亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎、風疹、流行性耳下腺炎、Killer sore throat、急性喉頭蓋炎[長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、毎年どこかで開催される日本甲状腺学会で入手した知見です。
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頚部に痛みが起こり、甲状腺の病気と思って長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診する方が多くいます。その中には、甲状腺の病気もあれば、甲状腺とは関係ない病気もあります。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。組織球性壊死性リンパ節炎、伝染性単核球症、風疹、ブルセラ症（波状熱）等の治療は、行っておりません。
- 甲状腺に痛みを呈する疾患
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要するのう胞内出血
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- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する橋本病急性増悪
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する伝染性単核球症
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する風疹
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する流行性耳下腺炎（おたふくかぜ、ムンプス）
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する急性喉頭蓋炎
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要するKiller sore throat（致死的なのどの痛み）
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要するブルセラ症（波状熱）
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要するトキソプラズマ症
Summary
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)、風疹、流行性耳下腺炎（おたふくかぜ、ムンプス）、急性喉頭蓋炎（窒息の危険）、Killer sore throat、Lemierre症候群（レミエール症候群；扁桃炎、咽頭炎から波及した内頸静脈の血栓性静脈炎）、ブルセラ症（波状熱）。発熱、頚部痛など急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大の症状。菊池病は汎血球減少・単球増多・異型リンパ球出現、ステロイド投与1～2ヵ月で治癒し予後良好でも突然死・劇症肝炎で死亡もある。風疹の8割以上が20代〜40代の男性で子供・夫人が風疹に感染しているケースが多い。
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亜急性甲状腺炎,鑑別,組織球性壊死性リンパ節炎,菊池病,流行性耳下腺炎,風疹,ブルセラ症,急性喉頭蓋炎,甲状腺,頚部痛
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病、亜急性リンパ節炎)は東洋人の若い女性に多く、原因不明。急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大のありふれた症状。亜急性甲状腺炎と鑑別要。白血球減少、血小板減少・汎血球減少、単球増多、異型リンパ球、LDH高値、CRP軽度上昇、sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体)上昇し悪性リンパ腫と鑑別要。4週間以上、症状続く場合の確定診断はリンパ節生検で壊死巣・組織球と大型リンパ球が増殖する特異な組織所見。甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併はステロイド投与でどちらも軽快、抗甲状腺薬投与は白血球減少が回復してから。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)とは
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病、亜急性リンパ節炎)は、東洋人の若い女性に多く、原因不明の病気です。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大のありふれた症状。亜急性甲状腺炎との鑑別要。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)の検査所見、診断、鑑別診断
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は、超音波(エコー)検査にて、良性（反応性）リンパ節腫大を認めます。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は、白血球減少、ときに血小板減少・汎血球減少、30%に単球増多、異型リンパ球が認められ、伝染性単核球症・風疹、血球貪食症候群（合併あり）と鑑別要。また、LDH高値、CRP軽度上昇、sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体)上昇を認め、悪性リンパ腫との鑑別も必要。確定診断はリンパ節生検になりますが、若い女性が多いため、早期に軽快すれば、そこまでしません。
超音波(エコー)検査にて、良性（反応性）リンパ節腫大と言い切れずに、4週間以上、症状が続く場合、悪性リンパ腫の除外診断のためリンパ節生検。組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)はリンパ節に壊死巣・組織球と大型リンパ球が増殖する特異な組織所見。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 超音波(エコー)画像；腫れているものの、良性を示す楕円形のリンパ節で、リンパ門をはっきり認めます（コーヒー豆サイン）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 超音波(エコー)画像ドプラー；血流はリンパ門のみに認められ、悪性リンパ腫や癌転移リンパ節のような異常血流増加は認めません。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 穿刺細胞診；組織球（矢印）と大小リンパ球を認めますが、壊死組織は認めません（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 組織像；中心部は壊死組織（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 組織像；中心部は壊死組織（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病) 組織像；大小リンパ球を認めます（The Korean Journal of Pathology 2011; 45 626-631）
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)と甲状腺
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の最も恐ろしい副作用無顆粒球症と似た症状ですが、無顆粒球症では単球が増加しません。甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬を服用中の方は困ります。
偶然にも、組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)の治療中に、甲状腺腫などで、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併が見つかった場合、抗甲状腺薬の投与は、白血球減少が回復してからの方が無難でしょう。ステロイド投与で、ついでに甲状腺機能亢進症/バセドウ病も抑えられるので、組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)が治るのを待ちましょう(第53回 日本甲状腺学会 P-200 頚部リンパ節炎の経過中にバセドウ病と診断された一例)。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)と無菌性髄膜炎
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は先行性・再発性の無菌性髄膜炎を合併する事が多いとされます。抗RNP抗体を介した髄膜へのリンパ球浸潤が考えられています(第113回日本内科学会 P484 組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)に伴う無菌性髄膜炎の病態)。
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)の予後
組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は、自然治癒に1～数ヶ月かかることもあります。ステロイド投与1～2ヵ月で治癒し予後良好ですが、突然死・劇症肝炎で死亡例もあります。
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する風疹は、8割以上が20代〜40代の男性。子供は不顕性感染が多くい、成人は重症化しやすい、妊婦は胎児の先天性風疹症候群の危険。耳介後部の有痛性リンパ節腫脹後、発熱、全身の網状疹、手指関節炎、風疹脳炎。亜急性甲状腺炎と鑑別を要する流行性耳下腺炎（おたふくかぜ、ムンプス）は、唾液腺炎（耳下腺炎・顎下腺炎）、無菌性髄膜炎、内耳炎、膵炎、精巣炎（睾丸炎）・卵巣炎（不妊の原因）、亜急性甲状腺炎、乳腺炎、心筋炎を起こす。風疹ウイルス、ムンプスウイルス自体が亜急性甲状腺炎の原因になる。
風疹が都心部を中心に流行し、8割以上が20代〜40代で男性です。小さい子供や夫人が風疹に感染し、家族内感染したケースが多いです。
- 昭和40年以前生まれの男女は、風疹ワクチン予防接種が行われていないが、ほとんどが風疹に自然感染し免疫がある（小学校で学級閉鎖になりました）。
- 昭和50年ごろ生まれの男性は、自然感染が減少し、風疹に免疫がない。女性のみ、中学生の時に風疹ワクチン集団予防接種を受け免疫がある。
- 昭和54年4月2日～昭和62年10月1日生まれの男女は、中学生で風疹ワクチン予防接種対象だったが、医療機関での個別接種だったため、接種率が低い。
- 平成2年生まれの男女とも幼児の時に予防接種を受ける対象となっていたため免疫がある。
2018年、風疹の大流行で、届出基準が全数報告対象の5類感染症に変更され、2019年には全額公費による風疹抗体検査とワクチン接種が始まりました。風疹ワクチン接種に風疹抗体価の測定は必須でなく、風疹抗体価が高い状態で再接種しても特に有害事象はないため、時間的余裕がない場合は風疹抗体価の測定なしに接種してもよいことになっています（風疹抗体価が高けりゃ別に接種の必要もないんだが）。
風疹の感染経路は、
- 患者の咳やくしゃみに含まれる風疹ウイルスを吸い込む「飛沫感染」
- 風疹ウイルスが付着した手で口や鼻に触れることによる「接触感染」もあります。
風疹は感染者によって問題は異なり
- 子供なら不顕性感染が30％
- 成人は重症化しやすい
- 妊婦は胎児の先天性風疹症候群の危険があります[妊娠4～6週の感染では100％の発症率;長崎甲状腺クリニック(大阪)では妊娠中の甲状腺の管理(甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病)で受診される方も多いですが、風疹にも要注意]。
風疹の症状は、
- 数週間続く全身リンパ節、特に耳介後部、後頭部、頚部の有痛性リンパ節腫脹と倦怠感（潜伏期間）
これを亜急性甲状腺炎と勘違いして長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がおられます。
その後、
- 発熱（約半数の例では発熱なし）
- 全身の発疹（網状疹）；顔から体幹、四肢まで、3日程度で消失
- 手指関節炎；風疹の多発関節炎は、数カ月以上持続する場合あり、一過性に抗核抗体(ANA)が陽性になる場合もあります。
- 風疹肝炎（Intern Med. 1993 Jul;32(7):580-3.）
- 風疹脳炎（約5000人に1人）、血小板減少性紫斑病（約5000人に1人）
風疹は学校保健安全法の「第二種感染症」(学校で流行しやすい飛沫感染)で、「発疹が消失するまで出席停止」であるため、亜急性甲状腺炎と鑑別せねばなりません.
風疹発症後1カ月して亜急性甲状腺炎を発症した報告もあり、風疹ウイルス自体が亜急性甲状腺炎を引き起こす事があります（Endocrinol Jpn. 1990 Feb; 37(1):79-85.）。
風疹の検査
血清中抗風疹IgM抗体価が上昇；皮疹出現後3日までは偽陰性の事あり、更に2日後に再検
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する流行性耳下腺炎（おたふくかぜ、ムンプス）の原因、ムンプスウイルスは飛沫感染が主で、接触感染もあります。上気道と所属リンパ節で増殖した後、全身に広がり、唾液腺・膵臓・精巣・卵巣・甲状腺・乳腺、髄膜・聴神経から内耳（蝸牛）で増殖します。
流行性耳下腺炎は
- 2～3週間の潜伏期（平均18日前後）
- 唾液腺炎（耳下腺炎・顎下腺炎）；片側あるいは両側の唾液腺（主に耳下腺、顎下腺）の腫脹（おたふく顔貌）、
甲状腺とは全く場所が違いますが、甲状腺と勘違いして甲状腺専門医を受診する方がいます。
通常1～2 週間で軽快
- 最も多い合併症は無菌性髄膜炎；約10％、季節性無し、エンテロウイルスに次いで2位。唾液腺炎発症後3～10日して出現。軽症で、後遺症はない。
- 内耳炎（稀だが重症。急性高度感音性難聴で非可逆性）
- 急性膵炎（稀だが重症）
- 精巣炎（睾丸炎）（思春期以降の男性の約20～30%）、卵巣炎（思春期以降の女性の約5％）；不妊の原因
- 甲状腺・乳腺（亜急性甲状腺炎、30%で乳腺炎）
- 心筋炎（成人ムンプスの約15％）
（Mumps.Krugman's Infectious Diseases of Children,10th ed. 1998, pp280‐ 289 Mosby‐Year Book,Inc.）
ムンプスウイルスは亜急性甲状腺炎の原因ウイルスとしても有名です（Pediatr Infect Dis J. 2001 Jun; 20(6):637-8.）。流行性耳下腺炎の流行中に診断された亜急性甲状腺炎患者の20%で、甲状腺組織からムンプスウイルスが培養された報告があります（Lancet. 1957 May 25; 272(6978):1062-3.）。
麻疹、流行性耳下腺炎の自然感染、またはワクチン接種は、甲状腺自己抗体を抑える効果を有するとの報告があります（Pediatrics. 1999 Jul;104(1):e12.）。
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ、ムンプス）と鑑別を要するものとして、
- コクサッキーウイルス、パラインフルエンザウイルスなどによる耳下腺炎
- 特発性反復性耳下腺炎；軽度の痛みがあるが発熱を伴わない。1～2 週間で自然に軽快。
- 橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群(ドライアイ,口内乾燥)
などがあります。
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する急性喉頭蓋炎（こうとうがいえん）は細菌・ウイルス感染、喉頭蓋熱傷が原因。せきも熱もないが、のどの痛みはあり、横になるより起きている方が楽。息が苦しい、飲み込みにくい、声が出ないなどの症状、吸気性喘鳴・肋間窩の陥入があれば窒息の危険。早急に抗生剤、ステロイド投与、輪状甲状間膜穿刺・切開 、喉頭内視鏡での気管挿管。Killer sore throat（致死的なのどの痛み）の1つ、Lemierr症候群（レミエール症候群）は嫌気性菌のフソバクテリウム属などによる内頸静脈の血栓性静脈炎。甲状腺膿瘍の合併も。
急性喉頭蓋炎症状は、のどの強い痛み、嚥下痛（飲み込む時の痛み）、含み声はあるが、せきも熱もなく、咽頭に炎症所見はありません。
最初は、軽い風邪の症状です。ただし、気道閉塞は始まっており、横になると気道が喉頭蓋で閉塞されやすくなるため、起きている方が楽です（この時点で見つければ事なきを得ますが、現実はそうもいかない）。
急性喉頭蓋炎は、耳鼻咽喉科のファイバースコープで喉頭蓋を見なければ診断できない病態です（喉頭内視鏡検査）。咽頭所見に乏しく、発赤のみで扁桃腺が腫れておらず、過小評価すると大変な事になります。
息が苦しい、飲み込みにくい、声が出ないなどの症状がおこり、吸気性喘鳴・肋間窩の陥入があれば、窒息の危険があります。早急に抗生剤、ステロイド投与、輪状甲状間膜穿刺・切開 、喉頭内視鏡での気管挿管が必要です。
その後急速に進行し、突然、呼吸困難（窒息なので吸う事も、吐く事もできない）をおこして倒れ、意識を失います。気道が閉塞しているので人工呼吸しても効果ありません。輪状甲状間膜穿刺・切開 するしか方法がありません。
気管切開は、輪状甲状間膜が浮腫や肥満により触知不能な場合の第2選択。
Killer sore throat（致死的なのどの痛み）の種類
亜急性甲状腺炎と鑑別を要するKiller sore throat（致死的なのどの痛み）があります。耳鼻咽喉科での処置が遅れると死に至る恐ろしい喉の病気です。前述の急性喉頭蓋炎を含み、
- 急性喉頭蓋炎
- 両側扁桃膿瘍
- 咽後膿瘍(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍に発展)
- Ludwig's angina（ルートヴィッヒズ・アンジャイナ）;口底蜂窩織炎（こうていほうかしきえん）の事で、舌下、顎下の口底の広範で重篤な化膿性炎症。(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍に発展)
- Lemierre症候群（レミエール症候群）（下記）
- 急性心筋梗塞に起因した咽頭痛
口底蜂窩織炎(N Engl J Med 2008; 3591501)
レミエール症候群
起因菌は口腔内の常在菌で嫌気性菌のフソバクテリウム属(Fusobacterium)です（Ann Biol Clin (Paris). Mar-Apr 2011;69(2):202-7.）。
最近では、必要な場合でさへ咽頭炎や扁桃炎に抗生物質を使用しない医師（特に細菌の2次感染を考えずに「ウイルスに抗生物質は無効だ」を座右の銘にしている内科医・小児科医）のため、Lemierre症候群（レミエール症候群）が増えています。その影響か、Lemierre症候群（レミエール症候群）は、健康な若年者に多いにです（恐ろしい）。
Lemierre症候群（レミエール症候群）の症状は、咽頭炎や扁桃炎症状に加えて頚部痛ですが、甲状腺とは位置が少し異なるので、間違える事は無いでしょう。
Lemierre症候群（レミエール症候群）に同側の甲状腺膿瘍と肝膿瘍を合併し、甲状腺半葉切除術を行った報告があります（Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Jul;23(7):570-2.）。
亜急性甲状腺炎、急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍と鑑別を要したLemierre症候群（レミエール症候群）。（Vasc Med. 2016 Dec;21(6):560-561.）
亜急性甲状腺炎、急性化膿性甲状腺炎/甲状腺膿瘍と鑑別を要したLemierre症候群（レミエール症候群）
亜急性甲状腺炎、急性化膿性甲状腺炎/甲状腺膿瘍と鑑別を要したLemierre症候群（レミエール症候群）造影CT
Killer sore throat（致死的なのどの痛み）を疑う時
どのような時にKiller sore throat（致死的なのどの痛み）を疑えば良いでしょうか？
- 咽頭は発赤のみで意外と何もない
- つばを飲めず、口から垂れる（流延）；顔面神経麻痺の様
- 口を開けれない（開口障害）
- Tripod position；臥位で気道が狭窄するので、坐位になり両手を膝の上に付く。
などの時は、Killer sore throatを疑い、すぐに耳鼻咽喉科へ行くのが良いでしょう。もちろん、甲状腺超音波(エコー)検査しても、甲状腺関連の採血しても、元々ある異常以外の異常はありません。
ブルセラ症（波状熱）
ブルセラ症（波状熱）は、ブルセラ属(Brucella) 細菌による人獣共通感染症。日本ではまれですが、鹿、いのししの生肉、レアステーキを食べると感染する危険があります。
発熱、頚部リンパ節腫大、関節痛、筋肉痛、神経痛で亜急性甲状腺炎の様ですが、腹痛・嘔吐・下痢が起こります。午後に高熱・夜間解熱が2～3週間続き、1～2週間は平熱となる波状熱を、数か月～1年繰り返します。
テトラサイクリン系抗生物資が有効です。平熱時、抗生物資が効いているような錯覚に陥いり、診断を誤る可能性があります。
2018年、国内外に存在しない新種のブルセラ症患者が長野県で見つかりました。現時点での患者は1人だけですが、突然変異種か、発見されなかった在来種か不明です。菌の遺伝子解析で、宿主がネズミなどに近いのが判明。人畜共通感染症のため、感染したネズミと患者が接触した可能性が考えられます。
ブルセラ甲状腺炎は、極めて稀なブルセラ症で、急性非化膿性甲状腺炎の形態を取ります。発熱、末梢関節炎に合併し、ブルセラ症治療により治癒した報告があります。（Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2019 Oct 1;40(2):113-117.）
また、心内膜炎、腎盂腎炎、食道炎に甲状腺炎を合併したブルセラ症の報告もあります。（Mikrobiyol Bul. 2009 Jan;43(1):141-5.）
亜急性甲状腺炎と鑑別を要する後天性トキソプラズマ症
原始的な原虫のトキソプラズマ・ゴンディによる後天性トキソプラズマ症は、加熱の不十分な豚肉（沖縄県で増加傾向）に含まれる組織シスト、ネコ糞便に含まれるオーシストの経口感染、眼瞼結膜感染で発症。時に伝染性単核症様の症状。
トキソプラズマ・ゴンディ
トキソプラズマ症
先天性トキソプラズマ症
妊娠中、母親が初めてトキソプラズマ・ゴンディに感染すると、胎児が先天性トキソプラズマ症になります。妊娠末期ほど胎児への感染率は高くなり、妊娠初期ほど重症化しやすいです。
先天性トキソプラズマ症の胎児は、死産・流産しやすく、無事生まれても視力障害（脈絡膜炎）、水頭症・脳内石灰化・精神運動障害などを発症。出生時に無症状でも、成人までに発症。
後天性トキソプラズマ症と甲状腺
自己免疫性甲状腺疾患患者の抗トキソプラズマ抗体陽性率は、健常人より高いとの報告があります（J Autoimmun. 2012 Aug;39(1-2):112-6.）。一方で、無関係との報告もあります（BMC Infect Dis. 2019 Sep 18;19(1):826.）。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
