甲状腺乳頭癌・頻度・細胞診・症状・鑑別・再発[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック大阪]

甲状腺乳頭癌の頻度

甲状腺乳頭癌の細胞診

甲状腺乳頭癌の90％は細胞診で診断できるとされますが、実際1回目の細胞診では80％程度で、2-5回目で90％になります（自験例、他施設の報告見てもそんなものです）。つまり、2回以上、あるいは一度に2か所、細胞診しなければ診断率が10%低くなります。[Endocrinol Metab Clin North Am. 2017 Sep;46(3):691-711.]（第55回 日本甲状腺学会 O-01-03 甲状腺穿刺吸引細胞診における癌の検出率および検査頻度の有効性の検討）

甲状腺乳頭癌は壊死組織を含んでおり、そこを採ってもクラス3か、検体不適正[細胞成分少数、判定不能（細胞は採れない）]にしかなりません[穿刺細胞診の気を付ける点（医療従事者用）]。

（以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。）

甲状腺乳頭癌は

1. 乳頭状の不規則な配列
2. 細胞重積
3. 核の密度が高く、核径増大や核形不整、大小不同
4. コーヒー豆様の核溝や核内細胞質封入体（下記）；出現頻度が高く、有力な判定基準の１つ
   クロマチンは微細顆粒状で明るいすりガラス状の核（これだけで甲状腺乳頭癌と診断できます）
5. 背景には多核組織球が見られること多い（亜急性甲状腺炎でも、お馴染みの多核組織球ですが、典型的な甲状腺乳頭癌細胞が見つからない時、参考になります）

（写真；バーチャル臨床甲状腺カレッジより）

核内細胞質封入体

核内細胞質封入体は、細胞質が核内に陥入したもので、

1. 甲状腺乳頭癌の82.7%
2. 良性甲状腺結節（良性濾胞腺腫、腺腫様甲状腺腫）の0.2%（500検体に1人）

に認められます（J. Jpn. Soc. Clin. Cytol. 32(6): 833-839, Nov., 1993）。

細胞診で偽陰性になる甲状腺乳頭癌

細胞診で陽性と診断されず偽陰性になる甲状腺乳頭癌は10.5%で、

1. 濾胞型甲状腺乳頭癌
2. のう胞形成型甲状腺乳頭癌
3. 甲状腺微小乳頭癌

などです[J Egypt Natl Canc Inst. 2015 Sep;27(3):147-53.]。

甲状腺乳頭癌の症状

甲状腺乳頭癌は無症状が多く、超音波エコー検査(甲状腺エコー・頚動脈エコー)、肺CT、頸椎MRI、全身PETなどで偶然発見される件数が増えています。

症状がある場合、

1. 頚部腫瘤
2. 頚部痛
3. 局所浸潤（甲状腺周囲の組織に癌細胞が広がっていく）症状
4. 遠隔転移症状

頚部腫瘤

首を触ると硬く、表面凹凸、可動性が悪い腫瘤を触れます（福島原発事故後、甲状腺癌への関心が高まり、患者さんが自分で首を触り見つける場合があります）。あるいは、集団検診、人間ドックなどで検診医が首の腫瘤に気付く場合があります。

頚部痛

甲状腺乳頭癌の内部で急に出血・壊死（組織の崩壊）がおこると痛みが出ることあり。広範囲の壊死では、急激な腫瘍の増大、血液検査で炎症反応認め、甲状腺未分化癌と区別しにくいことがあります。（第58回 日本甲状腺学会 P2-5-2 急速な増大を呈し、梗塞を伴った甲状腺乳頭癌の1例）
甲状腺乳頭癌が、甲状腺被膜に浸潤・急激に大きくなる時にも痛みが生じる事があります。

局所浸潤（甲状腺周囲の組織に癌細胞が広がっていく）症状

甲状腺乳頭癌の局所浸潤（甲状腺周囲の組織に癌細胞が広がっていく）による症状として、

1. 反回神経麻痺：声のかすれ（嗄声）・誤嚥（誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎）
2. 上喉頭神経麻痺：高い声が出ない
3. 気管浸潤：せき・血痰・喀血・窒息（下記）
4. 食道浸潤・食道狭窄：嘔吐・飲み込めない。反回神経麻痺もあると、食物が喉に詰まり、吐き出す事も飲み込むことも出来ず救急搬送され、内視鏡で取り出される事も
5. 皮膚浸潤：皮膚の発赤、転移リンパ節からも皮膚浸潤おこし、結核性リンパ節炎との鑑別要。
6. 胸管浸潤[乳び胸水（乳び漏）]

遠隔転移症状

甲状腺乳頭癌の鑑別

甲状腺乳頭癌は、 甲状腺乳頭癌の超音波（エコー）検査 のように、あらゆる甲状腺腫瘍と同じに見えます。鑑別方法の王道は穿刺細胞診ですが、検体不適正率の関係で、1回目の診断率は、2回目に比べ10%程低くなります[穿刺細胞診の気を付ける点（医療従事者用）]。甲状腺乳頭癌の内部は壊死した所があり、その場所から採取しても細胞は採れない事が検体不適正率を上げる大きな原因です。

腺腫様甲状腺腫も、内部に壊死部分を含んで、検体不適正が出る事があります。甲状腺未分化癌・甲状腺低分化癌は、壊死組織が、甲状腺乳頭癌よりも多く注意が必要。

甲状腺結核は非常に稀で、超音波(エコー)上、甲状腺乳頭癌によく似ています。さらに、石灰化した病巣から類上皮肉芽腫が検出されれば甲状腺結核と確定しますが、有名な乾酪壊死組織をいくら穿刺細胞診しても検体不適正になり困ってしまいます。末期腎不全患者など免疫低下状態であれば、甲状腺結核の可能性も考慮し、組織生検なども行うのが良いです（報告例の多くは末期腎不全、あるいは透析患者です）。大抵は、悪性腫瘍の可能性を否定できず、甲状腺摘出し手術標本で甲状腺結核と診断されます。 （詳しくは、 結核と甲状腺 を御覧ください）
（第55回 日本甲状腺学会 P2-10-10 甲状腺結核の一例)
(Oxf Med Case Reports. 2015 Apr; 2015(4): 262–264. )

甲状腺微小乳頭癌

1cm未満の甲状腺乳頭癌は甲状腺微小乳頭癌と呼ばれます。大きさだけでなく、性質も通常の甲状腺乳頭癌とは異なります。

甲状腺微小乳頭癌に対する長崎甲状腺クリニック(大阪)の考え方を御覧ください。

甲状腺乳頭癌（甲状腺微小乳頭癌以外）の外科治療

手術も、I-131 アイソトープ治療も、分子標的薬もできない超高齢者甲状腺乳頭癌の肺転移・骨転移はどうするの？

手術も、I-131 アイソトープ治療も、分子標的薬もできない超高齢者甲状腺乳頭癌の肺転移・骨転移はどうするのでしょうか？一般的に、甲状腺乳頭癌は放射線外照射（体の外から放射線を当てること）に抵抗性があるとされますが、甲状腺乳頭癌の肺転移・骨転移に効果があった症例も報告されています。（第58回 日本甲状腺学会 P2-5-1 初診時に気管癌が疑われ、放射線外照射が奏功した超高齢者甲状腺乳頭癌の1例）

甲状腺乳頭癌再発

甲状腺乳頭癌の術後頚部再発

甲状腺乳頭癌の術後頚部再発は、術後10年で約10%、その後、経時的に増加すると言われます。再手術となると、すでに癒着・瘢痕化のため、周囲の重要な組織（神経など）を傷つける危険性があります。

報告されている術後頚部再発・肺転移の最長期間は、

1. 日本で術後42年（第55回 日本甲状腺学会 P1-05-06 初回術後42年目に再発した甲状腺乳頭癌の1例）
2. アメリカで術後43年[Thyroid Res. 2017 Oct 10;10:8.]

です。

詳細は、甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発の診断 を御覧ください。

甲状腺半葉切除後の再発もほぼ同じですが、正常の甲状腺組織が残存していると

1. 再発マーカーとなる血中サイログロブリン値 あるいは 抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab) が役に立たない[J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jun 1;105(6):dgaa152.]
2. I-131 シンチグラフィー を使用できない

限局性甲状腺乳頭癌の再発率

メイヨークリニックの報告によると、最初の手術で完全に切除された限局性甲状腺乳頭癌の

1. 累積再発率は、5年で8%、10年で11%、術後40年で13%
2. 再発の80%以上は最初の10年間に発生

甲状腺乳頭癌予後

甲状腺乳頭癌予後

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)
• 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など) 

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。