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甲状腺濾胞癌    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー) 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺の基礎知識を、初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 甲状腺編 part3 を御覧ください。

Summary

甲状腺濾胞癌は、濾胞性腫瘍でかつ、被膜浸潤・脈管侵襲・甲状腺外転移の一つでのみ診断され、超音波(エコー)検査/穿刺細胞診で診断難しく、手術後の病理標本による治療的診断が主。良性濾胞腺腫と比べ、内部が低エコー・不均質・Tumor in Tumor・境界が粗雑・内部血流が非常に多い・血清サイログロブリン値1000ng/mL以上・被膜外の衛星結節(娘結節)が存在。JTEC エラストグラフィー パターン1;良性濾胞腺腫微小浸潤型濾胞癌、パターン2;広範浸潤型濾胞癌微小浸潤型濾胞癌は遠隔転移が少なく予後良く、広汎浸潤型濾胞癌は遠隔転移や再発が多く予後不良。

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甲状腺腫瘍何がどれくらいみつかるの?

近年、甲状腺腫瘍が増え続けています。これは、超音波(エコー)診断装置の進歩に加え、肺CTや頚動脈エコーで偶然見つかるものが増えているためです。人間ドックで甲状腺超音波(エコー)検査をおこなうと20%位に甲状腺腫瘍(甲状腺結節)がみつかるとの報告が最も多いです。

甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013では、甲状腺結節の約2-3%が甲状腺癌とされます。

甲状腺腫瘍には以下のようなものがあります。

甲状腺癌の種類と頻度
  1. 良性と言われていたが、高頻度に悪性が見つかる事が報告された腺腫様甲状腺腫
  2. 良性濾胞腺腫(いわゆるアデノーマ)
  3. 濾胞腺腫だが良悪鑑別困難例(境界病変)
  4. 悪性の甲状腺濾胞癌甲状腺乳頭癌甲状腺髄様癌甲状腺未分化癌甲状腺原発悪性リンパ腫

 (甲状腺癌の内訳は右の図)

甲状腺濾胞癌

甲状腺濾胞癌とは

甲状腺濾胞癌は,甲状腺悪性腫瘍の5~10%を占めます。甲状腺濾胞癌濾胞性腫瘍でかつ、被膜浸潤・脈管侵襲・甲状腺外への転移の一つを確認する事でのみ診断されます。細胞診での診断が、非常に困難な甲状腺癌です。

甲状腺濾胞癌の分類

甲状腺濾胞癌は周囲への浸潤の程度により

  1. 微小浸潤型濾胞癌:わずかに被膜に浸潤するもので、遠隔転移が少なく比較的予後が良いとされます。ただし、例外もあり、多発骨転移する症例も報告されています(内分泌甲状腺外会誌 30(3):221-225,2013)。
  2. 広汎浸潤型濾胞癌:遠隔転移や再発が多く、予後不良です。(Ann Surg 14 : 730-738, 2007)
甲状腺濾胞癌 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌(広汎型浸潤癌) 超音波(エコー)画像:被膜浸潤は画像からは評価不能です。

甲状腺濾胞癌(気管圧排)超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌(気管圧排)超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌(微小浸潤癌) 病理組織

甲状腺濾胞癌(微小型浸潤癌) 病理組織手術標本で初めて被膜浸潤が判ります。(写真:隈病院 第10回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

超音波(エコー)検査で診断が難しい甲状腺濾胞癌

甲状腺濾胞癌は濾胞状で、良性濾胞腺腫と類似しているため、甲状腺濾胞癌の診断には、

  1. 腫瘍細胞の被膜浸潤(エコーで分る事もありますが、手術標本でしか分らない方が多いです)
  2. 脈管侵襲(手術標本でしか分りません)
  3. 甲状腺外への転移 [長崎甲状腺クリニック(大阪)では甲状腺濾胞癌が疑われた場合、甲状腺腫瘍そのものでは確定できないため、肺・上半身骨のCTをお勧めしています]

のいずれかを証明する必要があります。

超音波(エコー)上、甲状腺濾胞癌良性濾胞腺腫と類似しますが、

  1. 内部エコーが低エコーレベル
    内部エコーは不均質となり、いわゆる「Tumor in Tumor」(腫瘍の中に腫瘍がある)のパターンを取ることがある。
  2. 境界性状が良性濾胞腺腫よりも粗雑
  3. ハローが全周性に認められれば、良性濾胞腺腫の可能性が高いが、ハローの一部途絶、 肥厚等は甲状腺濾胞癌の可能性を考えます。
  4. 内部血流が非常に多い。
  5. 血清サイログロブリン値1000ng/mL以上
  6. エラストグラフィーで腫瘍周囲がなる
  7. 被膜外の衛星結節(娘結節)の証明
甲状腺濾胞癌(娘結節)超音波(エコー)画像
甲状腺濾胞癌(血流豊富)超音波(エコー)画像

で疑いが強くなります。しかし、上記のエラストグラフィー以外の特徴は、腺腫様甲状腺腫でも説明が付くため、甲状腺濾胞癌の決め手にはならないのです。

結局、最大の決め手は、甲状腺超音波検査(エコー)を定期的に行い、腫瘍の増大する速度が速いのを確認する事です。長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺超音波検査(エコー)による甲状腺腫瘍のサイズ測定と、腫瘍マーカーである血清サイログロブリン値を定期的に行います。

甲状腺微小浸潤型濾胞癌 超音波(エコー)画像

卵殻状の被膜石灰化を伴う結節が微小浸潤型濾胞癌のことあります。広汎浸潤型濾胞癌なら、卵殻状の被膜石灰化の外に癌細胞が広がるのを、超音波検査(エコー)で確認する事も可能かもしれませんが、微小浸潤型濾胞癌では不可能です。しかも、被膜が石灰化して穿刺細胞診し難いです。(前頭骨を含めた多発骨転移を認めた微少浸潤型甲状腺濾胞癌の1例 内分泌甲状腺外会誌 30(3):221-225,2013)

このような被膜が石灰化する形態は、甲状腺濾胞癌以外にも腺腫様結節,良性濾胞腺腫,甲状腺乳頭癌でもあり得ます。

エラストグラフィーで診断できることも!

甲状腺腫瘍の硬さを評価するエラストグラフィーで診断できることもあります。左のに見える良性腫瘍は良性濾胞腺腫、右に見える青い甲状腺癌甲状腺濾胞癌です(写真:MEDIX Vol.53 p4-7)。このような典型的なパターンなら簡単に区別できますが、筆者の経験では、微小浸潤型濾胞癌良性濾胞腺腫と同じくに見える事が多いので安心できません。

エラストグラフィーの詳細は、 エラストグラフィー(甲状腺癌を瞬時に診断) を御覧ください。

良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌(広汎浸潤型) 超音波(エコー)画像

JTEC エラストグラフィーパターン

JTEC エラストグラフィーパタ-ン

  • パターン1;腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫微小浸潤型濾胞癌悪性リンパ腫
  • パターン2;広範浸潤型濾胞癌
  • パターン3;乳頭癌
  • パターン4;乳頭癌広範浸潤型濾胞癌低分化癌未分化癌・転移性甲状腺癌(他臓器からの転移)

頚部CT・肺CTで疑い濃厚になる事も

濾胞癌 甲状腺外へ突出 CT画像

頚部CT・肺CTで甲状腺外へ不自然な突出する濾胞性腫瘍があれば、濾胞癌の疑いが濃厚になります。

明らかに甲状腺癌に見えるが、濾胞癌には見えない微小浸潤型濾胞癌

一目見て甲状腺癌ですが、濾胞性腫瘍濾胞癌には見えない甲状腺腫瘍があります。かといって甲状腺乳頭癌でもなく、あえて言うなら他臓器が原発の転移性甲状腺癌が最も疑われる見え方です。

穿刺細胞診しても、濾胞細胞のみ、術中の迅速病理標本でも濾胞性腫瘍、摘出標本で初めて被膜浸潤が見つかり、微小浸潤型濾胞癌が確定しました。

これも微小浸潤型濾胞癌 超音波(エコー)画像

これも微小浸潤型濾胞癌 超音波(エコー)画像

これも微小浸潤型濾胞癌 エラストグラフィー

これも微小浸潤型濾胞癌 エラストグラフィー

穿刺細胞診で診断が難しい甲状腺濾胞癌

甲状腺濾胞癌良性濾胞腺腫の細胞診での鑑別は困難です。しかし診る人が診れば、50%は甲状腺濾胞癌の可能性を推定できます。(以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。)

甲状腺濾胞癌の細胞像は

  1. 細胞数が多く、小濾胞状集塊を形成(構造異型)
  2. 重積不整な配列細胞結合性の低下(構造異型)
  3. 核径増大[N/C比(核/細胞質比)がやや高い]核径不整、核の大小不同(細胞異型)
  4. 核クロマチン顆粒の肥大、充満し、核が暗くみえます(細胞異型)

構造異型や核異型が鑑別困難例と比べて著しいものは甲状腺濾胞癌疑いになります。

小宇宙 3

細胞診で鑑別できてしまう例外的な甲状腺濾胞癌

細胞診で鑑別できてしまう例外的な甲状腺濾胞癌も報告されています。超音波(エコー)検査で境界不明瞭、辺縁不整、内部低エコー(ここまでは甲状腺乳頭癌と同じ)、血流の豊富な腫瘤(甲状腺乳頭癌と異なります)。細胞診では、N/C比が大きく(やや大きいでは無い)、核クロマチンが増量し、核小体を有する腫瘍細胞で、異形の強い甲状腺濾胞癌といった感じです。甲状腺乳頭癌とも異なります。あえて言うなら、濾胞型低分化癌に近いかもしれません。

組織診では、濾胞構造、濾胞の融合や索状配列を認め、甲状腺濾胞癌です。(第56回日本甲状腺学会 P1-108 術前に濾胞腺癌と診断しえた一例)

甲状腺濾胞癌の治療(治療的診断)

甲状腺片葉(片方だけ)切除と補完全摘(後で全摘出)

上記のように甲状腺濾胞癌が疑われたら、手術標本で

  1. 被膜浸潤か
  2. 脈管侵襲

を証明し、確定診断するしかありません。甲状腺濾胞癌であるという確信がない場合、片葉(腫瘍がある方の甲状腺半分)切除(ただし、左右両葉にまたがる腫瘍は両葉切除)。

甲状腺濾胞癌が確定し、

  1. 被膜侵襲のみの微少浸潤型濾胞癌だった場合、再発率が低いので、そのまま経過観察になります。
  1. 広汎浸潤型であった場合
  2. insular component(癌細胞が島状に存在)などの低分化成分を多く含む場合(Significance of an insular component in follicular thyroid carcinoma with distant metastasis at initial presentation. Endocr Pathol. 2005 Spring;16(1):41-8),
  3. 遠隔転移(肺・骨・脳など)が術後見つかり、(年齢、全身状態など考慮し)アイソトープ[放射性ヨード(131-I)]治療が可能な状態なら

甲状腺補完全摘(残りの甲状腺も全て切除)行い,アイソトープ[放射性ヨード(131-I)]を用いた遠隔転移巣の検索や放射性ヨード(131-I)内用療法。ただし、アブレーションで甲状腺濾胞癌の予後が改善するというデータは存在しません。

甲状腺全摘出

最初から、

  1. 画像診断で広汎浸潤型と確認されている場合
  2. 穿刺細胞診で低分化成分を多く含む事が術前に判明している場合
  3. 肺・骨などに遠隔転移がある場合

は、甲状腺全摘術後に、アイソトープ[放射性ヨード(131-I)]治療をおこないます。ただし、アブレーションで甲状腺濾胞癌の予後が改善するというデータは存在しません。

微小浸潤型濾胞癌を甲状腺全摘出すべきか?

微小浸潤型濾胞癌を甲状腺全摘出すべきか?伊藤病院等の報告では

微小浸潤型濾胞癌

  1. 甲状腺全摘出しなかった場合、1-9%遠隔転移起こし
  2. さらに甲状腺全摘出後、131-I アイソトープ治療(放射線内照射)しなかった場合、1-14%遠隔転移を起こします。
    (Ann Surg Oncol. 2014 Sep;21(9):2981-6.)

131-Iアイソトープ療法

「放射線治療無効な甲状腺癌」にネクサバール・レンビマ

甲状腺濾胞癌の予後

甲状腺濾胞癌の10年生存率は80%前後で、血行性転移し、肺・骨への遠隔転移が多いです。骨転移すると10年生存率は40%で、かなり悪いです(甲状腺濾胞癌骨転移)。

甲状腺濾胞癌の予後は、被膜浸潤と脈管侵襲に左右されます。被膜浸潤と脈管侵襲を比較すると、脈管侵襲の程度が被膜浸潤の程度よりも大きく予後に関与します(Cancer 100 :1123-1129, 2004)。脈管侵襲の程度が強い症例は遠隔転移の頻度が高く,予後不良です。

甲状腺濾胞癌の末期に甲状腺クリーゼ

甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)細胞は、わずかながら甲状腺ホルモンを産生します。甲状腺内に留まる程度の甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)の細胞数では、血中甲状腺ホルモン濃度に影響しません(甲状腺機能性結節 は別)。

しかし、全身に転移し、異常な数の甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)細胞数になり、131-Iアイソトープ療法・放射線外照射で細胞破壊によりいっせいに血中に飛び出せば、甲状腺クリーゼおこす位の甲状腺ホルモン産生量になります。 しかも、甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)の増殖を抑えるため、過剰気味に甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)を補充するTSH抑制療法が裏目に出ます。報告例では、血清サイログロブリンが11万まで上昇する甲状腺濾胞癌の全身転移で、反復する131-Iアイソトープ療法・放射線外照射により甲状腺クリーゼおこし死亡したそうです。(第53回日本甲状腺学会 P-240 多発骨転移に対してRI 内用療法と術中照射治療を反復後に甲状腺クリーゼにより死に至った甲状腺癌の1剖検例)

甲状腺濾胞癌の特殊型    (専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)  (専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)は、Hurthle cell carcinoma ともいわれ,日本で非常に少なく、通常型濾胞癌と生物学的に多くの点で異なります。

  1. 通常型濾胞癌は単発ですが、甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)は多発が多い。
  2. 放射性ヨード内用療法は、通常型濾胞癌の75%程度が感受性を示すが,甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)の95%が感受性を示さないと報告されます(Curr Treat Options Oncol 2001;2:331-335.)
  3. 長年、予後に差異があるか否かの論争が繰り返されています。

    伊藤病院の、通常型濾胞癌485例と甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)73例を解析した報告では、甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)は、
    ①高齢者が多い
    ②微小浸潤癌が多い
    ③初回手術時の遠隔転移が少ない
    けれども予後に差は無いと言うものでした。(第55回 日本甲状腺学会 P1-05-12 甲状腺機能好酸性細胞型濾胞癌の予後は通常型濾胞癌と比較して悪いのか?)

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)は、細胞診では良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)と区別できません。しかし、エコー上、甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)は、良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)と区別できることがあります。甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)は、被膜が不明瞭なのは良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)と同じですが、被膜浸潤により分節状になり、甲状腺乳頭癌でもないのに微細・粗大石灰化が多発し、濾胞型乳頭癌の様です。(写真:隈病院 第9回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型) 超音波(エコー)像

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)エコー

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)細胞診

甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)細胞診

甲状腺印環細胞型濾胞癌    (専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

甲状腺印環細胞型濾胞癌は、超稀な甲状腺濾胞癌で、日本甲状腺学会で報告されていますが、筆者は遭遇した事ありません。穿刺細胞診で、好酸性物質を含み、核が偏在した印環細胞を認めます。印環細胞は、胃のスキルス癌で有名ですが、好酸性物質がサイログロブリン染色陽性になるのを確認すれば、胃のスキルス癌の転移でない事が判ります。(第56回 日本甲状腺学会 P1-109 甲状腺印環細胞型濾胞癌の1 例)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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アクセス

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  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
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  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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