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甲状腺と気管支喘息   [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院代謝内分泌内科(内分泌骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

気管支喘息の気管支収縮

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。気管支喘息の診療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用で気管支が拡張、気管支喘息が改善。頻脈・不整脈を抑えるためのベータブロッカー使用や、バセドウ病治療で甲状腺機能正常化すると副交感神経優位になり気管支が収縮、気管支喘息増悪。甲状腺機能低下症は逆に気管支喘息増悪。甲状腺ホルモン剤(チラーヂン)補充で、甲状腺機能が正常化すれば、気管支喘息が改善。喘息の吸入薬、咳喘息、アトピー咳嗽でのどの違和感、声のカスレを甲状腺の病気と勘違い。ベータ2刺激剤で甲状腺機能亢進症/バセドウ病悪化。「抗血小板薬」バイアスピリン®でアスピリン喘息。

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甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺ホルモン,気管支喘息,ベータブロッカー,甲状腺機能低下症,ベータ2刺激剤,アトピー咳嗽,咳喘息,アスピリン喘息

日本での気管支喘息による窒息死は年間1,500人(2016年)あります。吸入ステロイド薬の積極的な使用や生物学的製剤の登場で以前に比べると減少した方です。

甲状腺機能亢進症と気管支喘息

甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併は意外と少ない

甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併頻度は  0.1%されます(意外に少ないのは以下の理由)。  [アレルギー 24(2) 133-138, 1975]

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、ケガの功名で甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用で気管支が拡張し、気管支喘息の出現/再発/増悪が抑えられます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が改善すると気管支喘息が出現

甲状腺機能亢進症/バセドウ病を治療して、甲状腺ホルモンが下がると、拡張していた気管支が元に戻るため、気管支喘息の出現/再発/増悪が起こります。

ベータブロッカー(β-blocker)投与で気管支喘息が増悪

しかし、甲状腺機能亢進症による頻脈・不整脈を抑えるためにベータブロッカー(β1 blocker)を使用すると、交感神経がブロックされ、副交感神経優位となり、気管支が収縮し気管支喘息の出現/再発/増悪が起こります。

心臓選択性のベータブロッカー(β1 blocker)は、平均で7%の1秒量(1秒間の換気量)低下、1/8の患者は20%以上の一秒量低下を起こします。
非選択性のベータブロッカーは、平均で10%の1秒量は低下、吸入β2刺激薬の気道反応性は20%低下します。
(Chest 2014;145:779.)

結局、心臓選択性と言っても、大して選択性高くないのです。

β(ベータ)ブロッカーが使用できない時、ヘルベッサー®(ジルチアゼム)を使用

気管支喘息・COPD(慢性気管支炎、肺気腫など)を持っているバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でβ(ベータ)ブロッカーが使用できない時、ヘルベッサー®(ジルチアゼム)が有効な事多いです。ヘルベッサー®(ジルチアゼム)は、心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬で、心拍数を抑え、頻脈性不整脈を予防するとともに、気管支平滑筋の拡張を阻害しません。降圧作用は、通常のカルシウム(Ca)拮抗薬よりも弱いため、通常血圧のバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でも(血圧に注意しながら)使用可能です。

ワソラン®(ベラパミル)も心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬ですが、心臓抑制が強力過ぎて、心不全の増悪が危惧されるため使い難いです。

気管支喘息治療薬のベータ2刺激剤(β2刺激剤)、テオフィリン製剤、抗コリン薬で甲状腺機能亢進症が増悪

気管支喘息治療薬のベータ2刺激剤(β2刺激剤)、テオフィリン製剤、抗コリン薬は、交感神経刺激作用のため、甲状腺機能亢進症症状を増悪させます。添付文書には「甲状腺機能亢進症の患者には慎重投与」と記載されています。

気管支喘息のアレルギー反応自体がバセドウ病/甲状腺機能亢進症の増悪因子

気管支喘息のアレルギー反応自体がバセドウ病/甲状腺機能亢進症の増悪・再発の原因になります。これは、アレルギー反応とバセドウ病が、同じTh2細胞[抗体を介する免疫をおこなう2型ヘルパーT細胞]による共通の免疫反応だからです。(甲状腺とアレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎・アナフィラキシー )

そもそも気管支喘息の本体は、好酸球性気道炎症で、

  1. 喀痰中好酸球比率の増加・eosino-phil cationic protein(ECP)高値、剝離した気道上皮(クレオラ体)
  2. 呼気中一酸化窒素濃度(FeNO)高値
  3. 梢血中の好酸球数増加やIgE高値

は喘息を示唆する所見です。

甲状腺機能低下症と気管支喘息

甲状腺機能低下症では、甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用が減弱するため、気管支が収縮しやすくなり、気管支喘息の出現/再発/増悪が起こります(Pediatr Pulmonol. 1986 Nov-Dec;2(6):353-7.)。

また、甲状腺機能低下症の程度と気管支喘息の重症度は相関関係があるとされます(Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007; 9(6): 467–468. )。

甲状腺ホルモン剤の補充で、甲状腺機能が正常化すれば、気管支喘息が改善します。

コントロール不良の難治性気管支喘息の中には、甲状腺機能低下症が隠れている可能性があります。

しかし、コントロール不良気管支喘息の最大の原因は、治療アドヒアランス不良(真面目に吸入しない)あるいは不適切な吸入手技です。

喘息の吸入薬でのどの違和感、声のカスレ、甲状腺の病気と勘違い

口腔カンジダ症

喘息の吸入薬でのどの違和感、声のカスレを甲状腺の病気と勘違いして長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方が多いです。

吸入ステロイド薬の副作用で、

  1. 声のカスレ(嗄声);最も多い
  2. のどの違和感;のどを刺激するため
  3. せき(咳嗽);のどを刺激するため
  4. 口腔カンジダ(口の中にカビが生える);のどの違和感あるが咽頭痛や発熱はない。

などがあります。耳鼻咽喉科に行き、ファイバースコープでのどを直接見てもらい、炎症があるのを確認すれば確定です。

これらを予防するには、吸入した後に、うがいし、口に付着した吸入薬を洗い流してください。うがいできない場合、冷たい~室温の水・茶などを飲んことでも有効です。 

但し、本当に甲状腺の病気(甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺がん)の事もあるので、必ず甲状腺専門医を受診してください。

甲状腺と咳喘息

長引く空咳(からぜき)の原因として咳喘息があります。ゼイゼイ、ヒューヒューを伴わない咳だけの喘息です。

  1. 喘息の前段階と考えられ、アレルギー素因の人に多い(アレルギー性鼻炎ななど)
  2. ある特定の季節になると咳が続きます
  3. 空咳(からぜき、乾性咳嗽)が8週間以上続きます。
  4. 夜に咳がひどくなり眠れません
  5. 気管支喘息の様な喘鳴(ゼイゼイ、ヒューヒュー)や呼吸困難はありません。
  6. スパイロメトリ、喀痰中好酸球比率算定で診断
  7. 気管支喘息と同じく気管支拡張薬、ステロイド吸入剤が有効

で、気管支喘息同様に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、ケガの功名で甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用で気管支が拡張し、咳喘息が抑えられます。

肺を調べても異常なく、長引く咳でのどの違和感もあるため甲状腺の病気を心配して長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がいます。

甲状腺とアトピー咳嗽

アトピー咳嗽は、

  1. 咳喘息と同じ症状で区別は困難
  2. 気道過敏性なく、気管支拡張薬に反応しない。カプサイシンで咳込む
  3. 抗アレルギー剤・吸入ステロイド薬が有効

肺を調べても異常なく、のどの違和感もあるため甲状腺の病気を心配して長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方が多いです。

「抗血小板薬」バイアスピリン®でアスピリン喘息

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります(甲状腺機能低下症動脈硬化)。バイアスピリン®(アスピリン腸溶錠100mg)は「抗血小板薬」として血液が固まるのを防ぎ、心筋梗塞や脳梗塞など脳動脈硬化性疾患を予防します。

バイアスピリン®を飲んで起こるアスピリン喘息は、湿布も含む全ての解熱鎮痛薬(NSAID)(バファリン、ロキソニン、ボルタレンなど)が原因となります。

  1. 湿布を貼ると赤くなり、すぐ剥がす人
  2. 湿布の臭いを嗅いだだけでゲホゲホむせかえる人
  3. サリチル酸化合物を含む野菜・果物(トマト、キュウリ、イチゴ、柑橘類、ブドウ、じゃがいも)、歯磨き粉(ミント)、香辛料、化粧品でむせ返る人

は、アスピリン喘息かもしれません。

アスピリン喘息成人喘息の10%を占め、それまで何もなかったのに、30-40歳代で突然、上記症状や喘息発作をおこします。

アスピリン喘息は女性にやや多いです。

アスピリン喘息は、解熱鎮痛薬(NSAID)がシクロオキシゲナーゼ(COX)阻害し、ロイコトリエンが過剰になるのが原因。非アトピー型80%・アトピー混合型20%です。

アスピリン喘息は

  1. 鼻炎・慢性副鼻腔炎・鼻茸(はなたけ)の合併が多く、特に蝶形骨洞炎が波及し、脳膿瘍、下垂体膿瘍をおこす(蓄膿(副鼻腔炎)で下垂体機能低下症下垂体膿瘍)。鼻閉により臭いに鈍感になります。ステロイド吸入で難治性副鼻腔炎や中耳炎になるので要注意
  2. 重症難治性が多い

などが特徴です


アセチルサリチル酸と類似構造のコハク酸エステル型ステロイド(ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロンなど)もアスピリン喘息では過敏性がある。そのため、急速静注すると喘息発作の増悪を起こすので禁忌です。非安定期や発作時は、さらに少量のコハク酸エステルステロイドに対しても過敏になります。

また、去痰剤ビソルボン®吸入液中のパラベンもアスピリン喘息を誘発するので禁。

リンデロン®(ベタメタゾン)、リン酸ヒドロコルチゾン(ハイドロコートン®)はリン酸エステル型ステロイドなので、アスピリン喘息での過敏性はありません。しかし、アスピリン喘息を起こし易い添加物(亜硫酸塩やパラベンなど)を含んでいるため、急速静注せずに1時間以上かけてゆっくり点滴する。

内服でのステロイド剤が最も安全。

バイアスピリン®は間質性肺炎もおこすことがあり注意を要します。

アセチルサリチル酸

アセチルサリチル酸

ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム

ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム(サクシゾン®、ソル・コーテフ®)

ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム

ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム(リンデロン®)

塩基性消炎薬(ソランタール®)は使用可能。PL顆粒®、中性消炎薬COX2選択的阻害薬(セレコキシブ:セレコックス®)は、アスピリン喘息に禁忌となっているが使用可能。

アスピリンはピリン系ではない!

アスピリンは、たまたま名前が似ているだけでピリン系ではありません。

ピリン系は、”ピラゾロン骨格”構造の解熱鎮痛薬で、SG配合顆粒®(イソプロピルアンチピリン)、市販薬に含まれるアミノピリン、スルピリン、フェニルブタゾン、フェプラゾン、スルフィンピラゾンなどです。

よって、ピリンアレルギーによる気管支喘息とアスピリン喘息は別物です。

アスピリン喘息に代用する痛み止め

アスピリン喘息に代用する痛み止めは

  1. 塩基性消炎薬(ソランタール®)は使用可能。PL顆粒®、中性消炎薬COX2選択的阻害薬(セレコキシブ:セレコックス®)は、アスピリン喘息に禁忌となっているが使用可能。
     
    消化性潰瘍ガイドラインによると、セレコキシブ(セレコックス®)の長期投与は、必ずしも予防的潰瘍薬は必要ないと書いてありますが、医療の現場でセレコックス潰瘍は珍しくありません。
     
  2. トラマール®、ワントラム錠®(トラマドール塩酸塩);オピオイド鎮痛剤と呼ばれるものです。癌による痛み、手術後の痛みにしか使用できません。甲状腺癌の骨転移に伴う痛みに有効。(甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)骨転移の治療)(甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア/ベストサポーティブケア(BSC)
     
    ※トラムセット®はアセトアミノフェン含有なので使用できません。
     
  3. 神経障害性疼痛治療薬;
    プレガバリン(リリカカプセル®)は神経障害性疼痛、線維筋痛症に伴う疼痛に保険適応。
    ミロガバリン(タリージェ®)も末梢性神経障害性疼痛に。リリカ®より嘔気や眠気などの副作用が少ないとされます。
  4. 抗うつ薬デュロキセチン(サインバルタ®)糖尿病性神経障害に伴う疼痛に保険適応があります。
  5. 時代遅れの三環系抗うつ薬、アミトリプチリン(トリプタノール®)、ノルトリプチリン(ノリトレン®)、イミプラミン(トフラニール®
  6. その他(メキシレチン(メキシチール®)、フルボキサミン(デプロメール、ルボックス®)、ミルナシプラン(トレドミン®))

甲状腺と気管支喘息と妊娠

甲状腺の病気も気管支喘息も妊娠可能年齢女性での有病率が高いため、妊娠中の管理が必要になります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病妊娠管理は、妊娠バセドウ病  妊娠橋本病/甲状腺機能低下症 を御覧ください。

  1. 妊娠により10%が気管支喘息をおこすとされます(Postgrad Med. 2015 May;127(4):349-58.)
  2. 妊娠により気管支喘息の約35%が悪化するとされます(J Allergy Clin Immunol. 1988 Mar;81(3):509-17.)
  3. 妊娠前期は 妊娠時一過性甲状腺機能亢進 で気管支が拡張しやすいので、喘息発作が起こり難いです。

妊娠中の気管支喘息発作は胎児の低酸素状態を作り出すため、予防と発作時の速やかな対応が必要です。

  1. 発作予防のため胎盤への移行が少ない吸入薬ブデソニド(パルミコート®)、妊娠前からブデソニド・ホルモテロール配合(シムビコート®)使用している場合そのまま。
    ロイコトリエン受容体拮抗薬は、建前上「妊娠中の投与は有益性が上回るときのみ」となっていますが、妊娠への影響は少ないと考えられています。
     
  2. 発作時はハイドロコルチゾン、プレドニゾロンの全身投与。ハイドロコルチゾン、プレドニゾロンは、ある程度胎盤で代謝され不活化するので胎児への移行は投与量より少なくなります。

成人発症肥満型喘息

成人重症喘息の1つ、成人発症肥満型喘息はBMI30以上の肥満女性に多い重症喘息です。腹部脂肪の圧迫による肺気量低下が原因。非アトピー型が多いが、好酸球性気道炎症を伴う場合もあります。気管支拡張薬に反応悪く難治性。治療は減量、最後は肥満外科手術 が有効。

甲状腺機能低下症では、肥満喘息悪化おこすため、

  1. 成人発症肥満型喘息を増悪
  2. 成人発症肥満型喘息との鑑別要

です。

(Eur Respir J. 2016 Aug;48(2):291-3.)

成人発症肥満型喘息

成人発症好酸球優位型喘息

成人重症喘息の1つ、成人発症好酸球優位型喘息はアスピリン不耐症好酸球性副鼻腔炎の合併が多い。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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