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甲状腺の病気にCT、MRIは有用でない[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科学で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会集会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

Summary

CT、MRIは甲状腺の画像診断に有用でない。甲状腺の質的診断(良悪性、のう胞・腫瘍の鑑別)にCT、MRIを用いてはならない。甲状腺超音波(エコー)検査は第一選択かつ最終診断。CT、MRIは①5-10mm以内の病変写らない②甲状腺腫瘍と周囲組織と同じCT値・MRI信号強度なら境界線写らない③のう胞と腫瘍と鑑別難④血管見る造影剤使用は1回だけ。水溶性ヨード造影剤の影響⑤放射線被曝。唯一CT、MRIが優れている点は①縦隔内、広範囲な石灰化の下など超音波が届かない“死角”の評価②甲状腺癌の被膜浸潤・周囲組織/臓器への浸潤の評価③甲状腺癌の遠隔転移(肺・骨・脳など)。

Keywords

CT,MRI,甲状腺,画像診断,超音波,エコー,検査,甲状腺腫瘍,放射線被曝,甲状腺癌

甲状腺のCT、MRI診断

甲状腺専門医でなくとも、甲状腺の診療を行う医師・看護師・臨床検査技師、あるいは放射線科専門医の常識として、CT、MRIは甲状腺の画像診断に有用ではない。特に、甲状腺内部の状態・腫瘍の有無の評価、質的診断(良悪性の鑑別、のう胞・腫瘍の鑑別)にCT、MRIを用いてはなりません。

CT、MRIでは甲状腺腫瘍に対する特異的な所見に乏しく、「甲状腺腫瘍診療ガイドライン2018」では「甲状腺結節の鑑別診断に、CT、MRI、FDG-PET検査は行わないように推奨」されています。また、日本医学放射線学会による「画像診断ガイドライン 2021年版」では、「甲状腺腫瘤に対するCT、MRIは、腺外へ浸潤する病変の広がり診断や、気管・食道・血管などの周囲臓器診断、リンパ節転移の有無を評価するために行う」と書かれています。

まともな放射線科医は必ずCT、MRI所見に「CT、MRIで甲状腺の質的診断はできません。必ず超音波検査で確認ください」とのコメントを記載します。

甲状腺超音波(エコー)検査は、甲状腺の画像診断の第一選択かつ最終診断です。しかし、甲状腺超音波診断は熟練した技術を用するため、できない医師がほとんどです。そこで総合病院では、臨床検査技師に甲状腺超音波検査を委ねますが、最終診断を医師でない者に任せると言う、ある意味、非常に危険な行為です。

※ただし、CT、MRI は甲状腺腫瘍自体の診断に有用でないものの、これらの高精細・多方向再構成画像は甲状腺腫瘤の周囲浸潤の評価・リンパ節転移・遠隔転移の評価には有用です。

甲状腺のCT、MRI診断の問題点

CT、MRIは、

  1. 精密でも5mm、通常10mmスライスで撮影するため、解像度が悪く、5-10mm以内の病変が写らない確率が高い。[甲状腺超音波(エコー)検査は、2mm大の甲状腺癌でも見つかります。また、甲状腺乳頭癌の特徴である微細な砂粒状石灰化(psammoma body)は5mm未満ですので、CT、MRIでは写りません。]
     
  2. 甲状腺腫瘍でも、周囲の甲状腺組織と同じCT値・MRI信号強度の場合、腫瘍の境界線はCT、MRIに写りません。甲状腺超音波(エコー)検査でも、同一のエコー輝度になりますが、わずか1mmの境界線でもあれば検出可能。
     
  3. 甲状腺組織の不均一さと甲状腺腫瘍を区別できません。
  4. 甲状腺のう胞は粘稠な液体なので、腫瘍組織とCT値・MRI信号強度がほぼ同じで、甲状腺腫瘍鑑別不可能です。
     
  5. 甲状腺超音波(エコー)検査ではドプラーモードで、甲状腺内血流・甲状腺腫瘍内血流が、簡単に、反復して判ります。しかし、CT、MRIでは造影剤使用し1回だけ、甲状腺腫瘍が、あるいは甲状腺の特定の部分が造影されるかのみ診断できます。当然、甲状腺内の血管径は5mm未満ですので、CT、MRIでは写りませんが、甲状腺超音波(エコー)検査では1本1本、個別の血管まで見えます。
     
    さらに、CT、MRIで使用する水溶性ヨード造影剤は、一時的に甲状腺ホルモン合成・分泌を抑制し、その影響は1か月程続きます。甲状腺機能が正常化していない、未治療あるいは治療途中の甲状腺機能亢進症/バセドウ病[無痛性甲状腺炎機能性結節(甲状腺ホルモン産生腫瘍)の事もあり]で、ヨード造影剤は甲状腺クリーゼを引き起こす可能性があるので、禁忌とされます。
    ヨード造影剤は、腎不全の方、気管支喘息発作を2年以内に起こしている方、ヨードアレルギーのある方、褐色細胞腫を持っている方には、おこなえません。
     
  6. CTでは1回の撮影につき1mCiの放射線被曝するため、短期間に何回もできません。MRIはペースメーカーの方には原則おこなえません(厳格な条件と煩雑な手続でやっと行えます。)
甲状腺 CT画像1

甲状腺 CT画像1:甲状腺と周囲の境界すら判りにくい。

甲状腺 CT画像2

甲状腺 CT画像2:さすがに、これだけ巨大な腫瘍ならCTでも判ります。

CTでは腫瘍と不均質さを区別できない(CT画像)

CTではCT値が高い(白い)結節に見えます(CT画像)

CTでは腫瘍と不均質さを区別できない 超音波(エコー)画像

CTではCT値が高い(白い)結節に見えますが、実は超音波(エコー)画像でも高エコーな不均質部。

CTでは結節に見えるが甲状腺のう胞腺腫 CT画像

CTでは結節に見えるが甲状腺のう胞腺腫 CT画像

CTでは結節に見えるが甲状腺のう胞腺腫 超音波(エコー)画像

CTでは結節に見えるが、実は甲状腺のう胞腺腫の超音波(エコー)画像。のう胞内の粘稠なコロイド様物質(要するにドロドロの液体)がCTでは腫瘍組織の様に見えただけです。甲状腺のう胞腺腫の細胞は壁に沿って単層配列になりま。

唯一CT、MRIが甲状腺超音波(エコー)検査より優れている点

唯一CT、MRIが甲状腺超音波(エコー)検査より優れている点は、

  1. 超音波が届かない“死角”の評価に有用。例えば、縦隔内、広範囲な石灰化の下(超音波は石灰を通過できない)。[下記]
       
  2. 甲状腺癌の被膜浸潤・周囲組織/臓器への浸潤の評価に有用。
    甲状腺超音波(エコー)検査は解像度が高過ぎて、逆に評価しにくい。
    日本医学放射線学会による「画像診断ガイドライン 2021年版」では、「甲状腺腫瘤に対するCT、MRIは、腺外へ浸潤する病変の広がり診断や、気管・食道・血管などの周囲臓器診断、リンパ節転移の有無を評価するために行う」と記載かれています。
      
  3. 甲状腺癌の遠隔転移(肺・骨・脳など)(要するに甲状腺以外の場所)
      
  4. 造影画像が甲状腺膿瘍の診断に有用。

甲状腺内の石灰化 or 甲状腺腫瘍?

ケース①

甲状腺内 線状石灰化 超音波(エコー)画像

甲状腺内 線状石灰化 超音波(エコー)画像;石灰化の下が見えないため、石灰化した腫瘍なのか、ただの石灰化なのか不明

甲状腺内石灰化 CT画像

甲状腺内石灰化のCT画像です。被膜が石灰化した腫瘍でなく、完全な石灰化である事が分かります。

甲状腺内の石灰化 or 甲状腺腫瘍か分からない場合、CTやMRIが有用な場合があります(甲状腺内の石灰化 or 甲状腺腫瘍?)。

ケース②

甲状腺腫瘍でなくただの石灰化

甲状腺腫瘍でなく、ただの石灰化。あたかも、被膜が石灰化した甲状腺腫瘍のように見えるのですが・・。

甲状腺腫瘍でなくただの石灰化(拡大)

甲状腺腫瘍でなく、ただの石灰化(拡大)。拡大しても、被膜が石灰化した甲状腺腫瘍のように見えるのですが・・。

甲状腺腫瘍でなく、ただの石灰化 単純CT画像

甲状腺腫瘍でなく、ただの石灰化 単純CT画像。あたかも、被膜が石灰化した甲状腺腫瘍のように見えるが、ただの石灰化でした。

甲状腺腫瘍内の線状石灰化の評価

甲状腺腫瘍内の長い線状石灰化 超音波(エコー)画像;超音波は石灰化に遮断され、腫瘍の内部構造が分かりません。

甲状腺腫瘍内 線状石灰化 超音波(エコー)画像
甲状腺腫瘍内 線状石灰化 CT画像

甲状腺腫瘍内 線状石灰化 CT画像;腫瘍内には石灰化の塊があり、腫瘍の大部分は石灰でした。

甲状腺腫瘍内 線状石灰化 CT画像

甲状腺腫瘍内 線状石灰化 CT画像

しかし、高性能超音波診断装置なら石灰化の下が見える事も

高性能超音波診断装置なら石灰化の下が見える事もあります。長崎甲状腺クリニック(大阪)に設置されたARIETTA 850 SE(甲状腺特化型) なら写真の通りです。

見えない甲状腺被膜の石灰化の下 超音波(エコー)画像

見えない甲状腺被膜の石灰化の下 超音波(エコー)画像

見えない甲状腺被膜の石灰化の下が見える

見えない甲状腺被膜の石灰化の下は液体成分で、背側には実質が見えます(のう胞性腫瘍)。

見えない甲状腺被膜の石灰化の下が見える ドプラーモード

見えない甲状腺被膜の石灰化の下が見える ドプラー

内部が見える卵殻状石灰化 腫瘍

内部が見える卵殻状石灰化;内部の実質がはっきりと見え、腫瘍であるのが分かります。

内部が見える卵殻状石灰化 腫瘍 ドプラーモード

内部が見える卵殻状石灰化(腫瘍) ドプラー内部の血流もはっきりと見えます。

甲状腺膿瘍の診断

甲状腺膿瘍は甲状腺超音波(エコー)検査で非特異的な低エコー領域になり、穿刺検体で膿を証明するしかありません。しかし、造影CT検査ではリング状増強がくっきり見え、一目瞭然で甲状腺膿瘍と分かります。(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍

甲状腺膿瘍 造影CT画像

[J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Feb 14;47(1):16.]

小さい病変が見つからないCT、MRIですらはっきり見える甲状腺腫瘍は悪性が多い

小さい病変を見つけるのに役に立たないCT、MRIでも、偶然、はっきり見える甲状腺腫瘍が見つかる事があります(甲状腺偶発腫)。副腎偶発腫と言う言葉は一般的なので、甲状腺偶発腫(thyroid incidentaloma)と言って良いと思います。

胸部CT/脊椎MRI/脳MRI などで偶然見つかる甲状腺腫瘍は悪性が多く、28%とされます(BMJ. 2018 Jun 18;361:k2387.)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

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  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
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  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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