亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎、伝染性単核球症、風疹、ブルセラ症（波状熱）[甲状腺 専門医 エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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頚部に痛みが起こり、甲状腺の病気と思って長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診する方が多くいます。その中には、甲状腺の病気もあれば、甲状腺とは関係ない病気もあります。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。組織球性壊死性リンパ節炎、伝染性単核球症、風疹、ブルセラ症（波状熱）等の治療は、行っておりません。
Summary
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)、伝染性単核球症、風疹、ブルセラ症（波状熱）。発熱、頚部痛など急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大の症状。菊池病は白血球減少・血小板減少・汎血球減少・単球増多・異型リンパ球出現。ステロイド投与1～2ヵ月で治癒し予後良良好でも突然死・劇症肝炎で死亡もある。伝染性単核球症は肝機能異常、異型リンパ球出現、抗EBV VCA-IgMが陽性、抗EBNA抗体は陰性。甲状腺機能亢進症/バセドウ病を誘発する事ある。風疹の8割以上が20代〜40代の男性で子供・夫人が風疹に感染しているケースが多い。ブルセラ症は波状熱。
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組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病、亜急性リンパ節炎)は東洋人の若い女性に多く、原因不明。急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大のありふれた症状。亜急性甲状腺炎と鑑別要。白血球減少、血小板減少・汎血球減少、単球増多、異型リンパ球、LDH高値、CRP軽度上昇、sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体)上昇し悪性リンパ腫と鑑別要。4週間以上、症状続く場合の確定診断はリンパ節生検で壊死巣・組織球と大型リンパ球が増殖する特異な組織所見。甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併はステロイド投与でどちらも軽快、抗甲状腺薬投与は白血球減少が回復してから。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)とは
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病、亜急性リンパ節炎)は、東洋人の若い女性に多く、原因不明の病気です。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大のありふれた症状。亜急性甲状腺炎との鑑別要。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)の検査所見、診断、鑑別診断
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は、超音波(エコー)検査にて、良性（反応性）リンパ節腫大を認めます。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は、白血球減少、ときに血小板減少・汎血球減少、30%に単球増多、異型リンパ球が認められ、伝染性単核球症・風疹、血球貪食症候群（合併あり）と鑑別要。また、LDH高値、CRP軽度上昇、sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体)上昇を認め、悪性リンパ腫との鑑別も必要。確定診断はリンパ節生検になりますが、若い女性が多いため、早期に軽快すれば、そこまでしません。
超音波(エコー)検査にて、良性（反応性）リンパ節腫大と言い切れずに、4週間以上、症状が続く場合、悪性リンパ腫の除外診断のためリンパ節生検。組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)はリンパ節に壊死巣・組織球と大型リンパ球が増殖する特異な組織所見。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 超音波(エコー)画像；腫れているものの、良性を示す楕円形のリンパ節で、リンパ門をはっきり認めます（コーヒー豆サイン）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 超音波(エコー)画像ドプラー；血流はリンパ門のみに認められ、悪性リンパ腫や癌転移リンパ節のような異常血流増加は認めません。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 穿刺細胞診；組織球（矢印）と大小リンパ球を認めますが、壊死組織は認めません（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 組織像；中心部は壊死組織（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 組織像；中心部は壊死組織（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 組織像；大小リンパ球を認めます（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)と甲状腺
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の最も恐ろしい副作用無顆粒球症と似た症状ですが、無顆粒球症では単球が増加しません。甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬を服用中の方は困ります。
偶然にも、組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)の治療中に、甲状腺腫などで、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併が見つかった場合、抗甲状腺薬の投与は、白血球減少が回復してからの方が無難でしょう。ステロイド投与で、ついでに甲状腺機能亢進症/バセドウ病も抑えられるので、組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)が治るのを待ちましょう(第53回 日本甲状腺学会 P-200 頚部リンパ節炎の経過中にバセドウ病と診断された一例)。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)と無菌性髄膜炎
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は先行性・再発性の無菌性髄膜炎を合併する事が多いとされます。抗RNP抗体を介した髄膜へのリンパ球浸潤が考えられています(第113回日本内科学会 P484 組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)に伴う無菌性髄膜炎の病態)。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)の予後
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は、自然治癒に1～数ヶ月かかることもあります。ステロイド投与1～2ヵ月で治癒し予後良好ですが、突然死・劇症肝炎で死亡例もあります。
伝染性単核球症とは
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する伝染性単核球症。喉の痛みと、首のリンパ節の腫れを甲状腺の病気と思い、長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がおられます。
伝染性単核症（infectious mononucleosis, IM）は思春期頃にヘルペスウイルスの一種、Epstein‐Barr ウイルス（EBウイルス）、あるいは頻度は少ないがサイトメガロウイルス(CMV)の初感染によっておきます。唾液感染によりキス病(kissing disease)とも言われます。
80％以上の人は乳幼児期にEBウイルスの初感染を受け、軽い感冒様症状で終わるので伝染性単核症を発症しません。
伝染性単核球症の症状
伝染性単核球症の症状は、
- 38 ℃以上の高熱が1〜2週間持続
- 扁桃は偽膜形成を伴い、咽頭痛
- 著明なリンパ節の腫脹は1〜2週頃がピークで、頚部（耳下腺下、外側頚部まで累々と）が特に強い
- 体幹、上肢を中心に麻疹様・風疹様紅斑
伝染性単核球症の検査所見・治療
伝染性単核球症の検査所見は
- 肝機能異常がほぼ全例。2週頃がピークでAST/ALT が300〜500IU/L に上昇（数千もあり）。黄疸は稀。
- 異型リンパ球が出現
- 抗EBV VCA-IgMが陽性（初感染で上昇）、抗EBNA抗体は陰性（初感染から数か月後に陽性）。
治療は対症療法のみで、沈静化を待つ。
伝染性単核球症で甲状腺機能亢進症/バセドウ病・無痛性甲状腺炎を発症
伝染性単核球症に罹患後、2－4週間で甲状腺機能亢進症/バセドウ病を発症する事あります。伝染性単核球症以外では、A群溶連菌が甲状腺機能亢進症/バセドウ病を誘発するのが有名です。（日本甲状腺学会雑誌 2(1), 45-47, 2011-04）
一方、伝染性単核球症後に無痛性甲状腺炎を発症する事もあります。(第60回 日本甲状腺学会 P2-4-2 伝染性単核球症発症後に発症したバセドウ病と無痛性甲状腺炎の 鑑別に苦慮した一例）
風疹が都心部を中心に流行し、8割以上が20代〜40代で男性が多いです。2018年の大流行で、届出基準が全数報告対象の5類感染症に変更され、2019年には全額公費による風疹抗体検査とワクチン接種が始まりました。
小さい子供がいる場合・夫人が風疹に感染しているケースが多いです。
感染経路は、
- 患者の咳やくしゃみに含まれる風疹ウイルスを吸い込む「飛沫感染」
- 風疹ウイルスが付着した手で口や鼻に触れることによる「接触感染」もあります。
感染者によって問題は異なり
- 子供なら不顕性感染が30％
- 成人は重症化しやすい
- 妊婦は胎児の先天性風疹症候群の危険があります[妊娠4～6週では100％;長崎甲状腺クリニック(大阪)では妊娠中の甲状腺の管理(甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病)で受診される方も多いですが、風疹にも要注意]。
症状は、
- 数週間続く全身リンパ節、特に耳介後部、後頭部、頚部の有痛性リンパ節腫脹と倦怠感（潜伏期間）
これを亜急性甲状腺炎と勘違いして長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がおられます。
その後、
- 発熱（約半数の例では発熱なし）
- 全身の発疹（網状疹）；顔から体幹、四肢まで、3日程度で消失
- 手指関節炎；風疹の多発関節炎は、数カ月以上持続する場合あり、一過性に抗核抗体(ANA)が陽性になる場合もあります。
- 風疹脳炎（約5000人に1人）、血小板減少性紫斑病（約5000人に1人）
学校保健安全法の「第二種感染症」(学校で流行しやすい飛沫感染)で、発疹が消失するまで出席停止であるため、亜急性甲状腺炎と鑑別せねばなりません.
風疹の検査
血清中抗風疹IgM抗体価が上昇；皮疹出現後3日までは偽陰性の事あり、更に2日後に再検
喉頭蓋は、空気と食物を、それぞれ気管と食道に振り分ける役目をします。
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する急性喉頭蓋炎（こうとうがいえん）の原因は、喉頭蓋の
- 細菌感染で起炎菌は、インフルエンザ桿菌(Hib)、肺炎球菌、A群溶血性連鎖球菌
- 呼吸器ウイルス感染；アデノウィルス、ライノウイルスなど
- 喉頭蓋熱傷；蒸気の吸入、酔っ払って、あるいは誤嚥で熱々の天津飯、麺類、たこ焼きを冷まさず飲み込む
- アレルギー性鼻炎
- 喫煙、アルコール多飲
のどは痛いが、せきも熱もない。最初は、軽い風邪の症状です。ただし、気道閉塞は始まっているため、横になるより、起きている方が楽です（この時点で見つければ事なきを得ますが、現実はそうもいかない）。
耳鼻咽喉科のファイバースコープで喉頭蓋を見なければ診断できない病態です。急性喉頭蓋炎の特徴は、咽頭所見に乏しく、発赤のみで扁桃腺が腫れておらず、過小評価すると大変な事になります。
息が苦しい、飲み込みにくい、声が出ないなどの症状おこり、吸気性喘鳴あれば、窒息の危険があります。早急に抗生剤、ステロイド投与、輪状甲状間膜穿刺・切開 が必要です。
そして、突然、呼吸困難おこし倒れて意識を失います。気道が閉塞しているので人工呼吸しても効果ありません。輪状甲状間膜穿刺・切開 するしか方法がありません。
気管切開は、輪状甲状間膜が浮腫や肥満により触知不能な場合の第2選択。
Killer sore throat（致死的なのどの痛み）の種類
亜急性甲状腺炎と鑑別を要するKiller sore throat（致死的なのどの痛み）があります。耳鼻咽喉科での処置が遅れると死に至る恐ろしい喉の病気です。前述の急性喉頭蓋炎を含み、
- 急性喉頭蓋炎
- 両側扁桃膿瘍
- 咽後膿瘍(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍に発展)
- Ludwig's angina（ルートヴィッヒズ・アンジャイナ）;口底蜂窩織炎（こうていほうかしきえん）の事で、舌下、顎下の口底の広範で重篤な化膿性炎症。(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍に発展)
- Lemierr症候群（レミエール症候群）；扁桃炎、咽頭炎から波及した内頸静脈の血栓性静脈炎。敗血症から多発性転移性感染（肺が最も多く、関節・肝 臓・脾蔵・骨髄等）をおこす。(内頸静脈血栓症)
- 急性心筋梗塞に起因した咽頭痛
口底蜂窩織炎(N Engl J Med 2008; 3591501)
レミエール症候群(Pediatrics Clerkship - University of Chicago)
Killer sore throat（致死的なのどの痛み）を疑う時
どのような時にKiller sore throat（致死的なのどの痛み）を疑えば良いでしょうか？
- 咽頭は発赤のみで意外と何もない
- つばを飲めず、口から垂れる（流延）；顔面神経麻痺の様
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口を開けれない（開口障害）
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Tripod position；臥位で気道が狭窄するので、坐位になり両手を膝の上に付く。
ブルセラ症（波状熱）
ブルセラ症（波状熱）は、日本ではまれです。しかし、鹿、いのししの生肉、レアステーキを食べると感染する危険性あります。
発熱、頚部リンパ節腫大、関節痛、筋肉痛、神経痛で亜急性甲状腺炎の様ですが、腹痛・嘔吐・下痢が起こります。午後に高熱・夜間解熱が2～3週間続き、1～2週間は平熱となる波状熱を、数か月-1年繰り返します。
テトラサイクリン系抗生物資が有効です。平熱時、抗生物資が効いているような錯覚に陥いて、診断を誤る可能性あります。
2018年、国内外に存在しない新種のブルセラ症患者が長野県で見つかりました。現時点での患者は1人だけですが、突然変異種か、発見されなかった在来種か不明です。菌の遺伝子解析で、宿主がネズミなどに近いのが判明。人畜共通感染症のため、感染したネズミと患者が接触した可能性が考えられます。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
