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甲状腺機能低下症の動脈硬化、甲状腺機能亢進症/バセドウ病と狭心症、心筋梗塞・川崎病[甲状腺 専門医 橋本病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。心臓疾患の治療は行っておりません。

動脈硬化:専門の検査/治療/知見  [甲状腺 専門医 動脈硬化の長崎クリニック(大阪)]

甲状腺動脈硬化の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

プラーク

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等  糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病動脈硬化進行、急性冠症候群、不安定狭心症、心筋梗塞、カテーテル後コレステロール塞栓症に。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は①心筋細胞の酸素需要量増大、拡張期短縮などで不安定狭心症、心筋梗塞に②冠攣縮(心臓自身を栄養する冠状動脈ケイレン)で異型狭心症も③肥大型心筋症に合併で左室流出路狭窄増悪し突然死の危険④循環血液量増加し心不全、心臓弁膜症悪化。狭心症、急性心筋梗塞の75%はハートアタックの激痛(前胸部疝痛)、25%は頚部放散痛で甲状腺の病気と勘違い。川崎病の冠動脈瘤で心筋梗塞、突然死。

Keywords

狭心症,心筋梗塞,甲状腺機能低下症,潜在性甲状腺機能低下症,動脈硬化,心臓,川崎病,急性冠症候群,甲状腺機能亢進症,バセドウ病

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症から動脈硬化と心臓病・急性大動脈解離 

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]で治療すれば、血管年齢など動脈硬化が改善することを、私、長崎俊樹が医学界で初めて証明しました(甲状腺と動脈硬化 )。

状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病を放置すると[患者さん自身が特に症状ないからと放置する場合、知識のない内科医や内分泌専門医(甲状腺専門医とは別です)が「大した事ないやろ」と放置する場合]、以下のようなトンデモナイ事になります。

動脈硬化が原因でおこる急性冠症候群(狭心症/心筋梗塞)、急性大動脈解離を以下に解説します。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病から急性冠症候群、弁膜症、肥大型心筋症、突然死

心筋虚血、狭心症、心筋梗塞

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、

  1. 過剰な甲状腺ホルモンが直接的、間接的に心筋細胞を刺激し、心拍数、心拍出量を増大させます。これにより心筋細胞の酸素需要量が増大し、酸欠状態が生じます。もともと、潜在的な心筋虚血、狭心症を持っていれば顕在化し、不安定狭心症、最悪、心筋梗塞に至ります。
     
  2. 頻拍により拡張期の時間が短くなります。冠動脈(心臓自身を栄養する動脈)は収縮期に心筋で圧迫され、拡張期に圧迫解除され冠血流が増加するので、拡張期時間が短くなると心筋虚血がおこります。
     
  3. 冠攣縮(冠状動脈のケイレン)により、心筋虚血がおこる異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)。最悪、心筋梗塞に至ります。(第59回日本甲状腺学会 P1-2-5 バセドウ病が冠攣縮の一因となり発症したと考えられる急性心筋梗塞の2例)

非動脈硬化性の冠攣縮性狭心症

また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では冠攣縮(心臓自身を栄養する冠状動脈のケイレン)による異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)の合併が報告されています。最悪、心筋梗塞に至ります。(第59回日本甲状腺学会 P1-2-5 バセドウ病が冠攣縮の一因となり発症したと考えられる急性心筋梗塞の2例)

なぜ甲状腺ホルモン過剰状態で心臓の冠状動脈だけがケイレン(攣縮)するのか不明です。

甲状腺ホルモン自体の直接的な、あるいは間接的に交感神経優位による、血管を収縮させるα刺激作用のためと推察されます。(第56回日本甲状腺学会 P2-002 冠攣縮性狭心症と冠動脈血栓により心室細動を来したバセドウ病の1 例)

治療抵抗性の異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)も、甲状腺ホルモンが正常化するに伴い消失するため、甲状腺ホルモンが悪影響を及ぼしているのは疑い無いのですが・・・。

異型狭心症(あるいは冠攣縮性狭心症)

血管攣縮性狭心症(異型狭心症)は心臓を栄養する血管(冠状動脈)が、ケイレンして心臓が酸欠状態になる病気です。主に早朝(あるいは、たばこを吸った時、お酒を飲んだ後)、

  1. 胸が圧迫される、締め付けられる
  2. 喉のあたりの違和感(甲状腺の腫れ・腫瘍などによる圧迫、逆流性食道炎と鑑別要)
  3. 肩の違和感

などの症状が出現。

冠攣縮性狭心症→致死性心室性不整脈[心室細動(Vf)]→心肺停止

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による冠攣縮性狭心症から致死性心室性不整脈[心室細動(Vf)]おこし、心肺停止おこす事もあります。東京女子医科大学八千代医療センターの報告では、心室細動(Vf)による心肺停止から蘇生後、アセチルコリン負荷試験から左冠動脈前下行枝の100%攣縮による冠攣縮性狭心症と診断し、硝酸イソソルビド、ジルチアゼム投与、植込み型除細動器(ICD)挿入がなされたそうです。(第60回日本甲状腺学会 P2-1-1 心室細動と冠攣縮性狭心症を合併したバセドウ病の一例)

こんな症状なら狭心症?

狭心症の症状は以下の如くです。甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症でその様な症状あれば、狭心症を疑って下さい。

  1. 前胸部絞扼感(締め付けられるような痛み)・圧迫感・胸やけ;狭心症の最も特徴的な徴候。手掌大の範囲に起こり、数分間(3〜5分)持続。
  2. 左への放散痛;左肩痛・上肢痛・左歯痛・左頚部痛(甲状腺の痛みと勘違い)
  3. 心窩部痛(特に下壁梗塞)・悪心・嘔吐;胃痛・膵炎・総胆管結石と鑑別要
  4. 心不全症状;虚血による一時的な心機能低下で、呼吸困難

肥大型心筋症、心不全、心臓弁膜症も悪化

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する肥大型心筋症では、左室流出路狭窄が増悪し突然死に危険も生じます。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、循環血液量も増加し、心不全、心臓弁膜症も悪化します。

バセドウ病アイソトープ治療後心血管障害

甲状腺機能亢進症/バセドウ病のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後にも狭心症、心筋梗塞の危険があります。甲状腺が大きい程、多量のアイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)を必要とします。当然、破壊される甲状腺組織が多い程、多量の甲状腺ホルモンが血中へ放出され、心臓を刺激し狭心症、心筋梗塞などを起こし易くします(アイソトープ治療後心血管障害)。

無痛性甲状腺炎による異型狭心症(冠攣縮性狭心症)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が原因の異型狭心症(冠攣縮性狭心症)は、軽快することなく持続しますが、無痛性甲状腺炎による異型狭心症(冠攣縮性狭心症)は無痛性甲状腺が回復期になると軽快し、無痛性甲状腺の再発と共に再燃します。不妊治療(人工授精)の度に無痛性甲状腺と異型狭心症(冠攣縮性狭心症)繰り返す症例も報告されています。
(第58回 日本甲状腺学会 P1-08-04 難治性冠攣縮性狭心症を合併した無痛性甲状腺炎の1 例)
(第57回 日本甲状腺学会 P1-040 不妊治療中に発症した無痛性甲状腺炎の際に冠攣縮性狭心症発作の合併を繰り返した一例)

狭心症、急性心筋梗塞を甲状腺の病気と勘違い!

狭心症、急性心筋梗塞の75%はハートアタックと呼ばれる激痛が起こります(前胸部疝痛)。しかし、残りの25%は前胸部疝痛が無く、

  1. 頚部に放散する痛みを、甲状腺の病気
  2. 顎部に放散する痛みを、虫歯・歯肉炎
  3. 肩部に放散する痛みを、整形外科の病気
  4. 右壁梗塞;右冠状動脈周囲は、副交感神経が密集しているため、それらが刺激され、心窩部痛・不快感、食欲不振おこるため消化器系の病気

と勘違い!

甲状腺超音波(エコー)検査しても、圧痛なく、痛みを説明できる病変なければ、狭心症、急性心筋梗塞を疑い、心電図(EKG)を撮り(ただし、急性心筋梗塞発症後数時間はに変化出ません)、循環器専門医に紹介すべきです。

川崎病と甲状腺

川崎病 いちご舌

1967年に発見されてから未だに原因不明の川崎病。特に日本人、アジア人に多く、主に乳幼児がかかります。

自己免疫異常の説は根強いが確証はない。川崎病の既往のある子供のセリアック病の罹患率は高いとされますが、自己免疫性甲状腺疾患(バセドウ病橋本病)とは無関係とされます。[Rheumatology (Oxford). 2006 Jul;45(7):847-50.]

川﨑病の症状

川崎病の病態は急性熱性全身性血管炎で、溶連菌感染症と鑑別必要(A群ベータ溶連菌(A群溶血性レンサ球菌、化膿性連鎖球菌)による急性扁桃炎・咽頭炎 )

  1. 高熱(5日間以上)
  2. 頸部リンパ節腫脹
  3. 眼球結膜充血(溶連菌感染症と異なる)
  4. 有名なイチゴ舌、口唇が口紅を付けた様に(溶連菌感染症と似ている)
  5. 不定形(特徴のない)発疹(溶連菌感染症と似ている)
  6. 手足の硬性浮腫(テカテカぱんぱん)、皮膚がむける(溶連菌感染症と異なる)
  7. 心臓血管の炎症で、無治療の場合、約30%に冠動脈起始部と左冠動脈の左前下行枝と左回旋枝の分岐付近に動脈瘤が出来ます。冠動脈瘤は、血栓形成し心筋梗塞、突然死おこす危険があります。
川崎病 冠動脈瘤

川崎病の急性期治療は、免疫グロブリン超大量(IVIG)単回投与で、約80%で解熱、7病日以内の早期に行い強い炎症反応を抑えれば冠動脈瘤を予防できる可能性高い。

川崎病の最初の報告から約40年経過し、半数近くが成人になったが、有効な治療法のない当時に発生した冠動脈瘤を持っている人が1万人以上いると推定されます。これらの人は、動脈硬化の危険因子もないのに心筋梗塞、突然死おこす危険あります。川崎病の既往のある人は心臓血管系の精密検査が必要ですが、本人も親も川崎病に罹った事を忘れている場合があります。

急性冠症候群

急性冠症候群は不安定狭心症・急性心筋梗塞・虚血性心臓性突然死の総称。冠動脈プラークが突然破裂し血栓形成。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病、糖尿病は動脈硬化が進行、狭心症/心筋梗塞の発症率上がる。糖尿病は狭窄部が多く広範囲、3本の冠動脈すべての狭窄が多いためカテーテル手術(PCI)しても予後不良。バイアスピリンは糖尿病の心血管イベントの1次予防効果なし(65歳以上はあり)、2次予防効果あり。心臓カテーテル検査後にコレステロール塞栓症おこる事あり。

急性冠症候群とは

急性冠症候群

急性冠症候群は

  1. 不安定狭心症:心筋壊死に至らず。CK-MB・トロポニンT、トロポニンI 軽度上昇(発症後3~8時間後)。
  2. 急性心筋梗塞:心筋壊死。CK-MB・トロポニンT、トロポニンI は高度上昇。両肩への放散痛があれば、心筋梗塞の可能性が最も高い(JAMA. 1998 Oct 14;280(14):1256-63.)
  3. 虚血性心臓性突然死

の総称。冠動脈プラーク(コレステロールエステルを大量に含んだ脂質の塊)が突然破裂し血栓形成され、冠動脈血流が減少・途絶しておこります。(※もともと冠動脈に高度狭窄部があるわけではありません。)

急性冠症候群が疑われる患者には、速やかに(10分以内に)12誘導心電図を行う事が推奨されています。

左冠動脈主幹部病変はPCI(経皮冠動脈形成術)行っても、救命率50%程です。

ハイリスク状態の不安定狭心症

心電図胸部誘導の陰性U波

ハイリスク状態の不安定狭心症は

  1. 安静時痛・48時間以内・20分以上持続
  2. 冷や汗・嘔吐・呼吸困難
  3. ST低下0.5mm以上・トロポニンT高値

心電図胸部誘導の陰性U波は、プルキンエ線維の再分極によるもので、左室肥大や心筋虚血でみられ注意を要します。

ST上昇型心筋梗塞(STEMI)

心電図でST上昇型心筋梗塞(STEMI)と診断されれば、心筋バイオマーカー(心筋トロポニン)の結果を待たず、速やかに経皮的冠動脈形成術(PCI)を行います。

緊急PCIの適応は発症12時間以内ですが、心筋梗塞は発症後2~3時間で急速に進展するためdoor to balloon(病院のドアから再灌流まで)時間90分以内が求められます。

非ST上昇型急性冠症候群

非ST上昇型心筋梗塞の一つ心内膜下梗塞は、心筋の完全閉塞ではないためST上昇は認めません。ST低下、陰性T波で心筋虚血と鑑別難。

非ST上昇型急性冠症候群は軽症-左主幹部病変による超重症例まで多様です。心筋トロポニンが陽性なら重症でCCU入院後早期(24時間以内)に冠動脈造影。心筋トロポニンは発症後6時間経たないと陽性化しないため、6時間以内に測定し陰性の場合、数時間後に再検査。

左脚ブロック

心筋梗塞で、左脚ブロックの出現は広範囲の心筋障害を示します。

完全左脚ブロック

右脚ブロック+左脚前枝ブロック(二束ブロック)

右脚ブロック+左脚後枝ブロック(二束ブロック)

3度房室ブロック(完全房室ブロック)と三束ブロック

3度房室ブロック(完全房室ブロック)

3度房室ブロック(完全房室ブロック)は心房からの興奮が心室に全く伝わらない状態です。急性心筋梗塞(下壁梗塞)で、完全房室ブロックになると心停止の危険が高く、徐脈性心不全、低心拍出量状態となり脳血流不全のAdams-Stokes(失神)発作をおこすため、緊急ペーシングが必要になります。後日、ペースメーカー手術。

右脚ブロック+左脚前枝・後枝ブロックの三束ブロックも同様の心電図となり、ペースメーカーが必要になります。

心室中隔穿孔

心室中隔穿孔

急性心筋梗塞による心筋壊死で、右心室-左心室境界の心室中隔に破裂を生じ、心不全状態になります。穿孔部閉鎖手術するも、すでに心筋がダメージを受けているため手術死亡率は30%です。

冠動脈狭窄・閉塞に対する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の原則禁忌

冠動脈狭窄・閉塞に対する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の原則禁忌は、

  1. 左主幹部病変
  2. 3枝病変

いずれも、I・II・aVF・V3-V6 と広範囲でST 低下、さらにaVRがST上昇(EKG cafeより)

3枝病変 心電図

Wellens症候群

Wellens症候群は、不安定狭心症の一つで、胸痛が消失した後でも前胸部誘導でT波の心電図変化を示します(Am Heart J. 1989 Mar;117(3):657-65.)。心筋トロポニンIは正常で、心筋梗塞の前段階、左前下行枝近位部の高度狭窄の可能性があります。

Wellens症候群

糖尿病心血管障害

甲状腺動脈硬化糖尿病

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。糖尿病は、言わずと知れた動脈硬化の危険因子です。甲状腺糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。

甲状腺動脈硬化は、 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症 を、甲状腺糖尿病は、 甲状腺と糖尿病 を御覧ください。

糖尿病心血管障害

糖尿病では心臓を栄養する血管(冠状動脈)の動脈硬化が進み、狭心症/心筋梗塞になる危険性大。糖尿病性神経障害、アルコール性神経障害で感覚神経が障害されると、痛みに鈍くなり、狭心症/心筋梗塞の胸痛に気付かぬ事もあります(無痛性心筋梗塞:通称”笑う心筋梗塞)。

バイアスピリン(アスピリン腸溶錠100mg)は糖尿病の心血管イベントの

  1. (心血管障害にならないようにする)1次予防効果はありません
  2. 65歳以上に限り1次予防効果はあります
  3. (心血管障害になった人が再発しないようにする)2次予防効果があります。

糖尿病の心筋梗塞は予後不良

糖尿病の広範囲梗塞

糖尿病では狭窄部が多く広範囲、3本の冠動脈すべての狭窄が多いため、カテーテル手術(PCI)しても

  1. 細小動脈硬化のため末端心筋へ十分血液が行かず、心機能回復が悪く心不全
  2. 再狭窄を防ぐステント上の血管内皮増殖が糖尿病では強過ぎて再狭窄

のため予後不良。1年以内の心臓死は糖尿病10%、非糖尿病5%といわれます。

それおかしいで!?心臓移植の基準

筆者は甲状腺の専門医で、心臓移植については素人ですが、それ故、心臓移植の基準に違和感を感じます。専門家が、非専門家にクイズ形式で出題したセルフトレーニング問題の正解と解説を読んで愕然とした。その内容は、

「心臓移植を受ける事に積極的であれば、呼吸器障害などがなければ、喫煙歴は禁忌とならない」
「”55歳の女性、虚血性心筋症でバイパス術の既往がある。1日40本、25年間の喫煙歴があり、1年前から禁煙している”は、心臓移植の適応である」

と言うものです。虚血性心筋症=(心筋梗塞・狭心症で心臓の筋肉が障害された) 、早い話、不節制に何十年もタバコを吸い続け、周囲の人にも受動喫煙の害を及ぼし、自業自得・因果応報の心筋梗塞・狭心症になったのに、1年間禁煙しただけで、心臓移植で命を伸ばそうなど言語道断です。ある意味、善意のドナー(臓器提供者)に対する冒涜(ぼうとく)に思えます。

筆者が思うに、本来、心臓移植は特発性拡張型心筋症など、患者自身に何の過失もないのに、不幸にも背負ってしまった場合、命のリレーとして行う人道的な治療です。好き放題、タバコを吸いまくったオヤジ、オバサンが、貴重な移植心臓を横取りする事を認めれば(実際、行われていないでしょうが、専門家が公然と認めているのは事実です)、誰が善意でドナー登録をするというのでしょうか?

筆者は絶対にドナー登録しません。

心臓カテーテル検査後にコレステロール塞栓症

心臓カテーテル検査後にコレステロール塞栓症おこる事あります。特発性または血管内操作、抗凝固剤、大血管手術により、主に大動脈壁の粥状硬化巣(プラーク)が破裂し、コレステロール結晶が流出、全身の小動脈の塞栓となります。高齢男性、高血圧、糖尿病、高脂血症、痛風動脈硬化、大動脈瘤、腎不全でおこりやすい。

コレステロール塞栓症は、心臓カテーテル検査後に

  1. 腎機能低下(急性腎臓障害(AKI)慢性腎臓病(CKD)の原因)
  2. 好酸球増多
  3. 少し遅れて発熱、下肢痛・網状皮斑(livedo racemosa;動脈網の緊張亢進と静脈網の緊張低下による皮膚の末梢循環障害)・潰瘍形成きたします。
コレステロール塞栓症

コレステロール塞栓症の確定診断は皮膚生検、腎生検で血管内コレステロール塞栓を証明。(右;腎生検 コレステロール結晶Int. J. Mol. Sci. 2017, 18(6), 1120)

コレステロール塞栓症
腎生検 コレステロール結晶

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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