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放射線治療無効な分化型甲状腺癌にネクサバール錠®・レンビマカプセル®[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)ではネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®カプセル(レンバチニブ)の取扱いはありません

受容体型チロシンキナーゼ(RTK)のシグナル伝達経路

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

受容体型チロシンキナーゼ阻害薬(分子標的治療薬)、ネクサバール(ソラフェニブ)とレンビマ(レンバチニブ)の適応・作用機序・効果・副作用。肺やリンパ節転移に効き易いが骨転移に効き難い。放射線治療抵抗性の分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌)の疾患関連10年死亡率30%なのに、盲目的な投与が横行、長年にわたり副作用に苦しめられる事に。転移巣が進行性、大きい、脊椎骨転移による痛みや麻痺症状などがある、サイログロブリン急上昇などに使用すべき。出血の副作用あるため常に大出血おこす危険を考慮。副作用で使用できなくなる、効かずに甲状腺癌が進行しらベストサポーティブケア。

Keywords

ネクサバール,ソラフェニブ,レンビマ,レンバチニブ,甲状腺乳頭癌,甲状腺濾胞癌,肺転移,骨転移,ベストサポーティブケア,甲状腺がん

根治切除不能の甲状腺癌に、ネクサバール錠®・レンビマカプセル®

根治切除不能の甲状腺癌に、分子標的治療(バイオ製剤、生物学的製剤)が開始されています[長崎甲状腺クリニック(大阪)での取り扱いはありません]。

  1. ネクサバール錠®200mg(一般名:ソラフェニブトシル酸塩)が、 「根治切除不能な分化型甲状腺癌」に
  2. レンビマカプセル®(一般名:レンバチニブ)が「根治切除不能の甲状腺癌」治療薬として

保険適応が認められました。ネクサバール®が分化型甲状腺癌(乳頭癌濾胞癌)にしか適応がないのに対して、レンビマカプセル®は甲状腺髄様癌甲状腺未分化癌を含むすべての甲状腺癌に適応があります。

転移臓器別効果

分子標的治療薬の受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]は、転移部位によって効果が異なるとされます。

一般的には、甲状腺がん肺やリンパ節転移に効き易い反面、骨転移には効き難いとされます。(第59回 日本甲状腺学会 P4-6-7 分子標的治療が奏功した放射性ヨウ素不応性甲状腺乳頭癌多発転移例における薬剤および併用療法よる転移部位別の効果の比較)

受容体型チロシンキナーゼ阻害薬(ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ))使用のトンデモナイ勘違い(間違った使い方)と正しい使い方

受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]の間違った使われ方

受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]使用のトンデモナイ勘違い(間違った使い方)が、全国で多々おこっているようです。「根治切除不能な分化型甲状腺癌で、放射線内照射に抵抗性の症例に保険適応が認められてる」を額面通りに取り、元々チロシンキナーゼ阻害薬が不必要な患者に投与し、上記の副作用のオンパレードを引き起こすのです。

放射線治療抵抗性の分化型甲状腺癌の疾患関連死亡率(要するに甲状腺癌で死ぬ確率)は、5年死亡率5%、10年死亡率30%です(Endocr J. 2014;61(12):1145-51.)。放射線治療が効かなくても、5年後95%、10年後70%は生きているのです。

よって、放射線治療抵抗性だからと言って、むやみに受容体型チロシンキナーゼ阻害薬を使用すると、長年にわたりトンデモナイ副作用のオンパレードに苦しめられることになります。また、それら副作用には、消化管出血,気道出血,脳出血、劇症肝炎、間質性肺炎、高血圧クリーゼ、心筋梗塞,うっ血性心不全など死につながる危険なものも多数含まれています。更には、受容体型チロシンキナーゼ阻害薬は、いくら保険が効くと言っても非常に高価で、高額医療費に長期間悩まされることにもなります。

放射線抵抗性甲状腺分化癌の生存率

どのような症例に受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]を使用すべきか

以上より、命を脅かさない放射線治療抵抗性の分化型甲状腺癌に、トンデモナイ副作用のオンパレードをおこす受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]を使用すべきでないのは明らかです。

では、どのような症例に使用すべきなのでしょうか?

  1. 転移巣が進行性である場合(画像診断で転移巣が増えている・大きくなっている、サイログロブリンが急上昇する、サイログロブリン ダブリングタイムが短い)
     
  2. 転移巣が大きい場合
     
  3. 転移巣が危険な場所にある(ただし、チロシンキナーゼ阻害薬は血管新生阻害による出血の副作用あるため、気管に浸潤した症例に、うかつに使用すると大出血おこし窒息の危険)} 
     
  4. 転移巣で症状が出る(脊椎骨転移による痛みや麻痺症状)
     
  5. 北光記念病院の報告ですが、放射性ヨウ素治療(RAI)抵抗性の肺転移で、FDG-PET/CT陽性(肝臓と同等以上の集積を示す)の場合は3年以上経過してから病勢が進行し始める傾向があるとの事です。逆にFDG-PET/CT陰性なら、それより進行が遅いとの結果です。「FDG-PET/CT陽性かどうかを、チロシンキナーゼ阻害薬使用の判断材料の1つにしてはどうか?」と言う提案です。(この発表は、筆者も素晴らしいと思います)
    (第60回 日本甲状腺学会 O7-3 RAI陰性甲状腺分化癌肺転移の予後推定におけるFDG-PET/CT の意義)

受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]の正しい使い方

受容体型チロシンキナーゼ阻害薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]の正しい使い方は、

  1. 今まで有効性が確立された治療の前後・あるいは同時に行う事です。
  2. ただし、手術の前後・放射線外照射(131-Iを使うのでなく、外から放射線を当てる)期間中は、休薬が必要
  3. チロシンキナーゼ阻害薬は血管新生阻害による出血の副作用あるため、常に大出血おこす危険を考慮する

です。転移巣別では、

  1. 肺転移:最もチロシンキナーゼ阻害薬の適応になります。ただし、胸膜播種があれば、余命10ヶ月程なので、緩和ケア、ベスト・サポーティブ・ケア(BSC)の方が優先される事多い(Endocr J 2015 Dec 10.)。
     
  2. 骨転移:可能であれば手術摘出が第一。無理なら、放射線外照射・デノスマブ・ビスフォスフェート使い、チロシンキナーゼ阻害薬を組み合わせる。
     
  3. 脳転移:そもそも、131-I放射線内照射自体が禁忌。可能であれば手術摘出が第一。無理なら、放射線外照射(ガンマナイフ・サイバーナイフ・全脳照射など)

ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)いずれを使うか?

[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]の効果を比較したデータは、今の所存在しません。ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマカプセルいずれを使うかは、高率に起こり得る副作用の種類を考慮して決めねばなりません。レンビマ®(レンバチニブ)はネクサバール錠®(ソラフェニブ)より血管新生阻害作用が強いため、高血圧・ネフローゼ症候群・出血・血栓症おこるとマズイ症例には使い難いです。

ベストサポーティブケア(best supportive care;BSC)への移行

ネクサバール錠®(ソラフェニブ)とレンビマカプセル®(レンバチニブ)には、甲状腺癌を治癒させる効果は無く、病勢の改善と生存期間の延長のみです。

これらの薬が副作用で使用できなくなった時、効かずに甲状腺癌の病勢が進行(Progressive Disease;PD)した時、ベストサポーティブケア(best supportive care;BSC)、あるいは緩和ケア・終末医療への移行せざる得なくなります。

ベスト・サポーティブ・ケア(BSC)とは、がん自体に対するの積極的な治療は行わず、症状(苦痛)などを和らげる治療に徹する事です。根本的に緩和ケアと同じ事を言葉の定義を替えて言っているだけです。

一般的にパフォーマンスステータス(Performance Status:PS)が3以上に増悪すれば、ベスト・サポーティブ・ケア(BSC)へ変更になります。甲状腺癌の報告でも、レンビマカプセル®(レンバチニブ)投与後、PS3以上となれば、生存期間は治療しても変わらないため、ベスト・サポーティブ・ケア(BSC)に移行すべきとされます(内分泌甲状腺外会誌 35(2):29-133,2018)。

※パフォーマンスステータス(PS);日常生活の制限の程度で
PS3:限られた自分の身のまわりのことしかできない。日中の50%以上をベッドか椅子で過ごす。
PS4:まったく動けない。自分の身のまわりのことはまったくできない。完全にベッドか椅子で過ごす。

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

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