癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー) 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
甲状腺癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応は、①4cm以上（相対的適応）②増大傾向（甲状腺癌を否定できない、増大傾向の腺腫様甲状腺腫は約3%、濾胞性腫瘍では約18%が癌）③血中サイログロブリン値が1000以上（要するに甲状腺癌を否定できない、甲状腺乳頭癌では有用でない、甲状腺乳頭癌を除くと46%が甲状腺濾胞癌）④超音波（エコー）検査・細胞診で甲状腺癌を完全に否定できない⑤気管食道などを圧迫、息しにくい、飲み込みにくい⑥縦隔内に進展⑦美容上の問題（首が腫れている）⑥若い女性など美容上の問題⑦何度、穿刺排液しても液がたまる巨大のう胞腺腫。
近年、甲状腺腫瘍が増え続けています。これは、超音波(エコー)診断装置の進歩に加え、肺CTや頚動脈エコーで偶然見つかるものが増えているためです。人間ドックで甲状腺超音波(エコー)検査をおこなうと20%位に甲状腺腫瘍（甲状腺結節）がみつかるとの報告が最も多いです。
甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013では、甲状腺結節の約2-3%が甲状腺癌とされます。
甲状腺腫瘍には以下のようなものがあります。
- 良性と言われていたが、高頻度に悪性がみつかる事が報告された腺腫様甲状腺腫
- 良性濾胞腺腫（いわゆるアデノーマ）
- 濾胞腺腫だが良悪鑑別困難例（境界病変）
- 悪性の甲状腺濾胞癌・甲状腺乳頭癌・甲状腺髄様癌・甲状腺未分化癌・甲状腺原発悪性リンパ腫
（甲状腺癌の内訳は右の図）
癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応は
- 4cm以上である（あくまで相対的適応で、絶対的な手術適応ではありません）
- 増大傾向である（要するに甲状腺癌を否定できない）
- 血中サイログロブリン値が1000以上（要するに甲状腺癌を否定できない）
- 超音波（エコー）検査・細胞診で甲状腺癌を確定できないけれども、否定できない
- 気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくい（甲状腺と睡眠障害：閉塞性睡眠時無呼吸症候群 （OSAS）・慢性肺胞低換気）
- (良性)のう胞腺腫(単に、のう胞と言われる事多い)で、気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくく、何度穿刺排液してもすぐ液が貯まる
- 縦隔内に進展している（狭い場所なので気管食道/大血管・心臓などを圧迫します）(縦隔内甲状腺腫)
- 腫瘍自体が甲状腺ホルモンを産生する機能性結節（バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症）
- 若い女性など美容上の問題（首がモコッと腫れているのが見てわかる場合）；ただし、手術の跡は、目立たないけれど、よく見れば分かる程は残ります（サッカーのK.H.選手位には）
- 穿刺排液困難、何度、穿刺排液しても液がたまる巨大のう胞腺腫
（甲状腺腫瘍診療ガイドラインより改変）
腺腫様甲状腺腫は、良性の過形成結節（要するに正常な細胞が過度に増殖して腫瘍様になったもの＝腺腫様結節）ですが、一部が癌化している場合があります。特に大きい腺腫様結節は、穿刺細胞診しても癌化している、ほんの一部を採る事は難しいです（プールの中の水をスプーンですくう様なもの）。
また、濾胞性腫瘍は、良性濾胞腺腫と悪性の甲状腺濾胞癌の総称です。この2つは細胞の大きさ・性状が同じなので、細胞診で区別できません。明らかな転移や、甲状腺外への浸潤を、超音波(エコー)やCT等で見つければ甲状腺濾胞癌が確定しますが、それ以外では手術標本でしか鑑別できません。
よって、腺腫様甲状腺腫、濾胞性腫瘍は甲状腺癌の確定診断を下せない場合、甲状腺癌の可能性が高くなる条件がそろえば診断的治療目的で摘出手術になります。
4cm以上の甲状腺腫瘍（甲状腺結節）が癌である確率は、報告によりますが、13.5-22.5%です。ただし、濾胞性腫瘍に限定すると、21.4-52.6%になります。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
4cm以上濾胞性腫瘍① 癌である確率
4cm以上濾胞性腫瘍② 癌である確率
巨大濾胞癌 超音波（エコー）画像です。1画面に入りきらないため、軽く4cmは超えています。気管を圧迫し、良性濾胞腺腫では少ない石灰化を認めます。
増大傾向の甲状腺腫瘍（甲状腺結節）が癌である確率は、
- 腺腫様甲状腺腫では約3%
- 濾胞性腫瘍では約18%と高率
です。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
増大する腺腫様結節が癌の確率
増大する濾胞性腫瘍が癌の確率
血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上では、隈病院でも上條甲状腺クリニックのデータでも、甲状腺濾胞癌の可能性が高く、良性濾胞腺腫・腺腫様結節の可能性低いです（甲状腺乳頭癌を除く）。
上條甲状腺クリニックのデータでは、甲状腺乳頭癌を除くと血中サイログロブリン値が1000以上なら、46%が甲状腺濾胞癌、それ以外良性。
で、血中サイログロブリン値が高ければ甲状腺濾胞癌の可能性高いものの、かならずしも甲状腺濾胞癌と限らないのです。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
甲状腺乳頭癌については、血中サイログロブリン値が診断にあまり有用でないとの報告が多いです。[Eur J Surg Oncol. 1998 Dec;24(6):553-7.]
困る上縦隔甲状腺腫瘍
縦隔内甲状腺腫 を御覧下さい。
何度、穿刺排液しても液がたまる巨大のう胞腺腫は、良性腫瘍(嚢胞型濾胞腺腫)ですが手術の適応になります。単に、のう胞と言われる事多ですが、甲状腺組織の破壊、変性によるものでなく、れっきとした腫瘍です。
- 気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくい場合
- 縦隔進展する場合
- のう胞内出血の場合
穿刺排液行いますが、中の液体は粘稠で、太い針でも完全に抜けない事が多いです。輸血に使用するような18G(ゲージ)の太い針でも無理なら、どうしようもありません（海外では16Gの極太針を使用する所もあるようですが・・・(Am J Roentgenol 191: 1730-1733, 2008)）。
- 何度穿刺排液しても、すぐ液が貯まる場合
- 経過観察して、のう胞内出血を繰り返したり、急性化膿性甲状腺炎おこす
なら、内分泌外科に依頼して甲状腺部分切除(半葉切除が多い)するしかありません。
岩手県立中央病院の報告では、97x71x60mmの巨大な甲状腺嚢胞で、排液後1週間以内に液が再貯留し始めたため、甲状腺半葉切除したそです。病理標本では、のう胞周囲は炎症強く、炎症性の浸出液の可能性が考えられます。（第57回日本甲状腺学会 P2-070 巨大な甲状腺嚢胞により経口摂取困難となった一例）
巨大のう胞腺腫 超音波（エコー）画像(水平断)
巨大のう胞腺腫 超音波（エコー）画像(縦断)
甲状腺のう胞腺腫内の粘調な液；液体の中に白いモロモロしたコロイド様物質が見えます。
甲状腺のう胞腺腫内の液体がゲル状に固まったもの；とても排液できません。
経皮的エタノール注入療法（Percutaneous Ethanol Injection Therapy;PEIT）
一部、のう胞内にエタノール注入(PEIT)し、のう胞腺腫を破壊する施設もありますが、反回神経麻痺の危険性があるため、筆者はお勧めしません。
経皮的エタノール注入療法（Percutaneous Ethanol Injection Therapy;PEIT）はエタノールを注入し腫瘍・のう胞を縮小させる治療ですが、反回神経麻痺をほぼ100%おこすため、以前ほど行われなくなりました。ほとんどの場合、反回神経麻痺は一時的で済みますが、エタノール量が多すぎると永続性になる可能性はあります。特に、巨大な甲状腺のう胞腺腫では、使用するエタノール量も増えるので要注意。
また、エタノールは血中にも移行するので、酔っ払う事もあります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
