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良悪性の鑑別が難しい甲状腺濾胞性腫瘍[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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JTEC エラストグラフィーパターン

甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

Summary

甲状腺濾胞性腫瘍良性濾胞腺腫甲状腺濾胞癌の総称、細胞の大きさ・性状が同じなので穿刺細胞診で鑑別不可。明らかな転移・甲状腺外浸潤で甲状腺濾胞癌が判る以外は手術標本でのみ鑑別可。甲状腺腫瘍の硬さを評価するエラストグラフィーも参考になる。超音波(エコー)検査上、濾胞型乳頭癌腺腫様結節と鑑別が難しい事ある。増大傾向、4cm以上(施設によっては3cm以上)、血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上なら25-50%の確率で甲状腺濾胞癌のため外科手術。

Keywords

濾胞性腫瘍,良性濾胞腺腫,濾胞癌,細胞診,エラストグラフィー,サイログロブリン,手術,甲状腺,長崎甲状腺クリニック,超音波

甲状腺濾胞性腫瘍とは

甲状腺濾胞性腫瘍

甲状腺濾胞性腫瘍は、

  1. 良性濾胞腺腫
  2. 悪性の甲状腺濾胞癌

の総称です。この2つは細胞の大きさ・性状が同じなので、細胞診で区別できないため、まとめて甲状腺濾胞性腫瘍と言います。

明らかな転移や、甲状腺外への浸潤を、超音波(エコー)やCT等で見つける、あるいは組織診で脈管侵襲を確認できれば甲状腺濾胞癌が確定しますが、それ以外では手術標本でしか鑑別できません。

かといって、全ての甲状腺濾胞性腫瘍を手術する訳にはいかないため、

  1. 腫瘍の大きさ・大きくなる速度
  2. 腫瘍マーカー(サイログロブリン)の値、およびその増え方
  3. エラストグラフィーも参考に

手術適応を決めます。

甲状腺濾胞性腫瘍の手術適応

腫瘍の大きさ

4cm以上の濾胞性腫瘍が癌である確率は、21.4-52.6%になります。(Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Dec;134(12):1312-5.他)(表:第16回隈病院甲状腺研究会より提供)

施設によっては

  1. 3cm以上で積極的に手術切除します
  2. 甲状腺超音波(エコー)画像で、悪性所見が複数認められた場合のみ、3cm台でも手術切除します

また、患者の年齢も参考になります。例えば20-30歳代の若さで3cm以上の大きさの濾胞性腫瘍なら、異常な速度で細胞増殖がおこった証左です。それは高い確率で悪性と考えざる得ません。

巨大濾胞癌 超音波(エコー)画像
4cm以上濾胞性腫瘍①

4cm以上濾胞性腫瘍① 癌である確率

4cm以上濾胞性腫瘍②

4cm以上濾胞性腫瘍② 癌である確率

増大傾向の甲状腺腫瘍(甲状腺結節)が癌である確率

増大する濾胞性腫瘍

増大傾向の濾胞性腫瘍が癌である確率は約18%と高率です。(表:第16回隈病院甲状腺研究会より提供)

ある意味、腫瘍の増大速度程、悪性の可能性を疑わせる所見は他にありません。急激な速度で大きくなる濾胞性腫瘍は、異常な速度で細胞増殖がおこっています。それは高い確率で甲状腺濾胞癌であると考えざる得ません。(サイズ増大で甲状腺濾胞癌と診断

のう胞変性を伴い、急速な増大の濾胞癌

穿刺細胞診(FNA)で濾胞性腫瘍の診断。当然、良悪性は不明。

のう胞変性を伴い、急速な増大の濾胞癌

1年5カ月後、のう胞変性を伴い、急速な増大。誰がどう考えても濾胞癌

腫瘍マーカー(サイログロブリン

高サイログロブリン血症 癌である確率

血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上では、隈病院でも上條甲状腺クリニックのデータでも、甲状腺濾胞癌の可能性が高く、良性濾胞腺腫腺腫様結節の可能性低いです(甲状腺乳頭癌を除く)。(J Med Ultrason (2001). 2005 Dec;32(4):153-8.)

上條甲状腺クリニックのデータでは、甲状腺乳頭癌を除くと血中サイログロブリン値が1000以上なら、46%が甲状腺濾胞癌、それ以外良性。

ただし、橋本病の自己免疫抗体(自分の甲状腺を破壊する抗体)の一つ抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)を持っている方では、サイログロブリンの測定系に同抗体が干渉し、サイログロブリンが実際の値よりも低くなりるので要注意。(抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab) )

抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)が陽性の濾胞性腫瘍は、甲状腺濾胞癌との鑑別が一層困難になるため、例えサイズ変化が無くても、定期的にCTで肺転移 骨転移 が無いか調べるべきです(甲状腺濾胞癌の転移)。

エラストグラフィーも参考に

甲状腺腫瘍の硬さを評価するエラストグラフィーで診断できることもあります。左のに見える良性腫瘍は良性濾胞腺腫、右に見える青い甲状腺癌甲状腺濾胞癌です(写真:MEDIX Vol.53 p4-7)。このような典型的なパターンなら簡単に区別できますが、筆者の経験では、微小浸潤型濾胞癌良性濾胞腺腫と同じくに見える事が多いので安心できません(下記JTEC エラストグラフィー パターン1)。

エラストグラフィーの詳細は、 エラストグラフィー(甲状腺癌を瞬時に診断) を御覧ください。

良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌 超音波(エコー)画像

JTEC エラストグラフィーパタ^ン

JTEC エラストグラフィーパターン

  • パターン1;腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫微小浸潤型濾胞癌悪性リンパ腫
  • パターン2;広範浸潤型濾胞癌
  • パターン3;乳頭癌
  • パターン4;乳頭癌広範浸潤型濾胞癌低分化癌未分化癌・転移性甲状腺癌(他臓器からの転移)

ただし、人間が手でプローブを腫瘍に押し当てて判定するため、絶対的なものではありません(どうしても主観が入ってしまいます)。

穿刺細胞診が参考になる事も

良性濾胞腺腫と悪性の甲状腺濾胞癌は細胞の大きさ・性状が同じなので、細胞診で区別できません。ただし、広範浸潤型濾胞癌では、腫瘍の辺縁の細胞増殖が強く、細胞密度が高くなるためJTEC エラストグラフィーパターン2となります。この場所を穿刺細胞診すれば、多量の濾胞細胞が採取され甲状腺濾胞癌の確信が得られます。

ただし、前述の如く人間が手でプローブを腫瘍に押し当てて判定するため、絶対的なものではありません(どうしても主観が入ってしまいます)。

広範浸潤型濾胞癌至適穿刺部位
甲状腺濾胞性腫瘍 細胞診の判定基準

甲状腺濾胞性腫瘍は、細胞診での良悪性の鑑別は、細胞密度を評価する以外不可能に近いです。細胞診の判定基準も存在するようです。(表;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

ただし、これらは病理診断医の主観による判定で、病理診断医により判定は異なります。点数制など客観的な判定基準に改良すべきと筆者は考えます。

手術適応のある甲状腺濾胞性腫瘍と診断して手術した結果

手術適応のある甲状腺濾胞性腫瘍と診断して手術した結果、果たしてどれ位の確率で甲状腺濾胞癌か?鹿児島大学の報告では、術前濾胞性腫瘍と診断し手術施行した141 例の最終病理診断は、

  1. 甲状腺良性濾胞腺腫:88 例(62%)
  2. 甲状腺濾胞癌:28 例(20%)
  3. 腺腫様甲状腺腫:14 例(10%);やはり、エコー・細胞診上の鑑別が難しいものがありますので
  4. 甲状腺低分化癌:6 例(4%);腫瘍が部分的に低分化癌化していても、その場所を細胞診しなければ診断できません
  5. 濾胞型乳頭癌:5 例(4%);通常型甲状腺乳頭癌に比べると細胞診での診断率低いためでしょう

だったとの事です。(第57回 日本甲状腺学会 P1-066 当院における甲状腺濾胞性腫瘍に対する治療戦略)

甲状腺濾胞性腫瘍の鑑別

甲状腺濾胞性腫瘍は、超音波(エコー)検査上、濾胞型乳頭癌腺腫様結節と鑑別が難しい事があります。

濾胞型乳頭癌

甲状腺濾胞型乳頭癌腺腫様結節 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞型乳頭癌は写真の通り、超音波(エコー)検査上、甲状腺濾胞性腫瘍と区別が付きません。穿刺細胞診すれば診断できる可能性がありますが、甲状腺濾胞型乳頭癌通常型甲状腺乳頭癌と比べ細胞診の診断率は低いとされます。(Radiology Key)

詳しくは、 濾胞型甲状腺乳頭癌 を御覧ください。

腺腫様結節

超音波(エコー)上、腺腫様結節甲状腺濾胞性腫瘍は類似しますが

  1. 被膜があれば甲状腺濾胞性腫瘍ですが、被膜がなければ腺腫様結節[ただし腺腫様結節でも、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在します]
  2. ハローが全周性に認められれば、甲状腺濾胞性腫瘍の可能性が高い。(ただし、ハローの一部途絶、 肥厚等は甲状腺濾胞癌の可能性を考えます。)
  3. 中心に達する栄養血管がなければ腺腫様結節ですが、あれば甲状腺濾胞性腫瘍腺腫様結節いずれの可能性もあります。
  4. 境界の粗雑さは、腺腫様甲状腺腫では0%ですが、良性濾胞腺腫では3.2%です。
腺腫様結節 超音波(エコー)画像

腺腫様結節 超音波(エコー)画像;ハロー(halo:低エコー帯)はあるが被膜が無い

腺腫様結節 超音波(エコー)画像

腺腫様結節 超音波(エコー)画像;中心に達する栄養血管が無い

濾胞性腫瘍と腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較①

濾胞性腫瘍腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較①

濾胞性腫瘍と腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較②

濾胞性腫瘍腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較②

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

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大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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