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甲状腺乳頭癌    [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、内科系甲状腺専門医なので甲状腺乳頭癌治療は行っておりません。

Summary

甲状腺乳頭癌は甲状腺癌の90%以上を占め、甲状腺エコーでは辺縁不明瞭、不整形、エコー輝度低く、砂粒状石灰化が典型的。エラストグラフィーで弾性硬~石様硬。甲状腺乳頭癌の90%は細胞診で診断でき、すりガラス状の核が特異的。局所浸潤し反回神経麻痺など、肺骨脳に遠隔転移。頚動脈超音波(エコー)、肺CTなどで偶然発見される件数が増加。甲状腺微小乳頭癌以外は手術。甲状腺乳頭癌の術後頚部再発は、術後10年で約10%。遠隔転移の場合など、甲状腺全摘出後、131-I アイソトープ治療。甲状腺乳頭癌の10年生存率は95~96%だが、131-I アイソトープ治療後、肺転移のみで70%、骨転移もあると40%。

Keywords

甲状腺乳頭癌,超音波検査,細胞診,甲状腺癌,遠隔転移,甲状腺,甲状腺全摘出,アイソトープ,砂粒状石灰化,症状,治療,再発

甲状腺乳頭癌の頻度

最も頻度の高い甲状腺乳頭癌は、甲状腺癌の90%以上を占めます。しかも、エコー機械(超音波診断装置)の進歩に加え、肺CTや頚動脈超音波(エコー)検査で偶然見つかる甲状腺乳頭癌が増えていて、アメリカでは3倍に増加しています(一方で甲状腺濾胞癌甲状腺低分化癌は全く変化ありません)。(JAMA. 2006, 10;295:2164-7)

甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)検査

甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)画像は境界不明瞭、不整形、粗雑、エコー輝度低く、砂粒状石灰化。エラストグラフィーで弾性硬~石様硬の硬さ。腺腫様結節と区別しにくいが細かい石灰化が異常に多い。解像度高い超音波(エコー)装置では微細石灰化の音響陰影を伴わず高エコースポットに見える。粗大石灰化を有する甲状腺乳頭癌は細胞診の検体不適正率高い、リンパ節転移・腺内多発・周囲組織浸潤多い。腺腫様甲状腺腫の中に甲状腺乳頭癌細胞が混じっている事も。

甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)検査所見

甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)画像は、境界不明瞭、不整形、粗雑、エコー輝度低く(黒く見える)、砂粒状石灰化と呼ばれる特徴的な石灰化があるのが典型的です。

増殖した甲状腺乳頭癌細胞はエコーを反射しないため極めて低エコー(黒く)に見える場合が多いです。(あまり黒くない場合もある)

また、弾性硬~石様硬の硬さです(教科書には石の様に非常に硬いと書いていますが、現実はそうでないことも多いのです)。エラストグラフィーにて青く見えます(右下;写真はJTECパターン4)。

甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)画像
甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)画像
エラストグラフィー(甲状腺乳頭癌;JTEC パターン3)

あまり低エコーでない甲状腺乳頭癌エラストグラフィー JTEC パターン3)

エラストグラフィー(甲状腺乳頭癌;JTEC パターン3)

あまり低エコーでない甲状腺乳頭癌エラストグラフィー JTEC パターン3)

甲状腺乳頭癌が周囲の甲状腺組織に浸潤

甲状腺乳頭癌が周囲の甲状腺組織に浸潤すると、微細石灰化が腫瘤の外側にも広がり、その部分はエラストグラフィー青く(硬く)なります。

甲状腺乳頭癌 斑状石灰化

甲状腺乳頭癌は、微細石灰化のみではありません。甲状腺髄様癌と同じく斑状石灰化もあります。

甲状腺2連乳頭癌 超音波(エコー)画像

2つの合体の様な2連乳頭癌。①は砂粒状石灰化無数にあり。②は被膜石灰化で評価できない形態ですが、甲状腺乳頭癌です

超音波(エコー)画像上、腺腫様結節との鑑別が難しい甲状腺乳頭癌

甲状腺乳頭癌(腺腫様結節と区別できない)超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 超音波(エコー)画像(腺腫様結節と区別できない);あまり低エコーでないが、細かい石灰化が異常に多い

甲状腺乳頭癌 エラストグラフィー

甲状腺乳頭癌 超音波(エコー)画像(腺腫様結節と区別できない)。しかし、エラストグラフィーで鑑別可能(写真はJTECパターン3)

甲状腺乳頭癌(腺腫様結節との鑑別難)

甲状腺乳頭癌腺腫様結節との鑑別難);但し、細かい石灰化が異常に多い

甲状腺乳頭癌(腺腫様結節との鑑別難)エラストグラフィー

甲状腺乳頭癌腺腫様結節との鑑別難)エラストグラフィーで鑑別可能(写真はJTECパターン4)

腺腫様結節と鑑別難の甲状腺乳頭癌

甲状腺乳頭癌腺腫様結節との鑑別難);但し、細かい石灰化はあるが、異常に多い訳では無い。しかしながら、内部は低エコーで、桑の実状の形態。前方(腹側)被膜は不明瞭で、浸潤が疑われる、

腺腫様結節と鑑別難の甲状腺乳頭癌 エラストグラフィー

甲状腺乳頭癌腺腫様結節との鑑別難)エラストグラフィーで鑑別可能(写真はJTECパターン4)

超音波(エコー)装置の性能によって見え方が変わる甲状腺の石灰化

注意すべきは、超音波(エコー)装置の性能によって甲状腺の石灰化の見え方が変わる事です。解像度が低い超音波(エコー)装置(アナログ式のもの)では、微細石灰化の集団が粗大石灰化の様に見えます。一方、解像度が高い超音波(エコー)装置(プレミアム超音波診断装置、デジタルハイビジョン超音波診断装置)では、微細石灰化の音響陰影(acoustic shadow、アコースティック シャドウ)を伴わない事が多く、壊死組織の様な高エコースポットに見えます。

粗大石灰化を有する甲状腺乳頭癌の特徴

粗大石灰化を有する甲状腺乳頭癌の特徴は、京都医療センターの45例を解析した報告では

  1. 特に粗大石灰化が腫瘍の大部分を占める症例で、細胞診の検体不適正率が高い(22%)
  2. リンパ節転移(60%)・腺内多発(44%)・周囲組織浸潤[Ex1(38%) Ex2(20%)]

(第55回 日本甲状腺学会 P1-05-05 甲状腺乳頭癌における石灰化病変の検討)

腺腫様甲状腺腫内に甲状腺乳頭癌

腺腫様結節内乳頭癌 超音波(エコー)画像

腺腫様甲状腺腫は、正常な細胞が過度に増殖する過形成結節です。その中に甲状腺乳頭癌細胞が混じっていて過度に増殖したら、腺腫様結節内に甲状腺乳頭癌細胞が存在する病態になります。

甲状腺乳頭癌の細胞診

甲状腺乳頭癌の90%は細胞診で診断できるとされますが、実際1回目の細胞診では80%程度で、2-5回目で90%になります(自験例、他施設の報告見てもそんなものです)。つまり、2回以上、あるいは一度に2か所、細胞診しなければ診断率が10%低くなります。[Endocrinol Metab Clin North Am. 2017 Sep;46(3):691-711.](第55回 日本甲状腺学会 O-01-03 甲状腺穿刺吸引細胞診における癌の検出率および検査頻度の有効性の検討)

甲状腺乳頭癌は壊死組織を含んでおり、そこを採ってもクラス3か、細胞成分少数、判定不能にしかなりません。(以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。)

甲状腺乳頭癌

  1. 乳頭状の不規則な配列
  2. 細胞重積
  3. 核の密度が高く、核径増大や核形不整、大小不同
  4. コーヒー豆様の核溝や核内細胞質封入体(下記);出現頻度が高く、有力な判定基準の1つ
    クロマチンは微細顆粒状で明るいすりガラス状の核(これだけで甲状腺乳頭癌と診断できます)
  5. 背景には多核組織球が見られること多い(亜急性甲状腺炎でも、お馴染みの多核組織球ですが、典型的な甲状腺乳頭癌細胞が見つからない時、参考になります)

(写真;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

甲状腺乳頭癌の細胞診
甲状腺乳頭癌 炎症性多核巨細胞

甲状腺乳頭癌 炎症性多核巨細胞(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)

甲状腺乳頭癌 炎症性多核巨細胞

甲状腺乳頭癌 炎症性多核巨細胞(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)

核内細胞質封入体

核内細胞質封入体は、細胞質が核内に陥入したもので、

  1. 甲状腺乳頭癌の82.7%
  2. 良性甲状腺結節(良性濾胞腺腫腺腫様甲状腺腫)の0.2%(500検体に1人)

に認められます(J. Jpn. Soc. Clin. Cytol. 32(6): 833-839, Nov., 1993)。

細胞診で偽陰性になる甲状腺乳頭癌

細胞診で陽性と診断されず偽陰性にな甲状腺乳頭癌は10.5%で、

  1. 濾胞型甲状腺乳頭癌
  2. のう胞形成型甲状腺乳頭癌
  3. 甲状腺微小乳頭癌

が該当します[J Egypt Natl Canc Inst. 2015 Sep;27(3):147-53.]。

甲状腺超音波(エコー)検査では甲状腺乳頭癌なのに、細胞診で確定診断できない

甲状腺超音波(エコー)検査では明らかに甲状腺乳頭癌なのに、細胞診で甲状腺乳頭癌を確定診断できない事があります。

鑑別困難にしかならない甲状腺乳頭癌 超音波(エコー)画像

細胞診しても鑑別困難にしかならない甲状腺乳頭癌 超音波(エコー)画像;内部はのう胞変性強く、乳頭癌細胞が少ないためかもしれません。

鑑別困難にしかならない甲状腺乳頭癌 エラストグラフィー

細胞診しても鑑別困難にしかならない甲状腺乳頭癌 エラストグラフィー;のう胞変性強いためか、エコープローブの圧が吸収され、弾性硬にしかなりません。

papillary cell cluster(乳頭状細胞集塊)にしかならない甲状腺乳頭癌 超音波(エコー)画像

papillary cell cluster(乳頭状細胞集塊)にしかならない甲状腺乳頭癌 超音波(エコー)画像;微小乳頭癌なので細胞数が少ないからかもしれない

papillary cell cluster(乳頭状細胞集塊)にしかならない甲状腺乳頭癌 エラストグラフィー

papillary cell cluster(乳頭状細胞集塊)にしかならない甲状腺乳頭癌 エラストグラフィー;小さいが硬い

細胞成分少数で判定できない甲状腺乳頭癌

何度細胞診しても「細胞成分少数」で判定できない甲状腺乳頭癌;内部の変性壊死が強いのが原因と考えられます。

甲状腺乳頭癌の症状

甲状腺乳頭癌は無症状多くエコー・CT・MRIで偶然発見。症状は①頚部腫瘤;硬く表面凹凸可動性悪い②頚部痛;内部で出血・壊死・被膜浸潤・急激に大きくなる時③局所浸潤;反回神経麻痺[声かすれ(嗄声)・誤嚥]、上喉頭神経麻痺(高い声出ない)、気管浸潤でせき・血痰・喀血・窒息、食道浸潤・食道狭窄は嘔吐・飲み込めない、皮膚浸潤で皮膚発赤、胸管浸潤[乳び胸水(乳び漏)]④遠隔転移(約5%)症状;肺転移のせき・血痰・喀血・反回神経麻痺・呼吸困難、骨転移:骨痛・骨折、脳転移:脳神経症状・けいれん。

甲状腺乳頭癌は無症状が多く、超音波エコー検査(甲状腺エコー・頚動脈エコー)、肺CT、頸椎MRI、全身PETなどで偶然発見される件数が増えています。

症状がある場合、

  1. 頚部腫瘤
  2. 頚部痛
  3. 局所浸潤(甲状腺周囲の組織に癌細胞が広がっていく)症状
  4. 遠隔転移症状

頚部腫瘤

首を触ると硬く、表面凹凸、可動性が悪い腫瘤を触れます(福島原発事故後、甲状腺への関心が高まり、患者さんが自分で首を触り見つける場合があります)。あるいは、集団検診、人間ドックなどで検診医が首の腫瘤に気付く場合があります。

頚部痛

甲状腺乳頭癌の内部で急に出血・壊死(組織の崩壊)がおこると痛みが出ることあり。広範囲の壊死では、急激な腫瘍の増大、血液検査で炎症反応認め、甲状腺未分化癌と区別しにくいことがあります。(第58回 日本甲状腺学会 P2-5-2 急速な増大を呈し、梗塞を伴った甲状腺乳頭癌の1例)
甲状腺乳頭癌が、甲状腺被膜に浸潤・急激に大きくなる時にも痛みが生じる事があります。

局所浸潤(甲状腺周囲の組織に癌細胞が広がっていく)症状

甲状腺乳頭癌の局所浸潤(甲状腺周囲の組織に癌細胞が広がっていく)による症状として、

  1. 反回神経麻痺:声のかすれ(嗄声)・誤嚥(誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎
  2. 上喉頭神経麻痺:高い声が出ない
  3. 気管浸潤:せき・血痰・喀血・窒息(下記)
  4. 食道浸潤・食道狭窄:嘔吐・飲み込めない。反回神経麻痺もあると、食物が喉に詰まり、吐き出す事も飲み込むことも出来ず救急搬送され、内視鏡で取り出される事も
  5. 皮膚浸潤:皮膚の発赤、転移リンパ節からも皮膚浸潤おこし、結核性リンパ節炎との鑑別要。
  6. 胸管浸潤[乳び胸水(乳び漏)]
甲状腺乳頭癌 被膜浸潤 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 被膜浸潤 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 被膜浸潤 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 被膜浸潤 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 気管浸潤 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 気管浸潤 超音波(エコー)画像

気管浸潤は約6%、内腔(気管粘膜)に達する浸潤は約1%。術後再発率は30-40%で予後不良。

甲状腺乳頭癌 気管浸潤 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 気管浸潤 超音波(エコー)画像;甲状腺と気管の境界となる甲状腺被膜が途絶し、癌組織が浸潤しています。

遠隔転移症状

甲状腺乳頭癌の遠隔転移は約5%に認められます(臨外 2002;57:48-54.) 。

  1. 肺転移:せき・血痰・喀血・反回神経麻痺・呼吸困難(甲状腺癌の肺転移と合併する・鑑別を要する肺の病気、肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移、甲状腺がんと乳び胸水
  2. 骨転移:骨痛・骨折(甲状腺癌骨転移)
  3. 脳転移:甲状腺乳頭癌の約1%と稀。転移性脳腫瘍となり、脳神経症状・けいれん。脳転移は予後に大きく影響します。(甲状腺癌の脳転移 )
甲状腺乳頭癌はリンパ節転移

甲状腺乳頭癌の鑑別

甲状腺乳頭癌は、 甲状腺乳頭癌の超音波(エコー)検査 のように、あらゆる甲状腺腫瘍と同じに見えます。鑑別方法の王道は穿刺細胞診ですが、検体不適正率の関係で、1回目の診断率は、2回目に比べ10%程低くなります[穿刺細胞診の気を付ける点(医療従事者用)]。甲状腺乳頭癌の内部は壊死した所があり、その場所から採取しても細胞は採れない事が検体不適正率を上げる大きな原因です。

腺腫様甲状腺腫も、内部に壊死部分を含んで、検体不適正が出る事があります。甲状腺未分化癌甲状腺低分化癌は、壊死組織が、甲状腺乳頭癌よりも多く注意が必要。

甲状腺結核は非常に稀で、超音波(エコー)上、甲状腺乳頭癌によく似ています。さらに、石灰化した病巣から類上皮肉芽腫が検出されれば甲状腺結核と確定しますが、有名な乾酪壊死組織をいくら穿刺細胞診しても検体不適正になり困ってしまいます。末期腎不全患者など免疫低下状態であれば、甲状腺結核の可能性も考慮し、組織生検なども行うのが良いです(報告例の多くは末期腎不全、あるいは透析患者です)。大抵は、悪性腫瘍の可能性を否定できず、甲状腺摘出し手術標本で甲状腺結核と診断されます。  (詳しくは、 結核と甲状腺 を御覧ください)
(第55回 日本甲状腺学会 P2-10-10 甲状腺結核の一例)
(Oxf Med Case Reports. 2015 Apr; 2015(4): 262–264. )

甲状腺微小乳頭癌

1cm未満の甲状腺乳頭癌甲状腺微小乳頭癌と呼ばれます。大きさだけでなく、性質も通常の甲状腺乳頭癌とは異なります。

甲状腺微小乳頭癌に対する長崎甲状腺クリニック(大阪)の考え方を御覧ください。

甲状腺乳頭癌治療(外科手術)

手術も、131-I アイソトープ治療も、分子標的薬もできない超高齢者甲状腺乳頭癌の肺転移・骨転移はどうするの?

手術も、131-I アイソトープ治療も、分子標的薬もできない超高齢者甲状腺乳頭癌の肺転移・骨転移はどうするのでしょうか?一般的に、甲状腺乳頭癌は放射線外照射(体の外から放射線を当てること)に抵抗性があるとされますが、甲状腺乳頭癌の肺転移・骨転移に効果があった症例も報告されています。(第58回 日本甲状腺学会 P2-5-1 初診時に気管癌が疑われ、放射線外照射が奏功した超高齢者甲状腺乳頭癌の1例)

甲状腺乳頭癌再発

甲状腺乳頭癌の術後頚部再発

甲状腺乳頭癌の術後頚部再発は、術後10年で約10%、その後、経時的に増加すると言われます。再手術となると、すでに癒着・瘢痕化のため、周囲の重要な組織(神経など)を傷つける危険性があります。

告されている術後頚部再発・肺転移の最長期間は、

  1. 日本で術後42年(第55回 日本甲状腺学会 P1-05-06 初回術後42年目に再発した甲状腺乳頭癌の1例)
  2. アメリカで術後43年[Thyroid Res. 2017 Oct 10;10:8.]

です。

詳細は、甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発の診断 を御覧ください。

甲状腺半葉切除後の再発もほぼ同じですが、正常の甲状腺組織が残存していると

  1. 再発マーカーとなる血中サイログロブリン あるいは 抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab) が役に立たない[J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jun 1;105(6):dgaa152.]
  2. 131-Iシンチグラフィー を使用できない
甲状腺乳頭癌対側リンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌の対側(切除していない側)のリンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌対側リンパ節再発 ドプラー

甲状腺乳頭癌の対側(切除していない側)のリンパ節再発 ドプラー

限局性甲状腺乳頭癌の再発率

メイヨークリニックの報告によると、最初の手術で完全に切除された限局性甲状腺乳頭癌

  1. 累積再発率は、5年で8%、10年で11%、術後40年で13%
  2. 再発の80%以上は最初の10年間に発生
[World J Surg. 2002 Aug;26(8):879-85.]

甲状腺乳頭癌予後

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
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