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甲状腺良性濾胞腺腫[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック大阪]

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甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

Summary

良性濾胞腺腫は腺腫様甲状腺腫・甲状腺濾胞癌・濾胞型甲状腺乳頭癌と超音波検査(エコー)で鑑別が困難。被膜と中心栄養血管がある点、石灰化が少ない点、腺腫様甲状腺腫と異なる。濾胞型甲状腺乳頭癌は、石灰化が多い点が異なる。広範浸潤型濾胞癌・濾胞型甲状腺乳頭癌とはエラストグラフィでJTECパタ-ン2、良性濾胞腺腫・微小浸潤型濾胞癌はJTECパタ-ン1。良性濾胞腺腫の細胞診所見は採取され細胞は少なく、濾胞状や平面状、重積少ない、核は均一、核内クロマチン顆粒は軽度肥大、やや密、コロイド量少ない。濾胞型甲状腺乳頭癌は細胞診で鑑別可能、腺腫様甲状腺腫・甲状腺濾胞癌とは鑑別難。

Keywords

良性濾胞腺腫,腺腫様甲状腺腫,甲状腺濾胞癌,濾胞型甲状腺乳頭癌,鑑別,エラストグラフィ,.細胞診,エコー,甲状腺,長崎甲状腺クリニック

良性濾胞腺腫とは

良性濾胞腺腫は、日本人に多く発生する甲状腺の良性腫瘍です。なぜできるのか、原因は不明です。痛みのない甲状腺のしこりで、ゆっくり大きくなるのが特徴です。良性濾胞腺腫腺腫様甲状腺腫甲状腺濾胞癌濾胞型甲状腺乳頭癌と鑑別が困難です。

良性濾胞腺腫の症状

良性濾胞腺腫の症状は、

  1. ほとんど無症状
  2. 大きいと、外から見ても腫瘍の部分が腫れているのが分かります
  3. 大き過ぎると、気管・食道圧排(呼吸し難い、飲み込みにくい)ですが、良性濾胞腺腫で、ここまで大きくなるのは少ないです。ただし、高齢者の場合、時々あります(いくら、ゆっくり大きくなると言っても70年以上経てば、それなりの大きさになる)
  4. のう胞型良性濾胞腺腫=のう胞性良性濾胞腺腫=のう胞腺腫の場合のう胞内出血急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍 をおこす事あり。

良性濾胞腺腫の超音波(エコー)画像

腺腫様甲状腺腫との鑑別

良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

良性濾胞腺腫:被膜を持ち、甲状腺との境界が明瞭

良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像 ドプラー

良性濾胞腺腫:中心へ行く栄養血管あり

エコー上、腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫と類似しますが

  1. 被膜があれば良性濾胞腺腫ですが、被膜がなければ腺腫様甲状腺腫[ただし腺腫様甲状腺腫でも、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在します]
  2. ハローが全周性に認められれば、良性濾胞腺腫の可能性が高い。(ただし、ハローの一部途絶、 肥厚等は甲状腺濾胞癌の可能性を考えます。)
  3. 中心に達する栄養血管がなければ腺腫様甲状腺腫
  4. 良性濾胞腺腫は石灰化を伴う事が少ないが、腺腫様甲状腺腫は多々石灰化する。しかも、石灰化した腺腫様甲状腺腫は悪性(甲状腺がん)の可能性が生じます。

と区別できます。(実際、被膜も栄養血管も評価が難しい場合が多いです)

濾胞性腫瘍(腺腫様結節と鑑別難)

腺腫様甲状腺腫と鑑別が難しい良性濾胞腺腫。内部は、のう胞変性が著明で、中心栄養血管も分り難く、腺腫様結節の様にも見えます。しかし、被膜がはっきりしており、良性濾胞腺腫と考えられます。

 濾胞腺腫内で嚢胞変性

濾胞腺腫内で嚢胞変性すると、腺腫様結節との鑑別が難しくなります。

のう胞変性著明な濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

のう胞変性著明な濾胞腺腫 超音波(エコー)画像。腺腫様結節もスポンジ様変性するため鑑別難。

のう胞変性著明な濾胞腺腫 超音波(エコー)画像  ドプラーモード

のう胞変性著明な濾胞腺腫 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

のう胞変性を伴う濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

のう胞変性を伴う濾胞腺腫 超音波(エコー)画像。腺腫様結節もスポンジ様変性するため鑑別難。

のう胞変性を伴う濾胞腺腫 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

のう胞変性を伴う濾胞腺腫 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

被膜が石灰化した良性濾胞腺腫

被膜が石灰化した良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像

被膜が石灰化した良性濾胞腺腫

被膜が石灰化した良性濾胞腺腫 超音波(エコー)画像 ドプラー

石灰化した被膜内に中心栄養血管があります。良性濾胞腺腫

甲状腺濾胞癌濾胞型甲状腺乳頭癌との鑑別

良性濾胞腺腫甲状腺濾胞癌をエコーで鑑別するのは困難です。エコー上、周囲甲状腺組織への被膜外浸潤、あるいは甲状腺外浸潤を認めれば甲状腺濾胞癌です。

また、エラストグラフィーでJTECパタ-ン2になれば、広範浸潤型濾胞癌が濃厚ですが、パターン1では良性濾胞腺腫微小浸潤型濾胞癌いずれもあり得ます。

濾胞型甲状腺乳頭癌は、石灰化が多いので悪性を疑われる場合が多いです。

JTEC エラストグラフィパターン
甲状腺のう胞腺腫 超音波(エコー)画像

甲状腺のう胞腺腫 超音波(エコー)画像;のう胞内に突出して細胞増殖を認めます。のう胞形成型甲状腺乳頭癌との鑑別が問題なりますが、細胞診の結果、良性でした。

甲状腺のう胞腺腫 超音波(エコー)画像(拡大)

甲状腺のう胞腺腫 超音波(エコー)画像(拡大)

良性濾胞腺腫の細胞像

(以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。)

細胞診で良性濾胞腺腫を、腺腫様甲状腺腫濾胞腺腫良悪鑑別困難例濾胞癌と鑑別するのは、かなり困難です。

良性濾胞腺腫腺腫様甲状腺腫と異なり、

  1. 採取される細胞は少なく、濾胞状や平面状に配列
  2. 重積が少ない
  3. 核はほぼ均一、核内クロマチン顆粒は軽度肥大し、やや密
  4. コロイド量は少ない[良性濾胞腺腫(粘液性間質)は例外]

(写真;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

良性濾胞腺腫の細胞像

良性濾胞腺腫の治療

良性濾胞腺腫の治療は、

  1. 原則、経過観察。急激に増大したり、石灰化を伴えば甲状腺癌を疑い精査。
  2. 手術:①癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応甲状腺機能亢進症をおこす機能性甲状腺腫

良性濾胞腺腫の特殊型(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

良性濾胞腺腫の特殊型①良性濾胞腺腫(好酸性細胞型、Hurthle細胞腺腫、ハーテル細胞腺腫、ヒュルトレ細胞腺腫)甲状腺硝子化索状腺腫;硝子様の間質で区分され索状(trabecular)配列と索状方向に垂直な核の組織像。超音波(エコー)画像は索状の高エコーが無数に走る特徴的な見え方。細胞診では乳頭状の細胞集塊、核内封入体、核溝、硝子様物質の周囲に腫瘍細胞が放射状に配列。濾胞腺腫良悪鑑別困難例(WDT-UMP)の50%は甲状腺濾胞癌。超音波(エコー)画像は良性濾胞腺腫よりも腺腫様結節甲状腺乳頭癌に近い。

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良性濾胞腺腫(好酸性細胞型、Hurthle細胞腺腫、ハーテル細胞腺腫、ヒュルトレ細胞腺腫)(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型、Hurthle細胞腺腫、ハーテル細胞腺腫、ヒュルトレ細胞腺腫)は超音波(エコー)上、通常の良性濾胞腺腫と変わりませんが、好酸性細胞が腫瘍の75%以上を占めます。

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)超音波画像

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)超音波(エコー)画像

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)ドプラー

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)ドプラー

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型) 超音波(エコー)画像

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)超音波(エコー)画像;腫瘍内部は低エコー、粗雑、石灰化著明、tumor in tumorを認め、あたかも濾胞癌の所見ですが、halo(周辺部低エコー)の途絶はありません。

良性濾胞腺腫(好酸性細胞型)

細胞所見は、細胞質がライトグリーン好性、核は大小不同・核溝があります。

(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)

硝子化索状腺腫(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

甲状腺硝子化索状腺腫とは

甲状腺硝子化索状腺腫(hyalinizing trabecular adenoma)は稀な甲状腺腫瘍で、良性濾胞腺腫の特殊型とされます(AFIP 1992; 31-40)が、転移例の報告もあるため、必ずしも良性ではありません

甲状腺硝子化索状腺腫は、硝子様の間質で区分され、特徴的な索状(trabecular)配列と、索状方向に垂直な核の組織像です。(J.Jpn.Soc.Clin. Cyto1.34(1): 54~57,Jan., 1995)[J Clin Pathol. 2017 Aug;70(8):641-647.]

甲状腺硝子化索状腺腫 組織診
甲状腺硝子化索状腺腫 組織像
甲状腺硝子化索状腺腫 組織像[Turk J Surg. 2018 Jan 3;34(2):149-151.]

甲状腺硝子化索状腺腫超音波(エコー)画像

甲状腺硝子化索状腺腫超音波(エコー)画像は、良性濾胞腺腫と言いつつ、索状の高エコーが無数に走る特徴的な見え方(parallel shape;100.0%に認める)です。(Ultrasonography. 2016 Apr;35(2):131-9.)

甲状腺硝子化索状腺腫 超音波(エコー)画像
甲状腺硝子化索状腺腫 超音波(エコー)画像

甲状腺硝子化索状腺腫細胞診

甲状腺硝子化索状腺腫 細胞診

甲状腺硝子化索状腺腫 細胞診(J.Jpn.Soc.Clin. Cyto1.34(1): 54~57,Jan., 1995)

甲状腺硝子化索状腺腫 細胞診

甲状腺硝子化索状腺腫 細胞診(J.Jpn.Soc.Clin. Cyto1.34(1): 54~57,Jan., 1995)

特徴的な組織像に関わらず、甲状腺硝子化索状腺腫の細胞診での診断率はわずか8%です。

甲状腺硝子化索状腺腫細胞診では乳頭状の細胞集塊、甲状腺乳頭癌に特徴的な核内封入体、核溝が認められ、甲状腺乳頭癌との鑑別は困難です。しかし、硝子様物質の周囲に腫瘍細胞が放射状に配列し、甲状腺硝子化索状腺腫見当がつきます。

(J.Jpn.Soc.Clin. Cyto1.34(1): 54~57,Jan., 1995)[J Clin Pathol. 2017 Aug;70(8):641-647.]

甲状腺硝子化索状腫瘍の経過

報告症例では、3か月後の超音波(エコー)検査にて増大傾向を認め、サイログロブリン2000ng/mlと異常高値になり、外科手術されています。切除標本は、

  1. 索状/胞巣状の腫瘍細胞
  2. 硝子様物質の沈着
  3. 腫瘍細胞核はやや腫大・切れ込み/くびれ/捻れなど不整形・核内封入体あるも、核分裂像は乏しい

で、術後病理所見にて甲状腺硝子化索状腫瘍と確定診断されました。(第56回日本甲状腺学会 P1-111 甲状腺硝子化索状腫瘍(hyalinizing trabecular tumour)の一例)

甲状腺濾胞癌なのか?否か?甲状腺異型腺腫(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

甲状腺専門医を悩ませる濾胞腺腫良悪鑑別困難例の細胞像(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

甲状腺専門医、および病理診断医を最も悩ませる問題の1つが濾胞腺腫良悪鑑別困難例です。

上條甲状腺クリニックのデータでは、4cm以上の濾胞腺腫良悪鑑別困難例は、50%甲状腺濾胞癌とされます。(「上條甲状腺クリニックの甲状腺疾患Q&A」より)

(以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。)

濾胞腺腫細胞像良悪鑑別困難症例は、

  1. 腫瘍細胞が多く採取され、不整な配列(構造異型)
  2. 重積細胞間結合性低下(構造異型)
  3. 核径不整、N/C比増大(核径増大)、核の大小不同(核異型)
  4. クロマチン顆粒の肥大(核異型)

構造の異型(配列等がおかしい)と核異型(核がおかしい)の程度により

favor benign(良性寄り)、borderline(境界)、favor malignant(悪性寄り)に分けます。(写真;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

小宇宙 3

長崎甲状腺クリニック(大阪)はでは、濾胞腺腫細胞像良悪鑑別困難症で、3cm以上であるとか、その他、濾胞癌を疑う条件(甲状腺濾胞性腫瘍の手術適応)があれば手術をお勧めしています。

好酸性腫瘍細胞が主体のときは鑑別困難の扱いになります。

濾胞腺腫良悪鑑別困難例 細胞診

濾胞腺腫良悪鑑別困難例の具体例です。(Endocr J. 2012;59(6)483-7.)

筆者には癌細胞にしか見えないのですが、良性と言い切れないなら中途半端な病名は考えずに、「濾胞癌の可能性否定できない濾胞腺腫」に改めた方が良いと思います。

濾胞腺腫良悪鑑別困難例 細胞診
濾胞腺腫良悪鑑別困難例 細胞診

Well-differentiated tumor of uncertain malignant potential(WDT-UMP)(専門的すぎるので初心者は無視してください)

Well-differentiated tumor of uncertain malignant potentialは、濾胞腺腫良悪鑑別困難例とほぼ同じ意味です。(Int J Surg Pathol 2000; 8:181-183)、超音波(エコー)画像から判るように、良性濾胞腺腫よりも、腺腫様結節甲状腺乳頭癌に近い見え方です。

濾胞腺腫良悪鑑別困難例、WDT-UMPを手術すべきか、意見が分かれる所ですが、筆者自身は「疑わしきはオペする」のが良いと思います。経過観察の末、遠隔転移してから「やっぱり甲状腺癌だったのか・・」では遅いからです。(Int J Thyroidol. 2019 May;12(1)15-18.)

濾胞腺腫良悪鑑別困難例

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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長崎甲状腺クリニック(大阪)


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