癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 内分泌骨リ内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
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Summary
甲状腺癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応は、①4cm以上（相対的適応）②増大傾向（甲状腺癌を否定できない、増大傾向の腺腫様甲状腺腫は約3%、濾胞性腫瘍では約18%が癌）③血中サイログロブリン値が1000以上（要するに甲状腺癌を否定できない、甲状腺乳頭癌では有用でない、甲状腺乳頭癌を除くと46%が甲状腺濾胞癌）④超音波（エコー）検査・細胞診で甲状腺癌を完全に否定できない⑤気管食道などを圧迫、息しにくい、飲み込みにくい⑥縦隔内に進展⑦美容上の問題（首が腫れている）⑥若い女性など美容上の問題⑦何度、穿刺排液しても液がたまる巨大のう胞腺腫。
Keywords
甲状腺腫瘍,手術適応,甲状腺癌,サイログロブリン,超音波,エコー,検査,濾胞性腫瘍,縦隔,濾胞癌,腺腫様結節
癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応は
- 大きさが4cm以上（あくまで相対的適応で、絶対的な手術適応ではありません）
- 増大傾向（要するに甲状腺癌を否定できない）
- 血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上（要するに甲状腺癌を否定できない）
- 超音波（エコー）検査・細胞診で甲状腺癌を確定できないけれども、疑いが強い
- 気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくい
①閉塞性睡眠時無呼吸症候群 （OSAS）・慢性肺胞低換気
②窒息・CO2ナルコーシス
をおこす危険のため
- (良性)のう胞腺腫(単に、のう胞と言われる事が多い)で、気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくく、穿刺排液困難、何度、穿刺排液してもすぐに液がたまる巨大のう胞腺腫
- 縦隔内に進展している（狭い場所なので気管食道/大血管・心臓などを圧迫します）(縦隔内甲状腺腫)
- 腫瘍自体が甲状腺ホルモンを産生する機能性結節（バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症-甲状腺機能性結節（機能性甲状腺腫））
- 若い女性など美容上の問題（首がモコッと腫れているのが見てわかる場合）；ただし、手術の跡は目立たないけれど、よく見れば分かる程度（サッカーのK.H.選手位には）
（甲状腺腫瘍診療ガイドラインより改変）
実際に、巨大な腺腫様甲状腺腫でCO2ナルコーシスを起こした報告があります。意識障害（室内気でSpO2 36%）で救急搬送され、O2 10L吸入下でSpO2 80%、血液ガス；pH＜6.8、PCO2 139mmHgのCO2ナルコーシス状態。CTで気管最狭窄部が6.5mm（4年前）→3.5mmと進行していたそうです。気管圧迫症状（息がしにくい）無くても、重度の気管狭窄あれば手術を考慮した方が良いと考えさえられる報告です。（第61回日本甲状腺学会 O32-1 巨大な腺腫様甲状腺腫によりCO2ナルコーシスをきたした一例）
腺腫様甲状腺腫は、良性の過形成結節（要するに正常な細胞が過度に増殖して腫瘍様になったもの＝腺腫様結節）ですが、一部が癌化している場合があります。特に大きい腺腫様結節は、穿刺細胞診しても癌化している、ほんの一部を採る事は難しいです（プールの中の水をスプーンですくう様なもの）。
また、濾胞性腫瘍は、良性濾胞腺腫と悪性の甲状腺濾胞癌の総称です。この2つは細胞の大きさ・性状が同じなので、細胞診で区別できません。明らかな転移や、甲状腺外への浸潤を、超音波(エコー)やCT等で見つければ甲状腺濾胞癌が確定しますが、それ以外では手術標本でしか鑑別できません。
よって、腺腫様甲状腺腫、濾胞性腫瘍は甲状腺癌の確定診断を下せない場合、甲状腺癌の可能性が高くなる条件がそろえば診断的治療を目的として摘出手術になります。
4cm以上の甲状腺腫瘍（甲状腺結節）が癌である確率は、報告によりますが、13.5-26%です。偽陰性率は10.4%とされます。[World J Surg. 2014 Mar;38(3):614-21.][Surgery. 2007 Dec;142(6):837-44; discussion 844.e1-3.]
ただし、濾胞性腫瘍に限定すると、21.4-52.6%になります。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
4cm以上濾胞性腫瘍① 癌である確率
4cm以上濾胞性腫瘍② 癌である確率
巨大濾胞癌 超音波（エコー）画像です。1画面に入りきらないため、軽く4cmは超えています。気管を圧迫し、良性濾胞腺腫では少ない石灰化を認めます。
甲状腺乳頭癌癌と確定できない、4cmに満たない腫瘍 超音波（エコー）画像
穿刺細胞診は鑑別困難（clas 3）、エコーでは粗大～微細石灰化が著明で、甲状腺乳頭癌を否定できません。大きさは36.8mmでギリギリ4cmに満たない。このような場合は手術すべきか迷うところです。
増大傾向の甲状腺腫瘍（甲状腺結節）が癌である確率は、
- 腺腫様甲状腺腫では約1%
- 濾胞性腫瘍では約18%と高率
です。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）[Thyroid. 2015 Jul;25(7):804-11.]
増大する腺腫様結節が癌の確率
増大する濾胞性腫瘍が癌の確率
血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上では、隈病院でも上條甲状腺クリニックのデータでも、甲状腺濾胞癌の可能性が高く、良性濾胞腺腫・腺腫様結節の可能性低いです（甲状腺乳頭癌を除く）。
上條甲状腺クリニックのデータでは、甲状腺乳頭癌を除くと血中サイログロブリン値が1000ng/ml以上なら、46%が甲状腺濾胞癌、それ以外良性。
で、血中サイログロブリン値が高ければ甲状腺濾胞癌の可能性高いものの、かならずしも甲状腺濾胞癌と限らないのです。（表：第16回隈病院甲状腺研究会より提供）
甲状腺乳頭癌については、血中サイログロブリン値が診断にあまり有用でないとの報告が多いです。[Eur J Surg Oncol. 1998 Dec;24(6):553-7.]
サイログロブリンの詳細については、サイログロブリンを御覧ください。
縦隔内甲状腺腫 を御覧下さい。
何度、穿刺排液しても液がたまる巨大のう胞腺腫は、良性腫瘍(嚢胞型濾胞腺腫)ですが手術の適応になります。単に、のう胞と言われる事が多いですが、甲状腺組織の破壊・変性によるものでなく、れっきとした腫瘍です。
- 気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくい場合
- 縦隔進展する場合
- のう胞内出血の場合
穿刺排液しますが、中の液体は粘稠で、太い針でも完全に抜けない事が多いです。輸血に使用するような18G(ゲージ)の太い針でも無理なら、どうしようもありません（海外では16Gの極太針を使用する所もあるようですが・・・(AJR Am J Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1730-3.）。
筆者の経験ですがは、細い針では埒が明かないため、18G(ゲージ)の太い針で内容液を抜きに掛かり、抜けたは良いがのう胞内出血をおこし緊急入院になったケースが2例ありました（穿刺時出血）。それ以来、無理して太い針を使用せず、抜けない場合は潔く諦めて内分泌外科に甲状腺部分切除(半葉切除が多い)を依頼します。
それ以外にも、
- 何度穿刺排液しても、すぐ液が貯まる
- 経過観察して、のう胞内出血を繰り返したり、急性化膿性甲状腺炎をおこす
なら、内分泌外科に甲状腺部分切除(半葉切除が多い)を依頼します。
岩手県立中央病院の報告では、97x71x60mmの巨大な甲状腺嚢胞で、排液後1週間以内に液が再貯留し始めたため、甲状腺半葉切除したそです。病理標本では、のう胞周囲は炎症強く、炎症性の浸出液の可能性が考えられます。（第57回日本甲状腺学会 P2-070 巨大な甲状腺嚢胞により経口摂取困難となった一例）
巨大のう胞腺腫 超音波（エコー）画像(水平断)
巨大のう胞腺腫 超音波（エコー）画像(縦断)；奥行きが7cm以上あります。
巨大過ぎる甲状腺のう胞腺腫 超音波（エコー）画像(水平断)； 横径 6.53cm 縦径 3.12cm
巨大過ぎる甲状腺のう胞腺腫 超音波（エコー）画像(縦断)；奥行 8.03cm
手術すべきか迷う巨大甲状腺のう胞腺腫。横径 5.49cmで、ほぼ6cmです。80歳以上なら全身麻酔のリスクを冒してまで手術しなくて良いかもしれません。せいぜい次項の経皮的エタノール注入療法（PEIT）ぐらいでしょう。
甲状腺のう胞腺腫内の粘稠な液；液体の中に白いモロモロしたコロイド様物質が見えます。
甲状腺のう胞腺腫内のかなり粘稠な液；液体の中に白いモロモロしたコロイド様物質が見えます。
甲状腺のう胞腺腫内の液体がゲル状に固まったもの；とても排液できません。
両側性の甲状腺のう胞腺腫が気管を圧迫している珍しいケース。右の甲状腺のう胞腺腫は29.0 x 28.2 x 19.6 mm、左は38.7 x 28.p x 18.8 mmで、単独ならそこまで危険な大きさではありません。
筆者が調べた限り、同様の報告は過去に無く、バセドウ病を合併した両側性の多節性甲状腺腫（腺腫様甲状腺腫）での気管圧迫の報告ならありました[Intern Med. 2022 May 1;61(9):1375-1381.]。
のう胞内に高濃度のエタノールを注入し、局所の脱水・固定によりのう胞腺腫を破壊する経皮的エタノール注入療法（Percutaneous Ethanol Injection Therapy;PEIT）もありますが、
- 72.5%でエタノールの漏れによる激しい疼痛
- 15%で39°Cまでの発熱
- 一過性とは言え、反回神経麻痺を、ほぼ100%おこす
- 斑状出血
- 不全型ホルネル(ホルナー、Horner)症候群で眼瞼下垂；一過性が多いが、回復せず手術で改善した報告あり（第64回 日本甲状腺学会 31-6 PEIT後の回復しないHorner症候群による眼瞼下垂症に対して手術を行った1例）
- 高度の癒着が起こり、手術が必要になってもできなくなる
などのため、以前ほど行われなくなりました。[Wiad Lek. 1999;52(9-10):432-40.]
ほとんどの場合、反回神経麻痺は一時的で済みますが、エタノール量が多すぎると永続性になる可能性があります。特に、巨大な甲状腺のう胞腺腫では、使用するエタノール量も増えるので要注意。
また、エタノールは血中にも移行するので、酔っ払う事もあります。
経皮的エタノール注入療法（PEIT）は、腫瘍組織の破壊を目的として
- 甲状腺機能性結節（機能性甲状腺腫）の治療
- 手術切除が不能な甲状腺癌（試験的に）
- 甲状腺乳頭癌の
①局所再発、リンパ節再発（Thyroid. 2007 Apr;17(4):347-50.）（Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Sep;274(9):3497-3501.）
②骨転移（Ann Nucl Med. 1996 Nov;10(4):441-4. ）
- 慢性腎不全、透析患者の副甲状腺過形成（2次性副甲状腺機能亢進症）（Nephrol Dial Transplant. 1999 Nov;14(11):2574-7.）
にも、極限られた施設で用いられます。充実性腫瘤に対する効果は、のう胞性病変に比べると小さいため、普及しない原因の一つです。
癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍で手術をしたいけれど、諸々の事情からできない場合があります。
- 高齢
- 全身麻酔ができない
などの場合、
1.はほとんど普及していません（昭和大学と、その関連病院くらい？）、2.も甲状腺のう胞、甲状腺のう胞腺腫以外では、あまり普及していません。※長崎甲状腺クリニック(大阪)とは提携していません。
3.TSH抑制療法は、甲状腺ホルモン剤（T4製剤、チラーヂンS）を投与して、ネガティブフィードバック機構によりTSH（甲状腺刺激ホルモン）を抑制し、腫瘍を縮小させる方法です。甲状腺良性腫瘍、例え甲状腺分化癌（乳頭癌、濾胞癌）であったとしてもTSH受容体を持っています。ただし、
- すべての甲状腺良性腫瘍に有効であるとはいえない（一部に有効とされる）
- TSHを正常範囲（0.5-5.0μU/mL）を超えて抑制すると、潜在性甲状腺機能亢進症（正確には潜在性甲状腺中毒症）、甲状腺中毒症になり骨粗鬆症、甲状腺と心房細動(Af) などを引き起こす
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、TSHを正常範囲（0.5-5.0μU/mL）の低い目になるよう甲状腺ホルモン剤（T4製剤、チラーヂンS）をコントロールします。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
