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縦隔内甲状腺腫  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー) 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

縦隔内甲状腺腫 超音波(エコー)画像

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Summary

上縦隔に入り込んだ甲状腺腫瘍は気管・食道・大血管・心臓を圧迫し、気道閉塞・嚥下困難(飲み込みにくい)・上大静脈症候群おこすため良性であっても手術適応。気道閉塞し緊急甲状腺亜全摘術になる症例も。超音波(エコー)・CT/MRIで鎖骨下動脈・腕頭動脈を越えているのを確認。80歳を超えた高齢者の縦隔内甲状腺腫は、気管・食道を軽く圧排しても、大血管・心臓を圧迫していない段階では、CTで注意深く経過観察。縦隔内甲状腺腫が急激に大きくなったり、気管・食道を高度に圧排し、大血管・心臓も圧迫した場合、本人・家族が希望する限り手術適応。甲状腺腫以外の上縦隔腫瘍に奇形腫。

Keywords

上縦隔,甲状腺腫瘍,手術,気道閉塞,超音波,エコー,CT,縦隔内甲状腺腫,奇形腫,甲状腺

縦隔内甲状腺腫

縦隔内甲状腺腫

縦隔は狭い場所なので、縦隔内に進展した甲状腺腫瘍は、気管・食道・大血管・心臓を圧迫します。よって、上縦隔に入り込んだ甲状腺腫瘍は、例え良性であっても手術適応になります。(甲状腺腫瘍診療ガイドラインより改変)

縦隔内甲状腺は、甲状腺手術症例の1-20%(施設により異なるのでしょう)と報告されます。

上縦隔(縦隔の上の部分)に入り込んだ甲状腺腫瘍赤↓)の最終確認は、肺(胸部)CTですが、甲状腺エコー(超音波)検査で、ほぼ判ってしまいます。

縦隔内甲状腺腫の特徴

縦隔内甲状腺腫は、甲状腺手術症例の1-20%(施設により異なるのでしょう)と報告されます。

福島医大の報告では、

手術となった縦隔内甲状腺腫

  1. 濾胞性腫瘍(97.5%)
  2. 甲状腺乳頭癌(2.5%)

だそうです。筆者の経験では、濾胞性腫瘍が最も多いのは同じですが、腺腫様結節も甲状腺乳頭癌と同程度、内分泌外科へ手術紹介しています。

縦隔内甲状腺腫では

  1. 気管食道圧排(88%)
  2. 何らかの自覚症状(高度の呼吸不全も含む)(37%)

が起こります。(第53回日本甲状腺学会 P-215 当科における縦隔内甲状腺腫の診断・治療方針)

縦隔甲状腺腫瘍で気道閉塞

胸骨下まで進展し、気道閉塞したため、緊急甲状腺亜全摘術を施行した中毒性多発性腺腫様結節(腺腫様結節が遺伝子変異により甲状腺ホルモンを産生する場合)が報告されています。病理診断は、良性の腺腫様結節だったそうですが、縦隔内へ進展した甲状腺腫瘍は、いつ気道閉塞しても、おかしくありません。(第56回日本甲状腺学会 P1-098 気道閉塞を来たし緊急甲状腺亜全摘術を施行した中毒性多発性腺腫様結節の一例)

縦隔甲状腺腫瘍で食道圧排

縦隔甲状腺腫瘍で食道圧排すれば、食物の通過が悪く、嚥下困難(飲み込みにくい)おこします。

縦隔甲状腺腫瘍で上大静脈症候群 

右の上縦隔甲状腺腫瘍は、上大静脈を圧排し、上大静脈症候群症候群おこします。 ただ、上大静脈症候群を呈するまで進展するのは10cmを越える甲状腺癌がほとんどですが (日臨外医会誌 52: 2881-2886, 1991)、10cmを越える良性濾胞腺腫の報告もあります。右上肢の腫脹感で発症、右腕頭静脈の圧排、狭窄を認めたそうです(日臨 外医会誌 55(7), 1723-1727,1994)。

縦隔内甲状腺腫の超音波(エコー)/CT 画像

縦隔内甲状腺腫の超音波(エコー)画像は、鎖骨下動脈・腕頭動脈の高さでも甲状腺腫瘍が確認できます(要するに鎖骨下動脈・腕頭動脈を超えて甲状腺腫瘍が、縦隔へ進展している)。

もちろん、CT/MRIでも容易に確認できます(高齢者の縦隔内甲状腺腫参照)。

縦隔内甲状腺腫の超音波(エコー)画像

困る上縦隔甲状腺腫瘍

甲状腺超音波(エコー)検査で見える範囲内に、上縦隔甲状腺腫瘍の一部でもあれば診断可能です。しかし、甲状腺そのものが低い位置にあり、鎖骨を超えた甲状腺下極の下に甲状腺腫瘍が存在する場合[要するに超音波(エコー)が届かない上縦隔内に、甲状腺腫瘍が、すっぽり入っている]、細胞診は気管支鏡に頼るしかありません。どこの施設でも行える訳ではありませんが、超音波気管支鏡下穿刺吸引針生検(EBUS-TBNA)が有効です。ただし、リスクが大きく、患者の苦痛も大きいため、筆者はお勧めできません。どのみち手術になるので、摘出した腫瘍を術中迅速病理診断するのが良いでしょう。

高齢者の縦隔内甲状腺腫

80歳を超えた高齢者の縦隔内甲状腺腫は手術すべきか?非常に迷うところです。気管・食道を軽く圧排するも自覚症状なし、大血管・心臓は圧迫していない段階では、危険を冒して手術するよりも、慎重に経過を見る方が賢明でしょう。

CTで注意深く経過を観察し、縦隔内甲状腺腫が急激に大きくなったり、気管・食道を高度に圧排し、大血管・心臓も圧迫した場合、本人・家族が希望する限り、縦隔内甲状腺腫摘出術の適応となります。

(第55回 日本甲状腺学会 P1-07-05 気道狭窄症状を示した高齢者縦隔内甲状腺腫の1例)

縦隔進展(気管圧排)CT画像

高齢者の縦隔内甲状腺腫CT画像;気管圧排あるも、心臓・大動脈には届かず。

縦隔進展(食道圧排)CT画像

高齢者の縦隔内甲状腺腫CT画像;軽度の食道圧排あるも、心臓・大動脈には届かず。

甲状腺腫以外の上縦隔腫瘍

縦隔の胚細胞腫瘍

甲状腺腫と鑑別を要する縦隔の胚細胞腫瘍は

  1. 奇形腫
  2. 精上皮腫
  3. 胎児性癌

などです。

奇形腫

ブラックジャックで有名な奇形腫。内部に歯・皮脂などを含み、エコーで内部は不均一に見えます。むしろCTの方が、内部の成分を明瞭に区別できます。

奇形腫 超音波(エコー)画像

奇形腫 超音波(エコー)画像

奇形腫 CT画像

奇形腫 CT画像

胸腺腫

胸腺腫 を御覧ください。

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