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腺腫様甲状腺腫 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー) 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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腺腫様結節(甲状腺乳頭癌との鑑別難)

甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

Summary

腺腫様甲状腺腫は破壊と増殖(過形成)による腺腫様結節の集合体で、原因は橋本病バセドウ病、何でも良い。超音波(エコー)検査で腺腫様結節良性濾胞腺腫濾胞性腫瘍と類似するが①被膜がない②中心栄養血管がない。甲状腺乳頭癌との鑑別難しいく合併する場合あり。腺腫様結節エラストグラフィーで軟。スポンジ状形態はもっとも確実な良性所見。穿刺細胞診で採取される濾胞細胞は多く、シート状、濾胞状、樹枝状、乳頭状で重積あるが細胞異型が無い。癌が疑われる場合、甲状腺機能亢進症をおこす機能性甲状腺腫は手術適応。

Keywords

腺腫様甲状腺腫,過形成,腺腫様結節,橋本病,バセドウ病,超音波,エコー,検査,穿刺細胞診,甲状腺

腺腫様甲状腺腫とは

腺腫様甲状腺腫の概要
腺腫様甲状腺腫

腺腫様甲状腺腫は、どのようにして生じるか?

  1. まず、破壊と変性(甲状腺の組織が壊れる):出血、嚢胞変性(組織が溶ける)、線維化、石灰化、炎症
  2. 2次的に、甲状腺の正常細胞が増殖(過形成:正常細胞が過度に増殖)→結節(しこり)を形成[非腫瘍性結節、腺腫様結節、腫瘍の様な結節、要するに「腫瘍もどき、偽物の腫瘍」]
  3. 腺腫様結節が多発する→腺腫様甲状腺腫

つまり、腺腫様甲状腺腫破壊と増殖による甲状腺の結節(しこり、腺腫様結節)の集合体

※甲状腺癌取り扱い規約では、難しい言葉になりますが「甲状腺が非腫瘍性・結節性増殖により腫大する多発性病変」。2022年WHO分類では「Thyroid follicular nodular disease」。

破壊と増殖の原因は、何であっても良く、

  1. 橋本病
  2. バセドウ病
  3. 先天性甲状腺機能低下症の中でも遺伝性甲状腺ホルモン合成障害
  4. 薬剤性
  5. ヨード(ヨウ素)過剰摂取(海外ではヨウ素(ヨード)欠乏
  6. 家族性腺腫様甲状腺腫 (遺伝性)
  7. 先端巨大症;成長ホルモン(GH)による細胞増殖刺激と細胞自然死(アポトーシス)抑制により、76%に腺腫様甲状腺腫

など全て該当します。

腺腫様甲状腺腫の症状

腺腫様甲状腺腫の症状は、

  1. 甲状腺腫の腫れ
  2. 破壊性変化が優位だと、甲状腺ホルモンを作る細胞が減り、甲状腺機能低下症
  3. 腺腫様結節が遺伝子変異し、甲状腺ホルモンを作る刺激信号に制限が掛からなくなり、甲状腺機能亢進症をおこす機能性甲状腺腫(バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症---甲状腺機能性結節
  4. 腺腫様結節に混ざって甲状腺癌が発生。
    伊藤病院の報告では、腺腫様甲状腺腫として手術した301例中18例(6.0%)に、甲状腺癌がみつかったとされます。(日本臨床外科医学会雑誌Vol. 58 (1997)  No. 4  P 729-734 )
  5. 気管を圧排し、呼吸困難、閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)

腺腫様甲状腺腫 気管圧排 超音波(エコー)画像

腺腫様甲状腺腫 気管圧排  超音波(エコー)画像

腺腫様甲状腺腫の超音波(エコー)画像

腺腫様結節と良性濾胞腺腫・甲状腺濾胞性腫瘍・甲状腺濾胞癌の違い

超音波(エコー)上、腺腫様結節良性濾胞腺腫と類似しますが

  1. 被膜があれば良性濾胞腺腫ですが、被膜がなければ腺腫様結節[ただし腺腫様結節でも、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在します]
     
  2. 腺腫様結節では、腫瘍のハローは、不完全な形で存在しますが、ハローが全周性に認められれば、甲状腺濾胞性腫瘍の可能性が高い。(ただし、ハローの一部途絶、 肥厚等は甲状腺濾胞癌の可能性を考えます。)
  3. 中心に達する栄養血管がなければ腺腫様結節ですが、あれば良性濾胞腺腫腺腫様結節いずれの可能性もあります。
     
  4. 良性濾胞腺腫は石灰化を伴う事が少ないが(ただし濾胞癌は石灰化を伴う事が少なくない)、腺腫様結節は多々石灰化します。しかも、石灰化した腺腫様結節は悪性(甲状腺がん)の可能性が生じます。(Thyroid cancer associated with adenomatous goiter: an analysis of the incidence and clinical factors.Surg Today. 1997;27(6):495-9.)

と区別できます。(実際、被膜も栄養血管も評価が難しい場合が多いです)。

具体的な鑑別方法は、さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫の鑑別点 をご覧ください。

腺腫様結節 超音波(エコー)画像 eFlow(イー フロー)

腺腫様結節 超音波(エコー)画像;被膜がなく、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在。eFlow(イー フロー)モードで血流を見ると、中心に達する栄養血管がない。

典型的な腺腫様結節

典型的な腺腫様甲状腺腫(全体像)

典型的な腺腫様甲状腺腫(全体像);左右に多数の腺腫様結節を認めます。

いずれの腺腫様結節も被膜がなく、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在。

典型的な腺腫様甲状腺腫(右葉)

典型的な腺腫様甲状腺腫(右葉)

典型的な腺腫様甲状腺腫(左葉)

典型的な腺腫様甲状腺腫(左葉)

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像;被膜がなく、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在。

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像 ドプラー

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像 ドプラー;中心に達する栄養血管がない。

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像;被膜らしきはあるが全周性ではなく、一部は周囲の甲状腺組織に連続している。腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は不整。

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像2

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像 ドプラー;のう胞変性が著明で、実質に血流が存在。

腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節。正常な細胞が過度に増殖(過形成)して生じるため、甲状腺組織と地続きで連続していて、境界が存在しない部分があります。腺腫様結節の集合体が腺腫様甲状腺腫

腺腫様甲状腺腫 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様甲状腺腫 超音波(エコー)画像;腺腫様結節(→)の集合体

腺腫様甲状腺腫 腺腫様結節 超音波(エコー)画像

腺腫様甲状腺腫は、多発性の非腫瘍性結節(過形成:正常な細胞が過度に増殖)=腺腫様結節の集合体です。大小多数の白い結節が(充実性)腺腫様結節です。

腺腫様結節(tumor in tumor)

腫瘍の中に腫瘍が発生する(tumor in tumor)は、増殖した濾胞細胞の中で、別の濾胞細胞が増殖(過形成)するために、このような形態になります。腺腫様結節だけでなく、甲状腺濾胞癌でも生じます。

腺腫様結節(エラストグラフィー)

甲状腺腫瘍の硬さを調べるエラストグラフィー腺腫様結節エラストグラフィーでは、腺腫様結節は、軟らかいために見えます。

のう胞型腺腫様結節

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像 eFlow(イー フロー)

のう胞型腺腫様結節です。eFlow(イー フロー)モードで、のう胞内の実質に血流を確認できます。

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像;のう胞腺腫に比べると、被膜がなく、のう胞内の実質が周囲の甲状腺組織と連続しています。

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像 (拡大)

のう胞型腺腫様結節です。拡大すると、のう胞内の実質が周囲の甲状腺組織と連続しているのがはっきり分かります。

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病は自己免疫による甲状腺組織の破壊です。破壊されれば、当然、修復するための組織増生(細胞増殖、線維化)が起こりますが、元通りの形(甲状腺特有の濾胞構造)にはなりません。乳頭状、シート状など無秩序に増殖した過形成細胞jは、一部に出血、壊死を伴い腺腫様結節になります。

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫;黒い低エコーなところは橋本病の炎症・破壊性変化。大小多数の白い粒状の結節は腺腫様結節

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫;黒い低エコーなところは橋本病の炎症・破壊性変化。大小多数の白い粒状の結節は腺腫様結節

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺2

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫;右葉は腺腫様結節の集合体。左葉は橋本病の破壊性変化のみ。

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

橋本病を基盤とする腺腫様甲状腺腫;右葉は腺腫様結節の集合体。左葉は橋本病の破壊性変化のみ。

バセドウ病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

バセドウ病ではバセドウ病抗体 TR-Ab(TSHレセプター抗体)が甲状腺濾胞細胞を刺激し、甲状腺ホルモン産生を促すと同時に、過形成も促進します。過形成した甲状腺濾胞細胞は血管内皮細胞増殖因子(VEGF)を産生し、血管増殖が活発になります。(Eur Thyroid J. 2018 Jun;7(3):111-119.)(Hum Pathol. 2001 Jan;32(1):10-7.)

バセドウ病を基盤とする腺腫様甲状腺腫 超音波(エコー)画像
バセドウ病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

バセドウ病を基盤とする腺腫様甲状腺腫;大小多数の白い粒状の結節は腺腫様結節

バセドウ病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

バセドウ病を基盤とする腺腫様甲状腺腫

スポンジ状形態

スポンジ状形態(spongiform appearance)は、多数の細かいのう胞変性(甲状腺腫瘍内部組織が溶けて空洞化すること)が甲状腺腫瘍の50%以上を占める形態です。スポンジ状形態はもっとも確実な良性の所見と報告されます(Radiology 247:762-770,2008)。しかし、スポンジ状形態の腺腫様甲状腺腫だけでなく、多のう胞型甲状腺乳頭癌も存在するため100%確実とは言えないようです。

腺腫様結節(スポンジ様変性)
甲状腺腺腫様結節 スポンジ様変性 超音波(エコー)画像

甲状腺腺腫様結節 スポンジ様変性 超音波(エコー)画像

甲状腺腺腫様結節 スポンジ様変性 超音波(エコー)画像(拡大)

甲状腺腺腫様結節 スポンジ様変性 超音波(エコー)画像(拡大)

腺腫様結節(のう胞変性著明)

腺腫様結節(のう胞変性著明)超音波(エコー)画像

腺腫様結節(のう胞変性著明)超音波(エコー)画像です。のう胞変性著明ですが、スポンジ状形態とは言えず、しかも石灰化しているため、悪性の可能性が生じます。

腺腫様結節(のう胞変性著明)ドプラーモード

腺腫様結節(のう胞変性著明)ドプラーモード

腺腫様結節 のう胞変性著明

腺腫様結節(のう胞変性著明)超音波(エコー)画像

腺腫様結節(のう胞変性著明)ドプラーモード

腺腫様結節(のう胞変性著明)ドプラーモード

穿刺細胞診後内部融解

腺腫様結節 融解前

腺腫様結節 融解前;穿刺細胞診する前

腺腫様結節 融解後

腺腫様結節 融解後;穿刺細胞診後に内部融解をおこし、実質が縮小した。

さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫と良性濾胞腺腫の鑑別点(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫の鑑別点としては、境界の粗雑さ(グラデーション)は、腺腫様甲状腺腫は0%ですが、良性濾胞腺腫では3.2%です。(図:第16回隈病院甲状腺研究会より)

濾胞性腫瘍と腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較①

濾胞性腫瘍腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較①

濾胞性腫瘍と腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較②

濾胞性腫瘍腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較②

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像;腫瘍被膜は無いように見えるが、はっきりしません。

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラー

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラー;内部血流が皆無で、腺腫様結節であるのが分かります。

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像;腫瘍被膜は無く、不完全なハロー(halo:低エコー帯)が存在。

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラー

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラー;中心に達する栄養血管がなく、腺腫様結節であるのが分かります。

濾胞性腫瘍に見えるが腺腫様結節 超音波(エコー)画像

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像;腫瘍被膜は無く、周囲と連続している点が濾胞性腫瘍と異なります。

濾胞性腫瘍に見えるが腺腫様結節 超音波(エコー)画像 拡大

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)拡大画像;周囲と連続しているのが分かります。

例外的な、被膜を伴う腺腫様結節

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像;腫瘍被膜らしきが高エコーが存在し、濾胞性腫瘍の可能性がある。

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラーモード

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラーモード;しかしながら、中心に達する栄養血管がなく、腺腫様結節であるのが分かります。

被膜に包まれた腺腫様結節 超音波(エコー)画像

被膜に包まれた腺腫様結節 超音波(エコー)画像

ドプラーモード被膜に包まれた腺腫様結節

被膜に包まれた腺腫様結節 超音波(エコー)画像

被膜の有無は腺腫様結節濾胞性腫瘍の重要な鑑別点の1つで、腫瘍性被膜があれば濾胞性腫瘍の可能性が高くなります。腺腫様結節は通常、被膜を持ちませんが、腫瘍性被膜と言うより、甲状腺の慢性炎症によりできた結合組織の被膜を伴う事があります。むしろ、炎症性被膜が組織の一部を包み込んで腺腫様結節にしてしまった様な感じです。

さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫と甲状腺乳頭癌との鑑別(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

エコー上の腺腫様結節甲状腺乳頭癌の鑑別は甲状腺専門医でも難しいです。写真の様に、辺縁不整、内部不均質、石灰化著明な腫瘍は、どちらであってもおかしくありません。ここは、穿刺細胞診を行う他ありません。

穿刺細胞診を行い腺腫様結節ではなく甲状腺乳頭癌だったケース

腺腫様結節(乳頭癌の鑑別難)

縦横比(D/W;depth width ratio)が参考に

一般的に腫瘍の縦横比(D/W;depth width ratio)が大きい(Taller than wide finding、1以上)と悪性の可能性が高くなります。

悪性腫瘍は硬いため、超音波プローブによる圧迫で縮まないためと考えられています(AJR Am J Roentgenol. 2010 May;194(5):W420-4.)。

1をカットオフ値とした縦横比(D/W)のTaller than wide findingは、

  1. 悪性が疑われる任意の断面;感度(68%)、陰性予測値(87.7%)、最も正確で高感度
  2. 横断面;感度低いが特異度83.5%
  3. 縦断面;感度低いが特異度94.5%

(Thyroid. 2011 Nov;21(11):1249-53.)

腺腫様結節(乳頭癌との鑑別難)

腺腫様結節(甲状腺乳頭癌との鑑別難)

腺腫様結節(乳頭癌との鑑別難)ドプラー

腺腫様結節(甲状腺乳頭癌との鑑別難)ドプラー

腺腫様甲状腺腫と甲状腺乳頭癌との鑑別難

甲状腺乳頭癌との鑑別難だが腺腫様結節

エラストグラフィーが役に立つことも

以下の写真は、腺腫様結節にも甲状腺乳頭癌にも見えますが、エラストグラフィーで非常に軟らかく腺腫様結節であるのが分かります。

腺腫様結節(乳頭癌の様にも見える)

腺腫様結節甲状腺乳頭癌の様にも見える)

腺腫様結節(エラストグラフィーで鑑別)

腺腫様結節エラストグラフィーで鑑別

穿刺細胞診しないと分からない

乳頭癌に見えるが腺腫様結節

低エコー、多発性の微細石灰化を有し、甲状腺乳頭癌に見えます。しかし、何度細胞診しても良性で腺腫様結節

腺腫様結節 甲状腺乳頭癌との鑑別難

等エコーながら多発性の微細石灰化を有し、甲状腺乳頭癌に見えます。前方被膜が一部不明瞭に見えますが、被膜浸潤はありません。また、一部境界不明瞭ですが粗雑と言うほどではありません。

甲状腺乳頭癌・髄様癌に見えるが腺腫様結節

境界不明瞭、多発性の粗大石灰化を有し、甲状腺乳頭癌あるいは甲状腺髄様癌に見えます。しかし、血清カルシトニン正常、何度細胞診しても良性で腺腫様結節

腺腫様結節 乳頭癌との鑑別難

境界不明瞭、多発性の粗大石灰化を有し、甲状腺乳頭癌あるいは甲状腺髄様癌に見えます。しかし、血清カルシトニン正常、何度細胞診しても良性で腺腫様結節

腺腫様結節に見えるが甲状腺のう胞

甲状腺のう胞内部の粘稠な液体(コロイド様物質)が、実質(生きた組織)の様に見えて、腺腫様結節と間違える場合があります。生きた組織ではないため、ドプラーモードで内部血流がありません。

腺腫様結節に見えるが甲状腺のう胞

腺腫様結節に見えるが甲状腺のう胞

腺腫様結節に見えるが甲状腺のう胞(拡大)

腺腫様結節に見えるが甲状腺のう胞(拡大)

腺腫様甲状腺腫の細胞像

甲状腺の細胞が増殖しただけ(過形成結節)の腺腫様甲状腺腫の細胞像は、細胞の異型性が乏しい濾胞性腫瘍良性濾胞腺腫濾胞癌)と類似しているため、両者を鑑別するのは難く、エコー所見と合わせて診断しなければなりません。(写真;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

(以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。)

  1. 採取される濾胞細胞は多く、シート状、濾胞状、樹枝状、乳頭状(甲状腺乳頭癌と鑑別)とあらゆる配列があります。ただし、変性部分、壊死部分から採取した場合、「細胞数少数」、「濾胞細胞を認めず。赤血球のみ」との結果になります。
  2. 濾胞細胞が多いため、甲状腺癌のように細胞集団の重積も見られますが、配列は整然としています。
  3. 核は小型が多いが大小不同あり、核形の不整は少なく、核内クロマチンは細顆粒状で目立ちません。
  4. 甲状腺癌と紛らわしい所見;濾胞細胞は多様、細胞の大小不同、好酸性細胞が認められます。
  5. 背景にはコロイド、泡沫細胞、間質細胞が存在します。
腺腫様結節 細胞診

腺腫様甲状腺腫の治療

腺腫様甲状腺腫の治療は、

  1. 原則、経過観察。甲状腺組織の破壊と増殖おこす原因の除去(例えば、ヨード(ヨウ素)過剰摂取制限など)。急激に増大する結節、石灰化を伴う結節あれば甲状腺癌を疑い精査。
  2. 甲状腺機能低下症を伴えばあれば、甲状腺ホルモン剤(チラーヂン)補充
  3. 手術:①癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応甲状腺機能亢進症をおこす機能性甲状腺腫

はるか昔は、腺腫様甲状腺腫を縮小させる目的で、TSH抑制療法[甲状腺ホルモン剤(チラーヂン)を投与して、潜在性甲状腺機能亢進症(軽い甲状腺機能亢進症)を作り出す]が行われていましたが、不整脈・狭心症・心筋梗塞、骨粗鬆症を起こすため、現在では行われません。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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