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甲状腺と口内病変、耳鼻咽喉科・頭頚部外科 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

ベーチェット病

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。甲状腺のみの診療です。口内疾患、耳鼻咽喉科・頭頚部外科疾患の診療は行っておりません。

Summary

ベーチェット病の甲状腺自己抗体保有率高い、ベーチェット病ぶどう膜炎は甲状腺眼症類似。A20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)は橋本病(慢性甲状腺炎)合併率高い。声のカスレ(嗄声;させい)は甲状腺機能低下症による声帯のむくみ、甲状腺癌・甲状腺手術の後遺症による反回神経麻痺、声帯炎・声帯ポリープ・喉頭がん、肺がん・食道がん・胸部大動脈瘤の反回神経麻痺など。橋本病(慢性甲状腺炎)バセドウ病で甲状腺が腫れる場合、のどの違和感おこる。突発性難聴でステロイド治療後に甲状腺機能亢進症/バセドウ病発症する事あり。扁桃腺炎・扁桃周囲膿瘍・齲歯(虫歯)が急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍おこす事あり。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺癌,のどの違和感,甲状腺,反回神経麻痺,ベーチェット病,嗄声

甲状腺と口内病変

口内炎/口腔内潰瘍の原因は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症/橋本病に合併する全身性エリテマトーデス(SLE)の無痛性口腔内潰瘍、ベーチェット病:軟口蓋の再発性多発性有痛性口腔内潰瘍、ニコチン口内炎、口内乾燥(シェーグレン病、脱水;糖尿病・尿崩症、亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血・葉酸欠乏性貧血。ベーチェット病は血管炎で、結節性紅斑様皮疹、外陰部潰瘍/副睾丸炎、口腔内アフタ、ぶどう膜炎(甲状腺眼症と鑑別)、単関節炎などの症状。バセドウ病・橋本病に合併する舌小帯萎縮は強皮症、舌の毛細血管拡張症はクレスト(CREST)症候群。

口内炎,口腔内潰瘍,原因,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,橋本病,全身性エリテマトーデス,ベーチェット病,ニコチン口内炎

口内炎/口腔内潰瘍

ベーチェット病

口内炎/口腔内潰瘍の原因は

  1. 全身性エリテマトーデス(SLE)特有の無痛性口腔内潰瘍(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  2. ベーチェット病:軟口蓋にできる再発性多発性有痛性口腔内潰瘍(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  3. ニコチン口内炎:小唾液腺管の赤い点状斑, しばしば重症(タバコと甲状腺
  4. 口内乾燥
    シェーグレン病
    脱水;糖尿病尿崩症
  5. 亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血葉酸欠乏性貧血

ベーチェット病

ベーチェット病と甲状腺

ベーチェット病は血管炎による慢性炎症で、結節性紅斑様皮疹、外陰部潰瘍/副睾丸炎、口腔内アフタ、ぶどう膜炎(甲状腺眼症と鑑別)、単関節炎などの症状を認めます。

甲状腺自己抗体保有率は16.9%とされます(The Scientific World Journal Volume 2013 (2013), Article ID 956837, 4 pages)。無痛性甲状腺炎を合併した小児ベーチェット病が報告されており、ベーチェット病に対するステロイド投与で無痛性甲状腺炎も沈静化します。(第56回 日本甲状腺学会 P1-053 無痛性甲状腺炎を伴った不全型ベーチェット病の13 歳女児例)

ベーチェット病の関節炎

関節リウマチ橋本病(慢性甲状腺炎)の合併率は高く、ベーチェット病の関節炎との区別が必要な事あります。ベーチェット病の関節炎は、

  1. ひざ、足首、手首、ひじ、肩などの大関節に起こり、移動性・非対称性
  2. 手指などの小関節に起こらない
  3. 関節の変形やこわばりが見られない

点が、関節リウマチと異なります。関節炎に限りコルヒチンが有効とされます。

ベーチェット病の結節性紅斑様皮疹

ベーチェット病 結節性紅斑様皮疹

ベーチェット病の結節性紅斑様皮疹の病理組織像は、リンパ球性血管炎、もしくは全身性血管炎を示唆する壊死性血管炎。

※結節性紅斑とは異なり、皮膚生検し病理組織で鑑別診断。但し、鑑別診断になっても、ベーチェット病の確定診断にはなりません。

ベーチェット病のぶどう膜炎

甲状腺眼症に似たベーチェット病ぶどう膜炎。特に、若年男性で発症したベーチェット病は、ぶどう膜炎を合併する頻度が高く、失明する危険性があります。口腔内潰瘍、関節炎、結節性紅斑様皮疹からベーチェット病を疑えば、すぐに眼科受診を勧めねばなりません。

ベーチェット病のぶどう膜炎

甲状腺眼症に似たベーチェット病ぶどう膜炎。特に、若年男性で発症したベーチェット病は、ぶどう膜炎を合併する頻度が高く、失明する危険性があります。口腔内潰瘍、関節炎、結節性紅斑様皮疹からベーチェット病を疑えば、すぐに眼科受診を勧めねばなりません。

ぶどう膜炎では炎症が眼圧を引き上げる、ぶどう膜炎続発緑内障おこす危険があります。

(図; 大阪医科大学眼科学教室のHPより)

ベーチェット病の遺伝子

ベーチェット病ではHLA-B51(B5)が約60%で陽性になります。

A20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)

岐阜大学が発見したA20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)は、常染色体優性遺伝で、TNFAIP3 遺伝子のヘテロ接合性変異により 、その遺伝子がコードするたんぱく質A20 の半量が喪失。

A20は、元々TNF-α刺激伝達経路を抑制しているため、A20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)では、TNF-αから連鎖的に他の炎症性サイトカイン(IL-6、IL-1β等)も過剰産生され炎症が起きます。(J Allergy Clin Immunol. 2018 Apr;141(4):1485-1488.e11.)

一般的なベーチェット病の症状と多少異なり、橋本病(慢性甲状腺炎)の合併が高率(同時発症?)です。(第60回 日本甲状腺学会 O8-6 常染色体優性遺伝形式で橋本病を発症したA20ハプロ不全症の1 家系)

新生児期から20歳頃までの若年期に発症、周期性発熱・遷延性発熱、炎症性腸疾患類似の症状、反復性口腔内アフタ、皮疹、関節痛、外陰部潰瘍、ぶどう膜炎などベーチェット病様症状が起こり、持続します。

口腔乾燥症

  1. シェーグレン症候群:(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  2. 甲状腺原発悪性リンパ腫への放射線外照射による唾液腺の破壊
  3. 尿崩症糖尿などの脱水(糖尿病マウス)(甲状腺と糖尿)

クレスト(CREST)症候群
  1. 舌小帯萎縮:強皮症甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  2. 舌の毛細血管拡張症:クレスト(CREST)症候群甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
強皮症

3. 舌甲状腺結節(異所性甲状腺):表面滑沢な甲状腺濾胞の結節塊、舌背の遠端部、通常は正中線上
4. 舌炎(前述の口内炎/口腔内潰瘍、口腔乾燥症)

甲状腺未分化癌の舌転移

舌に転移した甲状腺未分化癌が報告されています。甲状腺未分化癌の転移形式は多彩ですが舌転移は極めて稀です。(日臨外医会誌 56(10), 2053-2057, 1995)

なぜ舌に転移したか原因不明ですが、同文献の著者らは、おもしろい仮説を立てています。甲状腺からのリンパ流の一部は下行して気管リンパ節に注ぐが、大半は上行して深頸リンパ節に注ぐ( 解剖学講座.第1版,南山堂,東京,1983, p592-593, p609)。左内頸静脈と随行するリンパ管は腫瘍により圧排され、深頸リンパ節から舌にリンパ液が逆流した可能性が考えられるとの事です。

舌癌と甲状腺癌の重複癌

舌癌と甲状腺癌の重複癌の報告は比較的稀です。舌癌(扁平上皮癌)の顎下リンパ節転移に頸部郭清術を施行、郭清したリンパ節内に甲状腺乳頭癌の転移が発見されたそうです。(J.Jpn.Stomatol.Soc.43(1):46-50,January,1994)

頭頸部領域の重複癌の頻度は4-7%程度(癌の臨床30: 1570-1577, 1984.)とされます。重複癌の原因は、遺伝子変異、喫煙、第1癌の放射線療法・化学療法・侵襲の大きい外科手術に伴う免疫能低下です。

声のカスレ(嗄声;させい)

声のカスレ(嗄声;させい)は、声帯に隙間ができたり、強く締まり過ぎる事により、声帯が正常に機能しないと生じます。嗄声の原因は、

  1. 甲状腺機能低下症による声帯のむくみ
  2. 甲状腺癌による反回神経麻痺、甲状腺手術の後遺症による反回神経麻痺
  3. 声帯の炎症(声を出す仕事など)・声帯ポリープ・喉頭がん(80%は声帯に生じます)・喉頭アミロイドーシス
  4. 肺がん・食道がん・胸部大動脈瘤による反回神経麻痺

などです。甲状腺で説明できない声のカスレ(嗄声;させい)は、

  1. 耳鼻咽喉科でファイバースコープ検査を受ける
  2. それでも異常なければ、肺CT、次に胃カメラで食道を調べる
甲状腺と声帯の関係
反回神経麻痺

どこにも異常ないのに声のカスレ

痙攣(けいれん)性発声障害

痙攣(けいれん)性発声障害は、声のカスレ(嗄声;させい)と言うより、

  1. 声が詰まったり(小さくなっていく)
  2. 途切れ途切れになったり
  3. 急にバラけたり、まとまったり(統一感が無い)
  4. 震えたり
  5. しゃべる調子も苦しそう

声帯を初め、甲状腺にも肺・食道・大動脈にも異常を認めないので、原因不明で放置される事があります。

原因は声帯のジストニアと言うケイレンで、神経内科の病気ですが、なぜ起きるか不明です。音声外来のある耳鼻咽喉科で診断・治療してもらえます。保存的治療は、ボツリヌス毒素(ボトックス)を注射すれば3カ月程は軽快します。根治的には、甲状軟骨を切開し声門を広げ、チタン製のブリッジで固定します。

心因性(過緊張性)発声障害

心因性(過緊張性)発声障害は、声のカスレ(嗄声;させい)でなく、精神的ストレスが原因で突然声が出せなくなります。うつ病患者に特有の雰囲気で、おおよそ検討は付いてしまいます。精神科の領域です。

突発性難聴治療後バセドウ病発症

突発性難聴でステロイド治療後にバセドウ病発症する事あり。再発性多発軟骨炎は、タイプⅡコラーゲン抗体などによる全身軟骨への自己免疫が原因。約20%で抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)が陽性、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用MPO-ANCA関連血管炎の事あり。

突発性難聴は、原因不明に突然生じる内耳障害(感音難聴)で、内耳を栄養する血管の虚血(血流不全)により生じるとされます。

虚血の程度が大きいと、音を感じる蝸牛だけでなく、平行感覚を司る前庭や3半規管も障害し、眼振(眼球の振動)や回転性めまいを起こします。

突発性難聴の症状は、

  1. 聴こえにくい
  2. 耳閉塞感(耳が詰まった様な感じ)
  3. 聴覚補充現象(逆に、わずかな音の変動にも気付く)
  4. 回転性めまい、眼振(眼球の振動)

突発性難聴でステロイド治療後にバセドウ病発症する事あります。ステロイドパルスも含め、高用量のステロイド投与し、亜急性甲状腺炎などに比べかなり早いペースで減量していきます(突発性難聴自体はそれで良いのでしょうが)。

ステロイドで免疫を強力に抑えた後、いきなり解除させるので、急激な免疫系の変動が起こり、潜在的な自己免疫が呼び起される危険性があります。(バネを目いっぱい抑えて放すと、跳ね上がるように)

よって、元々バセドウ病の遺伝的素因のある人なら、バセドウ病が顕在化するのです。(第55回 日本甲状腺学会 P2-06-08 ステロイド治療後バセドウ病へ移行した巨大甲状腺腫を呈する橋本病の一例)

甲状腺炎・糖尿病の後に目・耳・鼻・頚部リンパ節の炎症(再発性多発軟骨炎)

再発性多発軟骨炎

再発性多発軟骨炎は、タイプⅡコラーゲン抗体などによる全身軟骨への自己免疫が原因で、甲状腺炎糖尿病シェーグレン症候群関節リウマチ後にあたかも耳鼻咽喉科の病気のような目・耳(耳介の発赤腫脹、難聴)・鼻・のど(喉頭蓋軟骨炎)・頚部リンパ節の急性炎症がおこります。さらに、気管軟骨炎で気管支喘息、多発関節炎もおこります。

約20%で抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)が陽性になり、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用でおこるMPO-ANCA関連血管炎として起こる事あります。報告では、プロパジール中止により自然寛解したそうです。(第55回 日本甲状腺学会 P1-01-02 プロピオチオウラシルによるバセドウ病治療中に発症し、薬剤中止により寛解が得られた再発性多発軟骨炎の例)

扁桃周囲膿瘍

扁桃腺炎・扁桃周囲膿瘍・齲歯(虫歯)などによる頚部の深部感染症が、筋膜の間隙をつたい甲状腺に波及し急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍 、降下性壊死性縦隔炎 おこす事あります。

扁桃周囲膿瘍は、口蓋扁桃の炎症が周囲に波及し、扁桃被膜と咽頭収縮筋で膿瘍化したものです。発熱、痛み、開口障害認めるが、頰部腫脹はありません。喉頭浮腫おこすと呼吸困難・気道閉塞の危険性(急性甲状腺炎と鑑別を要する急性喉頭蓋炎 )(亜急性甲状腺炎と鑑別を要するKiller sore throat(致死的なのどの痛み) )。

治療は、穿刺排膿、切開排膿、抗生剤点滴。

扁桃周囲膿瘍 口腔内

扁桃周囲膿瘍 口腔内(第108回医師国家試験問題より)

扁桃周囲膿瘍 造影CT

扁桃周囲膿瘍 造影CT;リング状増強を認めます。(第108回医師国家試験問題より)

扁桃周囲膿瘍 造影CT

扁桃周囲膿瘍 造影CT;リング状増強を認めます。(第108回医師国家試験問題より)

アデノイド増殖症

アデノイド増殖症

小児の両側性鼻閉(鼻詰まり)の原因として最も多いのはアデノイド増殖症です。息がし難いのを、甲状腺の病気と勘違いして長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がおられます。

アデノイドは上咽頭に存在する咽頭扁桃で、4-6歳をピークとして生理的に肥大します。鼻で呼吸できないため口呼吸となり、

  1. 常に口を開けている(アデノイド顔貌);甲状腺機能低下症の様な印象
  2. いびき、睡眠時無呼吸症候群(OSAS)
  3. 耳管咽頭喉口の閉塞により滲出性中耳炎
  4. アデノイドが感染源となり、急性中耳炎

を起こします。

ほとんどのアデノイドは成人になると自然退縮しますが、アデノイド増殖症おこし、上記の様な症状があると悠長な事は言っておれません。手術切除になります。切除後は、発声時に余計な振動を起こしていたアデノイドが無くなるため、済んだクリアな声になります。

中には大人になっても肥大したままのアデノイドがあり、アデノイド増殖症状あれば手術適応です。

のどの違和感、甲状腺疾患?咳喘息、アトピー咳嗽?リンパ濾胞?

甲状腺とのどの違和感

甲状腺の病気では、のどの違和感を感じることがよくあります。甲状腺癌が大きくなる・周囲の組織に広がる(浸潤・リンパ節転移など)、良性の甲状腺腫瘍が大きくなれば、のどの違和感が起こり得ます。橋本病(慢性甲状腺炎)バセドウ病で甲状腺が腫れる場合にも、のどの違和感が起こり得ます。

しかし、のどの違和感があるからと言って、必ずしも甲状腺の病気とは限らず、以下のような甲状腺以外の病気、逆流性食道炎のこともあります。

咳喘息

  • かぜの後、気道が過敏になるのが原因
  • 喘息の前段階と考えられ、アレルギー素因の人に多い
  • 空咳が8週間以上続きます。
  • 喘息の喘鳴(ゼイゼイ、ヒューヒュー)や呼吸困難はありません。
  • 気管支拡張薬が有効

アトピー咳嗽

  • 咳喘息と同じ症状で区別は困難
  • 気道過敏性なく、気管支拡張薬に反応しない。カプサイシンで咳込む
  • 抗アレルギー剤・吸入ステロイド薬が有効

肺を調べても異常なく、のどの違和感もあるため甲状腺の病気を心配して長崎クリニックを受診される方が多いです。

咳受容体感受性亢進症候群

何の異常も見つからない場合、咳受容体感受性亢進症候群と言われます。

吸入ステロイド薬の副作用でも

喘息治療の第一選択薬・中等症以上のCOPD治療薬である吸入ステロイド薬は全身的副作用はほとんどないですが

  1. 咽頭刺激症状
  2. 甲状腺疾患のような嗄声(声がれ) 
  3. シェーグレン症候群のような口内乾燥 
  4. カンジダ症(口腔・咽頭・喉頭・食道)

がおこります。嗄声以外は吸入直後のうがいとスペーサー使用でほぼ防止できます。嗄声はスペーサーである程度改善しますが、うがいは効果ありません。

顆粒性咽頭炎(リンパ濾胞の炎症)

顆粒性咽頭炎は、咽の突き当たりの壁(咽頭後壁)の、リンパ濾胞の炎症です。米粒大~小豆小くらいのぶつぶつができ、数か月~数年、のどの痛み・異物感が続きます。長時間、話していると咽が枯れます。症状は似ていますが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病・甲状腺腫瘍など甲状腺の病気でも、喉頭がんでもありません。喫煙、過度の飲酒をやめ、うがいをひたすら行います。

橋本病(慢性甲状腺炎)と鑑別を要する淋菌性咽頭炎・クラミジア咽頭炎

STD(性感染症)の淋菌症の原因菌、淋菌(Neisseria gonorrhoeae)は生殖器のみならず咽頭にも親和性があります。淋菌性咽頭炎は特有の口臭を持ち、咽頭痛や発熱などの症状がほとんど無く、せいぜい咽頭違和感のみです。甲状腺腫瘍バセドウ病橋本病(慢性甲状腺炎)と鑑別を要します。クラミジア咽頭炎も同じ。

また、淋菌・クラミジアともにフィッツ・ヒュー・カーティス症候群(Fitz-Hugh-Curtis症候群)という肝周囲炎おこします。呼吸により増悪する右季肋下痛、しかし、右肺にも肝臓・胆のうにも異常なし。造影CT検査の動脈早期相で肝表面に層状の濃染像を認めれば肝周囲炎が疑われます(J Comput Assist Tomogr 2002; 26: 456-458.)。腹腔鏡所見による診断と癒着剥離になります。

喉頭癌の甲状腺転移

喉頭癌が、甲状軟骨を越えて舌深層の筋肉/外舌筋や前方の組織、気管、甲状腺、食道に広がっている状態は、ステージT4aです(Laryngeal Cancer Treatment;National Cancer Institute)。

上咽頭扁平上皮がん

上咽頭がん 造影CT画像

上咽頭扁平上皮がんは、頭頚部がんの中では比較的稀で、特に中国・台湾など東アジアに多く、Epstein-Barr(EB)ウイルスが主な原因と考えられています。 

上咽頭がんが耳管咽頭口を閉塞し、中耳炎による耳閉感と難聴おこします。

上咽頭は解剖学的に、根治手術をするのが極めて難しい部位で、かつ、上咽頭扁平上皮がんは、未分化扁平上皮がんが多く、放射線感受性が高いため、放射線根治治療が行われます。

高線量の放射線を照射するため、放射線甲状腺炎や放射線唾液腺炎(口内乾燥による嚥下障害)などの合併症・後遺症が生じます。

(画像 第109回医師国試問題より)

下咽頭癌の甲状腺転移

下咽頭癌は進行すると、隣接する甲状腺、甲状軟骨,輪状軟骨,舌骨,食道,頸部正中軟部組織に浸潤します。

多発血管炎性肉芽腫症(ウェゲナー肉芽腫症)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。

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