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甲状腺と救急 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

両側反回神経麻痺

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、内科系甲状腺専門クリニックです。救急外来は行っておりません。

Summary

甲状腺と救急の代表格は、命の危険:甲状腺クリーゼ  粘液水腫昏睡   無顆粒球症   劇症肝炎 です。それら以外で、緊急性のある甲状腺の病態を集めました。

甲状腺と救急、頭部打撲,甲状腺損傷,心肺蘇生,甲状腺癌の腹腔内出血を説明。急速に増大する甲状腺原発悪性リンパ腫や甲状腺未分化癌、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)気管浸潤、リーデル甲状腺炎で気道閉塞(窒息)。甲状腺がんで両側反回神経麻痺おこると呼吸困難、気管切開必要。甲状腺内異物は魚骨が食道から穿通したものが多い。頚部壊死性筋膜炎は甲状腺も壊死し死亡率高い。ニトロプルシドで甲状腺機能低下症に。コリオパン・ブスコパン、アドレナリン含有局所麻酔薬「キシロカイン注射液エピレナミン含有」甲状腺ホルモン正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病には禁忌。

Keywords

甲状腺,救急,甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺内異物,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,反回神経麻痺,気道閉塞,甲状腺癌

気道閉塞(窒息)

気道閉塞(窒息)起こす場合、

  1. 急速に増大する甲状腺原発悪性リンパ腫甲状腺未分化癌が気管を圧排する時、
  2. 甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)でも気管浸潤起こし、浸潤した場所で出血・組織崩壊おこす時
  3. リーデル甲状腺炎の激烈な炎症で気管に癒着・圧排が起こる時

が、気道確保目的の気管切開の適応になります。気管の圧排は甲状腺超音波(エコー)検査・CTで評価できます。緊急性については、耳鼻咽喉科に依頼して喉頭鏡(喉頭ファイバー)してもらい、声門下の浮腫があれば緊急性高いと言えます。

ただし、気管切開は患者にとって、身体的負担であるのは言うに及ばず、精神的な苦痛は計り知れないものがあります。原因が甲状腺原発悪性リンパ腫の場合、副腎皮質ステロイド剤を投与すれば、急速な甲状腺の縮小と声門下浮腫の消失が見られるため試みる価値はあります。甲状腺原発悪性リンパ腫以外でも、ステロイドパルスは声門下浮腫を改善させる可能性があります。

甲状腺損傷?いや喉頭損傷

第110回医師国家試験に出題された問題です。

50歳の女性。前頸部痛を主訴に来院した。30分前に映画館で座っていたところ、後ろの座席にいた客が転倒した際に突然後頭部を強く押され、前の座席の背もたれの角に前頸部を強打した。痛みがとれないため、独歩で受診した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍96/分、整。血圧140/80mmHg。呼吸数20/分。強打した部位の疼痛、皮下の血腫および腫脹を認める。診察中に唾液が口から漏れ、発声音域が次第に低下している。

これは喉頭損傷です。当然、甲状腺損傷も合併しているかもしれません。声帯周辺が破壊され、唾を飲むことも、声を出すことも困難な状況です。窒息の危険があるため、まず行うべきなのは気道確保です。

頭部打撲で甲状腺にも障害(甲状腺損傷)

転倒による頭部打撲/交通事故/スポーツ障害など、衝撃や遠心力が頚部に働くと、頸筋などの頸部組織に挫傷・出血が起こります。甲状腺組織も障害され、破壊性甲状腺炎を起こします。損傷した甲状腺組織から甲状腺ホルモンが逸脱し、一時的な甲状腺中毒症になります(実際は、軽度のことが多く、臨床上の問題にはなりません)。

救急搬入時のCTにて甲状腺周囲の浮腫/ 血腫を認め、造影CTにて甲状腺の造影効果も不均一。(第56回 日本甲状腺学会 P1-105 甲状腺の鈍的損傷の1 例)

甲状腺と救急:モチをのどに詰めて輪状甲状間膜切開(輪状甲状靭帯切開)

背部殴打法
ハイムリッヒ法

食べ物が喉に詰まった時、まず行うのは、背部殴打法とハイムリッヒ法です。

中学生の保健体育の教科書にも出ています。

しかし、それでも、詰まったものが取れない時は・・・・。

輪状甲状間膜切開

輪状甲状間膜切開(輪状甲状靭帯切開)は、

  1. モチやおにぎりを喉に詰めて呼吸ができず、背部殴打法やハイムリッヒ法をしても、どうしても外れない時
  2. 急性喉頭蓋炎 で呼吸困難おこし、気管内挿管も不能な状態

即ち、完全気道閉塞の超緊急手段。

甲状腺を誤って傷付け大量出血する危険を伴い、声帯を傷付ければ声が出なくなり、米国では救急医が一生に一度経験するか否かの手技です。甲状腺専門医を含む内科系では、まず行いませんが輪状甲状間膜(輪状甲状靭帯)に数本太い針を刺し、最低限の呼吸を確保すること位できれば上出来です。

それでも、甲状腺専門医なら、まずエコーで甲状腺の位置を確認してからでないと、とてもできない手技です。その場に、エコー装置があるか、エコー装置の電源を入れて稼働状態になるまでの時間があるのか?と言う問題はありますが。

メルカー緊急用輪状甲状膜切開用カテーテルセット

「メルカー緊急用輪状甲状膜切開用カテーテルセット」が販売されています。どうしても気管内挿管できない時の非常用として手術室や、救急外来、救命救急士が乗車する救急車には必要かもしれません。

輪状甲状間膜切開の手技

輪状甲状間膜切開(輪状甲状靭帯切開)の手技(日内会誌 102:994~996,2013)

ちなみに、ドクターKの続編K2では、唐揚げを喉に詰め気道閉塞した人に、アーミーナイフで輪状甲状間膜(輪状甲状靭帯)を切開、ペアン鉗子の代わりに割りばしを使い挿入部を広げ、インク芯を抜いたボールペンを気管チューブの代用にすると言った荒技が登場します。

甲状腺癌腹膜播種で腹腔内出血

「腹腔内出血を来した,甲状腺癌腹膜播種の1例」(日本臨床外科学会雑誌 Vol 65(2), 2004, P50)などが報告されていますが、甲状腺癌の腹膜播種自体まれで、私自身出くわしたことがありません。

甲状腺が原因で心肺蘇生

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病、いずれも心臓疾患(サイロイドハート)を引きおこすため、もし心肺停止すれば、家族・友人が心肺蘇生せねばならぬ時があります。(甲状腺と心臓病(サイロイドハート))

JRC(日本版) ガイドライン2010に従い

  1. 10秒以内に呼吸の確認
  2. 胸骨圧迫:少なくとも5㎝、少なくとも100回/分
  3. 胸骨圧迫30回後、気道確保と人工呼吸2回(口対口の人工呼吸がためらわれる場合、胸骨圧迫のみ)

甲状腺内異物

甲状腺内魚骨異物 X-p

甲状腺内異物は稀な病態で、魚骨が食道から穿通したものが多く、過去の報告では数日から数カ月で診断が付き、治療がされています。

誤嚥された消化管異物は魚骨が多く、大半は自然排出されますが、時に消化管穿孔や穿通を起こす事あります。咽頭腔外異物は、甲状腺以外に咽頭後壁や下咽頭収縮筋、頚部皮下などに起こります。

鹿児島大学病院の報告では、甲状腺に類上皮細胞肉芽腫の形成が疑われ、診断治療目的で甲状腺半切除術が行われた症例があるそうです。

  1. 主訴は、頚部腫瘤
  2. CTで甲状腺に内部石灰化を伴う腫瘤
  3. 穿刺細胞診では診断不能(リンパ球他、炎症細胞のみでしょう)
  4. 組織生検で、線維組織、リンパ球浸潤を伴う類上皮細胞肉芽腫疑い(甲状腺結核甲状腺サルコイドーシス悪性中皮腫ばどが疑われます)
  5. 診断治療目的に甲状腺半切除術を施行、中心部に3mm 大の金属様の遺物、壊死組織と炎症細胞の浸潤のみで異物に対する反応性変化と考えられた
  6. 因果関係は明らかでないが、20年前に魚骨をひっかけた既往あり

だそうです(第59回 日本甲状腺学会 P3-1-2 長期経過を経て壊死組織を伴う肉芽腫様反応を形成した甲状腺内異物の一症例)。

筆者の考えでは、魚骨の破片が甲状腺内に残存し、異物肉芽腫を形成したのでしょう。

甲状腺内魚骨異物 超音波(エコー)画像

レントゲン写真では、甲状腺内に魚骨らしき物体が写っています(World J Clin Cases. Nov 16, 2016; 4(11): 375-379)。

超音波(エコー)画像では、甲状腺内を貫通して魚骨異物が見えます(World J Gastroenterol. Oct 14, 2013; 19(38): 6447-6452)。

アルカリボタン電池(二酸化マンガン)/リチウム電池誤嚥

食道第一狭窄部

アルカリボタン電池(二酸化マンガン)/リチウム電池誤嚥は、最も危険な小児食道異物。

  1. アルカリボタン電池(二酸化マンガン)は胃酸で表面金属が腐食され、アルカリ性物質が流れ出て胃壁を損傷し、胃に穴が空いてしまいます。報告では、2歳5ヵ月の女児で、アルカリボタン電池(二酸化マンガン)が食道第1狭窄部に陥入し、全身麻酔下で摘出したが、4日目に上部食道の陥入部から食道穿孔、気管支食道痩孔を形成、最後は甲状腺動脈の破裂を起こし死亡 したそうです(Ann Otol 86: 611-615, 1977.)。食道第1狭窄部は、甲状腺の真後ろに当たり、ここから穴が空くと甲状腺も損傷されます。
     
  2. リチウム電池は、胃酸が無くても、放電による電気分解で電池表面にアルカリ液が生成されるので、食道内で急速に潰瘍形成します。

交通事故(頸部打撲、頸椎捻挫、むち打ち)で深頸部血腫(副甲状腺の破裂出血)

交通事故(頸部打撲、頸椎捻挫、むち打ち)で、副甲状腺が破裂して深頸部血腫の原因になる事あります。副甲状腺は深頸部に位置するものの、小さく、外圧による損傷の危険性低いですが、原発性・2次性副甲状腺機能亢進症など腫大(腺腫や過形成)した副甲状腺は、外圧による破裂出血あり得ます。甲状腺は強靭な被膜に包まれているため、甲状腺自体の破裂出血の危険は少ないです。(日臨外会誌 64:1327-1330,2003) 

副甲状腺の破裂による深頸部血腫は、抗凝固剤の服用や、血管脆弱性を伴う疾患を有する場合、起こり易いです(耳喉頭頸 76:34-37,2004)。

副甲状腺の破裂による深頸部血腫の症状は、頸部痛・頸部腫脹、低カルシウム血症による突発的テタニー症状で、入院後数日以内に血腫除去、甲状腺片葉と合併切除する事が多いです。(日臨外会誌 64:1327-1330,2003) 

原発性・2次性副甲状腺機能亢進症(慢性腎不全、ビタミンD欠乏など)いずれもありなので、術前の血清Ca値は一定しませんが、i-PTHはほとんどで高値。手術後、血清Ca値、i-PTH共に術前より低下します。(Surg Today 31 : 222-224, 2001)(Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 50 : 391-394, 2002)

副甲状腺の破裂による深頸部血腫

副甲状腺の破裂による深頸部血腫の造影CT画像(内分泌甲状腺外会誌 32(1):44-48,2015)

頸部皮下気腫/縦隔気腫

  1. 特発性
  2. 頸部打撲が誘因となり

頸部皮下気腫/縦隔気腫が発症する事あります。機序は、

  1. トランペットを吹くなど気道内圧の上昇で肺胞壁が破綻、肺血管に沿 って縦隔内に達し、頸部に拡る。
  2. 咽頭、喉頭、気管、食道など粘膜損傷部から空気が入る

の2通りです。自然気胸と同じく、痩せ型の若年者に多く、圧上昇に対してクッションとなる脂肪組織が 少ない事が一因と考えられます。

頸部痛、前胸部痛で甲状腺の損傷を疑い甲状腺専門医を受診、触診で頸部~前胸部に掛けて握雪感を伴う皮下気腫を認めます。

CTで気腫を認めれば確定します。

(日気食会報,47(3),1996 pp.333-339)

頸部皮下気腫 CT画像

頸部皮下気腫 CT画像

縦隔気腫 CT画像

縦隔気腫 CT画像

熱傷と甲状腺

熱傷時、異化亢進がおきるため、甲状腺機能正常症候群(Euthyroid Sick Syndrome)、または低T3症候群になります。

熱傷後の二次損傷により生じた熱傷潰瘍にユーパスタ(ポビドンヨード)、カデックス軟膏を使用した場合、血中ヨウ素値が上昇し、甲状腺機能に影響を与える可能性があります(甲状腺ホルモン合成が抑制され、甲状腺機能低下症が増悪するのが一般的でしょう)。

頚部壊死性筋膜炎

頚部の壊死性筋膜炎は稀であるが、劇症型A群溶連菌(人食いバクテリア;Streptococcus pyogenes)による激烈なものは、甲状腺も巻き込み(甲状腺が壊死)、死亡率は極めて高い(一般的な劇症型A群溶連菌感染症の死亡率は約40%)。

劇症型A群溶連菌感染症は感染症予防法第4類に分類され、7日以内に保健所に届け出る義務があります。

頚部の壊死性筋膜炎は、虫歯から広がる事が多く、風邪のような咽頭痛から始まり、38度以上の発熱、激痛、頚部の腫れ、発赤(紫-灰白色)、大きな水疱、ついには開口障害、呼吸困難となります。

壊死性筋膜炎 CT画像

CTにて頚部膿瘍を確認すれば、気道確保後、速やかに切開排膿およびデブリドメント(壊死組織除去)、菌培養(通常培養、嫌気性菌培養)が必要です。抗生剤大量投与は、ペニシリン系と嫌気性菌との混合感染の場合、クリンダマイシンも併用。

A群溶連菌感染症と嫌気性菌との混合感染は、相乗効果で進行が非常に速いとされます。(日本耳鼻咽喉科感染症研究会会誌 20(1)48-54.)

甲状腺と救急(アウトドア編)

甲状腺にそのくすり使っちゃダメ!

ニトロプルシド:手術時の低血圧維持・異常高血圧の救急処置に使用。代謝物のチオシアンにより甲状腺機能が低下することあり、重度の甲状腺機能低下症には禁忌

ウテメリン・リトドリン・ズファジラン:β2刺激剤で、交感神経刺激により子宮の運動をゆるめ、流産や早産の予防に使用。甲状腺ホルモン正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病妊婦には要注意。母体の甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させるだけでなく、胎児バセドウ病も増悪させ、著しい胎児頻拍のため緊急帝王切開になることあります。

コリオパン・ブスコパン:胃・十二指腸潰瘍、胃けいれん、下痢、胆石症、尿路結石症の痛みを抑えるのに使用。副交感神経遮断し、交感神経優位になるため、甲状腺ホルモン正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病には要注意。

アドレナリン含有局所麻酔薬「キシロカイン注射液エピレナミン含有」:甲状腺ホルモン正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病糖尿病には禁忌。

甲状腺がんで両側反回神経麻痺

甲状腺がんで両側反回神経麻痺
  1. 甲状腺癌が、左右両側の反回神経に浸潤
  2. 甲状腺癌が、片側の反回神経に浸潤)+甲状腺全摘時、残りの反回神経を損傷
  3. 甲状腺癌が、片側の反回神経に浸潤)+甲状腺全摘後、131-I内照射により残りの反回神経を損傷

すると、左右両方の声帯が麻痺し全く声が出なくなり、呼吸困難をおこします。気管切開せねばなりません。

生のチンゲン菜で粘液水腫性昏睡

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
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  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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