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甲状腺癌全摘出後の再発予測/再発診断[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌全摘出後のヨード131(131-I)アイソトープ(放射線)治療に対するセカンドオピニオンを、お断りしております。

甲状腺乳頭癌局所再発 超音波(エコー)画像

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学付属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など)  糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の全摘出後の再発予測に血中サイログロブリン値と抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)、予測寿命にサイログロブリンDT(ダブリングタイム)甲状腺髄様癌カルシトニンDT。甲状腺全摘手術後の再発の確認①従来法:2週間前から甲状腺ホルモン剤を中止、TSHを上昇させる。甲状腺機能低下により心不全・うつ悪化、腎機能低下から被ばく増加。②rhTSH(タイロゲン®)法は甲状腺ホルモン剤の中止なく、131-I シンチグラフィー(その後のアブレーションも兼ねる)と血清サイログロブリン測定。甲状腺癌再発の診断の正攻法は画像診断[頚部超音波(エコー)検査、肺CT、脳MRI]。

Keywords

甲状腺癌,全摘出,再発,サイログロブリン,抗サイログロブリン抗体,Tg-Ab,甲状腺乳頭癌,生存率,甲状腺,カルシトニン

甲状腺未分化癌甲状腺原発扁平上皮癌甲状腺原発悪性リンパ腫甲状腺低分化がんを除く)甲状腺がんの大半は、進行が極めて遅く、数年~数十年(筆者の知る所では最長42年)して再発する事があります。

甲状腺癌全摘出後の再発予測/予測寿命

血中サイログロブリン

甲状腺乳頭癌の約10%は再発します。

甲状腺分化癌細胞

サイログロブリンは甲状腺濾胞細胞にしか発現しないタンパクです。甲状腺全摘出した後は、体内に残る甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)にしか存在しません。よって、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)が消滅すれば、サイログロブリンもなくなります。逆に、遠隔転移・あるいは切除し切れなかった甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)が増えれば、血中のサイログロブリンも上昇します。

甲状腺全摘出後は、血中サイログロブリン値を2ng/ml未満を保つよう、131-Iアブレーションをおこないます。外来で使用できる131-Iは30mCiが限界ですが、正直この程度の量では効果少ないです。

(※橋本病の自己抗体抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)を持っている時は偽低値

サイログロブリンDT(ダブリング タイム)

サイログロブリン甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の再発の指標です。甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺全摘出した後の予測寿命を計算します。(但し、術前のサイログロブリン値、摘出した癌の重量が判っていて、かつサイログロブリン抗体が陰性である場合に限定)

※あくまで理論上の目安であり、術後治療の合併症や、免疫不全による感染症、甲状腺癌以外の病気は計算に入っておりません。

カルシトニンDT(ダブリング タイム)

甲状腺髄様癌で甲状腺摘出した後の予測寿命を計算します。(但し、術前のカルシトニン値、摘出した癌の重量が判っている場合に限定)

※あくまで理論上の目安であり、術後治療の合併症や、免疫不全による感染症、甲状腺髄様癌以外の病気は計算に入っておりません。

抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)

元々、橋本病の自己抗体(自分の甲状腺を破壊する抗体)の1つ、抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)]を持っている方では、サイログロブリンの測定系に同抗体が干渉し、サイログロブリンが実際の値よりも低くなるため、再発の指標になりません。しかも、甲状腺乳頭癌の30%は抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)が陽性です。このような方は、代理的腫瘍マーカーとして抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)そのものが再発の指標になります(Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004 Aug;48(4):487-92.)。

野口病院の報告では、抗サイログロブリン抗体陰性化を認めた症例でも、抗サイログロブリン抗体の再上昇がおこると再発病変がみつかったとの事です。(第56回 日本甲状腺学会 O5-4 ablation による抗サイログロブリン抗体陰性化についての検討)

では、なぜ抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)再発のマーカーになるのでしょうか?サイログロブリンは甲状腺濾胞細胞にしか発現しないタンパクなので、甲状腺全摘出した後は、体内に残っている甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)にしか存在しません。よって、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)が消滅すれば、サイログロブリンも無くなり、連鎖的にサイログロブリンを抗原とする抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)も低下していくのです。

甲状腺乳頭癌半葉切除後 橋本病合併

甲状腺乳頭癌半葉切除後。残存甲状腺を見て分かるように、破壊性変化強く、橋本病抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)陽性です。

抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)の影響でサイログロブリンが実際値より低くなる機序

血液中のサイログロブリン濃度の測定は、発色剤や放射性同位元素(アイソトープ)で標識した人造抗サイログロブリン抗体を血液中のサイログロブリンと結合させ、吸光度や放射線量を測定して、サイログロブリン濃度を割り出すものです。
元々の血液中にすでに抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)が存在している場合、人造抗サイログロブリン抗体は、サイログロブリンへの結合を競合阻害されます。
よって、サイログロブリンと結合できる人造抗サイログロブリン抗体が少なくなるため、実際よりも低い測定結果になります。

抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)の影響を受けない新規サイログロブリン測定キット

富士レビオ株式会社が新規開発したiTACT-Tg試薬(ルミパルスプレスト iTACT Tg®)は、抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)の影響を受けません。iTACT-Tg は、採取した検体の前処理でTgAbを不活性化し、サイログロブリン(Tg)-TgAb 複合体から遊離したサイログロブリン(Tg)をサンド イッチ法で測定する試薬です。測定する機械は全自動化学発光酵素免疫測定装置ルミパルス L2400®、ルミパルス PrestoII®(富士レビオ)です。(第62回 日本甲状腺学会 HSO2-2新規サイログロブリン測定試薬の基礎性能と抗サイログロブリン 抗体陽性検体中のサイログロブリンの解析)

残念ながら、長崎甲状腺クリニック(大阪)ではiTACT-Tg(富士レビオ)の取り扱いはありません。

甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発の診断

正攻法;画像診断[頚部超音波(エコー)検査、肺CT、脳MRI]

後述の131-Iシンチグラフィーは、その後のアブレーションも兼ねるため(放射線治療病室の確保も必要ですが、日本では数が少なく平均3か月待ち)甲状腺癌再発をある程度確信して行います。やはり、第一は簡便に行える頚部超音波(エコー)検査(局所再発・局所リンパ節再発)、肺CT(肺転移)、脳MRI(脳転移)、胸腰椎(あるいは転移が疑われる骨の)MRI(骨転移)です。

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波ドプラー画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波ドプラー画像

甲状腺乳頭癌リンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波ドプラー画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 超音波ドプラー画像

甲状腺乳頭癌リンパ節再発(拡大) 超音波エコー画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発(拡大) 超音波エコー画像

甲状腺乳頭癌の同側(切除した側)と対側(切除していない側)のリンパ節再発を同時に認めた症例

次の写真は甲状腺半葉切除(右葉)切除後のリンパ節再発です。左とも総頚動脈外側のリンパ節再発です。

甲状腺乳頭癌の同側(切除した側)のリンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌の同側(切除した側)のリンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌の同側(切除した側)のリンパ節再発 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺乳頭癌の同側(切除した側)のリンパ節再発 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺乳頭癌 対側(切除していない側)リンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 対側(切除していない側)リンパ節再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 対側(切除していない側)リンパ節再発 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺乳頭癌 対側(切除していない側)リンパ節再発 超音波(エコー)画像  ドプラーモード

甲状腺乳頭癌の鎖骨上窩リンパ節転移再発

甲状腺乳頭癌の鎖骨上窩リンパ節転移再発 超音波(エコー)画像

鎖骨上窩は予防的リンパ節郭清(前頚部リンパ節郭清)の範囲外のため、術後リンパ節再発のピットフォールになります(意外とよく見つかります)。

甲状腺乳頭癌が左鎖骨上窩リンパ節に転移して再発すると、左静脈角から血流に乗って全身へ運ばれ、遠隔転移を起こします。左鎖骨上窩の転移リンパ節をウィルヒョウリンパ節、左鎖骨上窩リンパ節転移をウィルヒョウ転移と言います。

甲状腺乳頭癌 鎖骨上窩リンパ節転移 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌左鎖骨上窩リンパ節転移 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 鎖骨上窩リンパ節転移 超音波(エコー)画像 ドプラー

甲状腺乳頭癌左鎖骨上窩リンパ節転移 超音波(エコー)画像 ドプラー

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 右鎖骨上窩 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 右鎖骨上窩 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 右鎖骨上窩 ドプラー

甲状腺乳頭癌のリンパ節再発 右鎖骨上窩 ドプラー

甲状腺乳頭癌の左鎖骨上窩 リンパ節再発 のう胞変性 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌の左鎖骨上窩 リンパ節再発ですが、のう胞変性をおこしているため、正常なリンパ節で無いのは一目でわかります。

甲状腺乳頭癌の左鎖骨上窩 リンパ節再発 のう胞変性 超音波(エコー)画像ドプラーモード

甲状腺乳頭癌の甲状腺乳頭癌の左鎖骨上窩 リンパ節再発 のう胞変性 超音波(エコー)画像 ドプラー

甲状腺乳頭癌の局所再発

甲状腺乳頭癌局所再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌局所再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌局所再発 超音波(エコー)画像 拡大

甲状腺乳頭癌局所再発 超音波(エコー)画像 拡大

甲状腺乳頭癌の局所再発も多様

甲状腺乳頭癌の局所再発は、通常は原発巣付近の癌細胞を採り切れなかった場所に現れます。

甲状腺乳頭癌の局所再発も多様で、

  1. 皮下転移(かなり浅い場所)
  2. 顎下部(かなり上)
  3. 甲状軟骨側板(まさかこんな所に)
  4. 胸鎖乳突筋内(まさかこんな所に)

など頚部のどこにでも再発する可能性があります。(第57回 日本甲状腺学会 P1-067 再発を繰り返し治療に難渋している甲状腺乳頭癌の1 症例)

皮下もしくは前頸筋群内に再発(subcutaneous or intrastrap muscular recurrence)をきたした甲状腺乳頭癌の45%で遠隔転移を認めた報告があります。皮下もしくは前頸筋群内の甲状腺乳頭癌再発では、遠隔転移を伴っている可能性が高い。[J Thyroid Res. 2012;2012:819797.]

甲状腺乳頭癌と比べて、甲状腺未分化癌の皮下再発は珍しくはありません[Cancers (Basel). 2020 Sep 10;12(9):2585.]。

甲状腺乳頭癌 皮下に局所再発 超音波(エコー)画像1

甲状腺乳頭癌 皮下に局所再発 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌 皮下に局所再発 超音波(エコー)画像2

甲状腺乳頭癌 皮下に局所再発 (拡大) 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌の局所再発

リンパ節転移・リンパ節再発

甲状腺濾胞癌は血行性転移なので、リンパ節転移しないと言うのは間違いです。甲状腺乳頭癌と比較すれば極めて少ないですが、元々、甲状腺濾胞細胞から発生した癌である以上、リンパ節転移はあり得ます。そして、甲状腺濾胞癌手術時のリンパ節郭清の有無が、その後の死亡率を左右すると言う報告もあります(World J Surg. 2002 Aug;26(8):1017-22.)。

(左)131Iシンチグラフィー、鼠径部リンパ節転移、(右)その細胞診(Indian J Endocrinol Metab. 2013 Mar;17(2):353-4)

甲状腺濾胞癌でもリンパ節転移 131Iシンチグラフィー
甲状腺濾胞癌でもリンパ節転移 細胞診
穿刺細胞診後再発

甲状腺濾胞癌は穿刺細胞診後の局所再発もあり得ます。穿刺経路に残った濾胞癌細胞が増殖してきます。

写真は甲状腺濾胞癌摘出後5年して胸鎖乳突筋、肩甲舌骨筋内に発生した甲状腺濾胞癌です。(Surg Today. 2007;37(1):34-7.)

甲状腺濾胞癌 穿刺細胞診後再発

甲状腺癌の肺転移

甲状腺乳頭癌の肺転移

甲状腺乳頭癌の肺転移は、肺野にびまん性の小粒状陰影を認めます。確定診断は、TBLB(経気管支肺生検)になります。(甲状腺癌の肺転移 )

甲状腺癌の骨転移

アイソトープ検査(123-Iシンチグラフィー、131-Iシンチグラフィー、FDG-PET/CT)

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の手術後、血中サイログロブリン値が上昇し、再発が疑われるが再発部位が特定できない場合、再発部位の全容が把握できない場合、アイソトープ検査が有用です。

甲状腺全摘出後なら、

  1. 放射性ヨウ素シンチ;123-Iシンチグラフィー、131-Iシンチグラフィー(続けてアジュバント、アブレーション治療を行う場合)
  2. 123-I、131-Iを取り込まない甲状腺癌の再発の診断にFDG-PET/CTが有用

甲状腺亜全摘出後なら、FDG-PET/CTのみ。

diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (DWIBS) 

diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (DWIBS:ドゥイブス) 法は、拡散強調MRIを全身で撮影する方法ですが、名古屋大学、聖マリアンナ大学などで試験的に行われているのみです。乳癌、前立腺がんでは、遠隔転移の検索、術後抗がん剤治療の効果判定などに応用が進んでいます。

DWIBS法による分化型甲状腺癌(乳頭癌濾胞癌:DTC)患者の骨転移検出精度は94%で、FDG-PET/CTと同じでした[J Med Imaging Radiat Oncol. 2013 Jun;57(3):297-305.]。FDG-PET/CTでは検出できなかった脊椎転移を見つけた報告もあります(第65回 日本甲状腺学会 P16-1)。拡散強調画像では、脂肪抑制により動的細胞が検出できるためです。

甲状腺乳頭癌の転移再発時期

大分県 野口病院

甲状腺乳頭癌摘出手術(甲状腺全摘出)と、続く初回放射性ヨウ素内用療法[131Iアブレーション(アジュバント)治療]時に転移無く、その後の経過観察中に転移再発した成人患者83名の年齢別転移再発時期を大分県の野口病院が報告しています。
(第61回 日本甲状腺学会 O18-2 初回手術時年齢を指標に用いた甲状腺乳頭癌の転移出現時期につ いての後ろ向き検討)

年齢 転移再発時期 5年以内に転移再発した割合
全体 12.4年
21-40歳 17.4年 4.0%
41-60歳 13.8年 14.0%
61歳以上 6.5年 44.8%

60歳以下では、初回手術・初回放射性ヨウ素内用療法[131Iアブレーション(アジュバント)治療]後、転移再発する場合、大半は10年以上して起こりますが、61歳以上では半数近くが5年以内の転移再発になります。

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発と紛らわしい異物肉芽腫

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像
異物肉芽腫 超音波(エコー)画像

甲状腺癌摘出後縫合糸が残り、炎症性肉芽腫を形成(異物肉芽腫)。写真の様に

  1. 縫合糸が見え、石灰化と判別難
  2. 皮膚に開通し、皮膚瘻(ひふろう)形成する事も。

甲状腺癌リンパ節再発と紛らわしい超音波(エコー)像に見えます。(J Ultrasound Med. 2017 Jul;36(7)1511-1530.)

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像;極めて低エコー(黒い)中に、斑状~線状高エコー(白いもの)を認め、あたかも甲状腺乳頭癌が再発したように見えます。斑状~線状高エコーはよく見ると一本に繋がっていて、微細石灰化ではなく遺残縫合糸です。

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像 ドプラーモード;肉芽組織なので血流を認めます。

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像 (拡大)

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像 (拡大)

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像

異物肉芽腫 超音波(エコー)画像;こちらの画像では、線状高エコーが一本に繋がっていて、明らかに遺残縫合糸です。

もちろん穿刺針洗浄液のサイログロブリン(FNA-Tg)は低値です。細胞診では、縫合糸と周囲に多核巨細胞・組織球の浸潤を含む炎症が見られます。(J Clin Diagn Res. 2013 Apr;7(4)715-7.)

異物肉芽腫 細胞診

異物肉芽腫 細胞診

異物肉芽腫 細胞診

異物肉芽腫 細胞診

手術と放射線治療後異物肉芽腫 細胞診

手術と放射線治療後異物肉芽腫 細胞診;矢印は縫合糸、周囲は多核巨細胞と放射線炎の所見。

手術と放射線治療後異物肉芽腫2

手術と放射線治療後異物肉芽腫 細胞診;矢印は縫合糸、周囲は多核巨細胞と放射線炎の所見。

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく前斜角筋

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく前斜角筋

前斜角筋を甲状腺癌全摘出後のリンパ節再発と勘違いする方が時々おられます。まあ、穿刺細胞診をすれば、筋細胞が採れますが・・。筋肉なので穿刺すれば硬いです。

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺癌半葉切除後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像

甲状腺癌半葉切除後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像

甲状腺癌半葉切除後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像

甲状腺癌半葉切除後リンパ節再発ではなく前斜角筋 超音波(エコー)画像

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発ではなく遺残副甲状腺

術後副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症を防ぐため、切除せずに残した遺残副甲状腺が、リンパ節再発のように見える場合があります。

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 ドプラーモード

甲状腺乳頭癌リンパ節再発でなく遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区、浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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