ナトリウム血症高カリウム血症)による放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加。治療後にホルモン剤を再開すると改善しますが、一番の問題は心不全の危険です。若くて甲状腺以外問題ない人なら難なく乗り越えられますが、元々、心機能に問題ある方には命の危険が生じます。
  2. 治療前、約2週間の厳重なヨード(ヨウ素)制限食が極めて重要だが、日本の食品の大多数はヨード(ヨウ素)を含んでいるため、かなり難しい。
  3. 131-Iの合併症(下記)
  4. 胎児への影響から妊婦や妊娠の可能性のある女性には禁忌です。乳汁にも放射性ヨードが排泄されるため授乳もできません。しかし、この治療が原因で不妊が生じる事はないと言われています。
  5. 有効であれば、半年あるいは1年ごとに治療を繰り返すので、累積被ばく量は半端な量ではありません。(しかし、癌細胞を、せん滅しなければ命は無いため止む得ません。)

131-Iアブレーション効果

131-Iアブレーション効果の効果として、

  1. 若年者の甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の微細な肺転移には有効ですが、高齢者、大結節状の肺転移、骨転移、乳頭癌型・濾胞癌型低分化癌には有効性は低いです。
  2. 131-Iアブレーションで、131-Iが転移リンパ節・遠隔転移巣に取り込まれても、縮小するとは限りません[甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の放射線抵抗性]。
  3. 131-Iアブレーション治療抵抗性の甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の平均生存期間は、2.5-3.5年とされます。

131-Iアブレーションの合併症

甲状腺分化癌に対する放射性ヨード内用療法(RI 治療;131-Iアブレーション)にて認められる有害事象は、

  1. 唾液腺障害:131-Iは唾液腺にも取り込まれます。つばが出ず、口内乾燥、虫歯・舌炎、味覚障害になります。味覚障害や口中乾燥などの唾液分泌障害です。一時的なものですが、放射性ヨード治療を何度も繰り返すと永続的なものになります。
     
  2. 嘔気と嘔吐:(ベータ線とは異なる)ガンマ線を高レベルで浴びると、一般的な放射線障害を起こします。嘔気などの放射線宿酔で一時的なものですが、放射性ヨード治療を何度も繰り返すと永続的なものになります。体重あたりの131-I投与量が多い程、強く、131-I大用量使用時50~67%、低用量使用時4%と報告されています。
     
  3. 反回神経麻痺:131-Iそのもので反回神経麻痺おこすとは考えにくく、すでに反回神経に、あるいはその周囲に甲状腺分化癌の影響が出ており、それが顕在化すると考えるのが自然でしょう。
    片側の反回神経が甲状腺癌の浸潤で麻痺し、もう片側が131-Iアブレーション後に麻痺すると両側性反回神経麻痺になり、自力で呼吸できなくなります。気管切開し、人工呼吸器無しでは生きれません。
    (第57回 日本甲状腺学会 P2-074 放射性ヨウ素内用療法後に反回神経麻痺を発症した甲状腺乳頭癌の1例)
     
  4. 永続的な男性不妊(精巣への放射線障害)
     
  5. 甲状腺クリーゼ

131-Iアブレーション治療を何回行うの?

131-Iアブレーション治療を何回行うのか明確な規定は有りません。もちろん高い放射線量の131-Iを使用するので、合併症も考慮しながら、かつ甲状腺分化癌に対する効果が出なければなりません。最初から、遠隔転移巣が131-Iを取り込まず、たとえ取り込んでも画像上の縮小も、サイログロブリンの低下もなければ早々に止めるしかありません。

神戸市立医療センター中央市民病院は関西でも屈指の131-Iアブレーション治療施設で、131-I 治療を4回以上施行し中断した16例の臨床検討を報告しています。治療回数平均9.5±4.7回、治療中断理由は131-I 集積著減8例・回数が多いため4例・挙児(妊娠)希望2例・酸素投与が不要になったため1 例・高齢のため1例。中断後経過観察期間12.2±4.7 年(4-24 年)では4例が再発・増悪のため131-I 治療を再開したそうです。(第57回 日本甲状腺学会 P1-088 131I 治療を4 回以上施行し治療中断した16 例の臨床的検討)

最近では、「放射線治療無効な分化型甲状腺癌」にネクサバール錠®・レンビマカプセル®が保険適応になったため、131-Iアブレーション治療が効かない症例に無理に繰り返す必要はなくなりました。

131-Iアブレーション治療の社会的問題点

転移のない甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)患者であれ、転移のある患者であれ、131-I アブレーション治療は、なるべく早い段階で行うことが望ましいとされます。しかし、日本国内の131-I 治療ができるRI 治療病室の数は2002 年の188 件から2015 年には135 件と減少しており、RI 治療病室不足が大きな問題となっています。

このRI 治療病室は、ひとりの患者の治療が終了すると、放射性物質を除染した後でなければ次の患者が入室できません。よって、非常に回転が悪く、日本での患者の平均待機時間は6カ月と言われます。この6カ月の間に遠隔転移巣が悪化するという報告もあり困ったものです。

最近では、「放射線治療無効な分化型甲状腺癌」にネクサバール錠®・レンビマカプセル®が保険適応になり、131-Iアブレーションが効かなければ早々に撤退するため、日本のRI病室の平均待機時間は約3ヶ月に短縮されました。

131-Iアブレーション後の甲状腺癌再発・予測外の2次発癌

甲状腺癌再発

  1. 甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)再発は10-20年後(42年後の報告もあり)おこることあります。甲状腺癌全摘出・131-Iアブレーション後にサイログロブリン変化ない場合、明らかに減少した後でも再上昇の危険あり注意が必要です。
     
  2. 甲状腺分化癌全摘術時に遠隔転移無く、131-Iアブレーション後に遠隔転移再発をきたす症例は、初回手術時進行例が多いものの、進行は比較的緩やか[遠隔再発までの期間は平均8.3 年(2.3-15.6年)]と報告されます。(第56回 日本甲状腺学会 O5-2 甲状腺分化癌術後アブレーション後に遠隔転移再発をきたした症例の検討)
     
  3. そもそも、本当に131-Iアブレーションが甲状腺癌全摘出術後の予後を改善しているかについては、懐疑的な意見も多くあります。(131-Iアブレーションしてもしなくても同じではないのか?)
    東北大学の報告では、131-Iアブレーションは、
    甲状腺癌全摘出術前に診断できなかった遠隔転移を発見できるが、
    ②統計的な再発予防効果・生命予後改善効果は得られなかった
    としています。(第54回 日本甲状腺学会 P112 当院における甲状腺癌全摘出術後ablation症例の検討)

予測外の2次発癌

ヨード131(131-I)自体の放射線で発がんが起こる可能性があります[2次発がんと言います。]。

バセドウ病に使用される程度の131-Iでは、2次発がんは起こりません。しかし、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)ではバセドウ病の5-10倍の131-Iを半年~1年毎に使用します(131-I 放射性ヨード大量内用療法)。若くで使用する程、残りの人生での2次発がんの可能性が生じます。しかし、“今そこにある病気”の治療が最優先です。10年以上先に起こるかどうか不確かな2次発がんより、10年先にも生きてられるよう治療する方が大事です。

急性骨髄性白血病の頻度が増加する報告もありますが、全ての方におこる訳でもありません。要は、131-I 放射性ヨード大量内用療法後のフォローを欠かさないことです。

二次性白血病

甲状腺乳頭癌術後に131-I 放射性ヨード大量内用療法後2年半で急性骨髄性白血病を発症した82歳女性の症例報告があります。生命予後が変わらないなら、高齢者に131-I 放射性ヨード大量内用療法はしない方が良いかもしれません。(第54回 日本甲状腺学会 P114 甲状腺乳頭癌に対するI131内用療法後に急性骨髄性白血病を発症した一例)

二次性白血病は急性骨髄性白血病であることが多いですが、フィラデルフィア染色体陽性B細胞性急性リンパ性白血病(フィラデルフィア染色体陽性ALL)の報告もあります。20代女性で、甲状腺乳頭癌術後1回目の131-I 放射性ヨード大量内用療法後9年して発症したそうです。(第56回 日本甲状腺学会 P2-091 甲状腺癌に対する131-I 放射性ヨード大量内用療法後に急性リンパ性白血病(ALL)を発症した一例)

131-I治療後に耳下腺癌

131-I 治療を積極的に行っているので有名な神戸市立医療センターが、131-I 治療後の耳下腺癌を報告しています。131-I は顎下腺・耳下腺にも取り込まれるため、2次発癌が起こっても不思議ではありません。報告された2症例は、若年・中年女性で、131-I 治療の回数を重ねる毎に唾液腺への集積は低下しますが、131-I 治療時の全身シンチグラフィで耳下腺に局所的な集積が増加し、粘表皮癌が見つかったそうです。更に若年女性の方は、鎖骨上窩に悪性末梢神経鞘腫も合併。
(第59回 日本甲状腺学会 O4-2 131I 治療後に耳下腺癌を発症した甲状腺癌の2 例)

粘表皮癌は、甲状腺内にも発生する稀な腫瘍です。詳細は、 甲状腺粘表皮癌 を御覧下さい。

secondary primary malignant tumor(SPM)

secondary primary malignant tumor(SPM)は、最終の放射性ヨード治療から一年以上経過して診断された甲状腺以外の悪性腫瘍と定義されます。放射性ヨード治療が原因・誘因の事もあれば、偶然合併しただけの可能性もあります。両者を区別するのは不可能です。

北光記念病院の報告では、肺がん、乳がん・結腸がん(同数)、胃がんの順に多く、その他、CLL(慢性リンパ性白血病)、 悪性リンパ腫、膵臓がん、肉腫で、乳がん・結腸がんの一部はSPMとして治療後に3次がんを併発したとの事です。131-I の総投与量は30~450mCi で様々。確かに、血液系の癌を除けば、131-I が原因で発生したとは考えにくく、重複癌と考えるのが自然でしょう。但し、放射性ヨード治療自体、あるいは転移した甲状腺癌による正常免疫の低下が、重複癌の成長を加速した可能性があります。(第57回 日本甲状腺学会 P2-089 甲状腺分化癌に対するアイソトープ治療後のsecondary primary malignant tumor(SPM)―自験例の検討)

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

診療時間電話番号や地図はこちら