癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー)の長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
甲状腺癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応は、①4cm以上（相対的適応）②増大傾向（甲状腺癌を否定できない）③血中サイログロブリン値が1000以上（要するに甲状腺癌を否定できない）④超音波（エコー）検査・細胞診で甲状腺癌を完全に否定できない⑤気管食道などを圧迫、息しにくい、飲み込みにくい⑥縦隔内に進展⑦美容上の問題（首が腫れている）
近年、甲状腺腫瘍が増え続けています。これは、超音波(エコー)診断装置の進歩に加え、肺CTや頚動脈エコーで偶然見つかるものが増えているためです。人間ドックで甲状腺超音波(エコー)検査をおこなうと20%位に甲状腺腫瘍（甲状腺結節）がみつかるとの報告が最も多いです。
甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013では、甲状腺結節の約2-3%が甲状腺癌とされます。
甲状腺腫瘍には以下のようなものがあります。
- 良性と言われていたが、高頻度に悪性がみつかる事が報告された腺腫様甲状腺腫
- 良性濾胞腺腫（いわゆるアデノーマ）
- 濾胞腺腫だが良悪鑑別困難例（境界病変）
- 悪性の甲状腺濾胞癌・甲状腺乳頭癌・甲状腺髄様癌・甲状腺未分化癌・甲状腺原発悪性リンパ腫
（甲状腺癌の内訳は右の図）
癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応は
- 4cm以上である（あくまで相対的適応で、絶対的な手術適応ではありません）
- 増大傾向である（要するに甲状腺癌を否定できない）
- 血中サイログロブリン値が1000以上（要するに甲状腺癌を否定できない）
- 超音波（エコー）検査・細胞診で甲状腺癌を確定できないけれども、否定できない
- 気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくい、（甲状腺と睡眠障害：閉塞性睡眠時無呼吸症候群 （OSAS）・慢性肺胞低換気）
- 縦隔内に進展している（狭い場所なので気管食道/大血管・心臓などを圧迫します）
- 若い女性など美容上の問題（首がモコッと腫れているのが見てわかる場合）
（甲状腺腫瘍診療ガイドラインより改変）
4cm以上の甲状腺腫瘍（甲状腺結節）が癌である確率は、報告によりますが、13.5-22.5%です。ただし、濾胞性腫瘍に限定すると、21.4-52.6%になります。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
4cm以上濾胞性腫瘍① 癌である確率
4cm以上濾胞性腫瘍② 癌である確率
巨大濾胞癌 超音波（エコー）画像です。1画面に入りきらないため、軽く4cmは超えています。気管を圧迫し、良性濾胞腺腫では少ない石灰化を認めます。
増大傾向の甲状腺腫瘍（甲状腺結節）が癌である確率は、
- 腺腫様甲状腺腫では約3%
- 濾胞性腫瘍では約18%と高率
です。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
増大する腺腫様結節が癌の確率
増大する濾胞性腫瘍が癌の確率
血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上では、隈病院でも上條甲状腺クリニックのデータでも、甲状腺濾胞癌の可能性が高く、良性濾胞腺腫・腺腫様結節の可能性低いです（甲状腺乳頭癌を除く）。
上條甲状腺クリニックのデータでは、甲状腺乳頭癌を除くと血中サイログロブリン値が1000以上なら、46%が甲状腺濾胞癌、それ以外良性。
で、血中サイログロブリン値が高ければ甲状腺濾胞癌の可能性高いものの、かならずしも甲状腺濾胞癌と限らないのです。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
甲状腺乳頭癌については、血中サイログロブリン値が診断にあまり有用でないとの報告が多いです。[Eur J Surg Oncol. 1998 Dec;24(6):553-7.]
縦隔内甲状腺腫
縦隔内甲状腺腫の超音波（エコー）画像は、鎖骨下動脈・腕頭動脈の高さでも甲状腺腫瘍が確認できます（要するに鎖骨下動脈・腕頭動脈を超えて甲状腺腫瘍が、縦隔へ進展している）。
縦隔内へ進展した甲状腺腫瘍は、気管・食道・大血管・心臓を圧迫するため、良悪性を問わず手術適応になります。
胸骨下まで進展し、気道閉塞したため、緊急甲状腺亜全摘術を施行した中毒性多発性腺腫様結節(腺腫様結節が遺伝子変異により甲状腺ホルモンを産生する場合)が報告されています。病理診断は、良性の腺腫様結節だったそうですが、縦隔内へ進展した甲状腺腫瘍は、いつ気道閉塞しても、おかしくありません。（第56回日本甲状腺学会 P1-098 気道閉塞を来たし緊急甲状腺亜全摘術を施行した中毒性多発性腺腫様結節の一例）
高齢者の縦隔内甲状腺腫
80歳を超えた高齢者の縦隔内甲状腺腫は手術すべきか？非常に迷うところです。気管・食道は圧排するも自覚症状なし、大血管・心臓は圧迫していない段階では、危険を冒して手術するよりも、慎重に経過を見る方が賢明でしょう。
CTで注意深く経過を観察し、縦隔内甲状腺腫が急激に大きくなったり、気管・食道を高度に圧排し、大血管・心臓も圧迫した場合、本人・家族が希望する限り、縦隔内甲状腺腫摘出術の適応となります。
（第55回 日本甲状腺学会 P1-07-05 気道狭窄症状を示した高齢者縦隔内甲状腺腫の1例）
高齢者の縦隔内甲状腺腫CT画像;気管圧排あるも、心臓・大動脈には届かず。
高齢者の縦隔内甲状腺腫CT画像;軽度の食道圧排あるも、心臓・大動脈には届かず。
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