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甲状腺と心筋症 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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Summary

甲状腺の代謝性心筋症として甲状腺機能低下症/橋本病は粘液水腫心、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では過剰な甲状腺ホルモンや交感神経活動性亢進により拡張型心筋症、タコつぼ型心筋症を発症、閉塞性肥大型心筋症が増悪し突然死の危険。

Keywords

代謝性心筋症,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,拡張型心筋症,甲状腺機能低下症,橋本病,粘液水腫心,タコつぼ型心筋症,閉塞性肥大型心筋症,甲状腺ホルモン

甲状腺と心臓

  1. 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体(TR)が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し作用
  2. 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用(non-genomic action)
  3. 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高める

ため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすいです。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。

甲状腺の病気と心臓病(サイロイドハート)

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症・心筋梗塞(心血管障害)の危険が高くなります。また、甲状腺ホルモンは直接心臓に作用するため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病、いずれも心臓疾患(サイロイドハート)をおこします

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では、すでに動脈硬化が進行し狭心症・心筋梗塞が隠れている可能性があります。甲状腺ホルモン剤治療開始で、それが顕在化する危険あり、治療前に心電図(狭心症が疑わしい場合は負荷心電図、24時間ホルター心電図、提携病院の循環器科への紹介)が必要です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では拡張型心筋症、たこつぼ型心筋症、頻脈誘発性心筋症をおこすことあります。甲状腺クリーゼ粘液水腫性昏睡では心不全になります。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。

代謝性心筋症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過剰な甲状腺ホルモンや、交感神経活動性亢進で分泌されたカテコーツアミンが心臓に無理な働きを強いて、最後は心筋が疲れ果て心筋障害がおこります。 甲状腺機能低下症/橋本病では粘液水腫心と言われ、ムコ多糖類の増加により心筋細胞変性、心筋組織の間質浮腫により心筋収縮力が低下します。

たこつぼ型心筋症

たこつぼ型心筋症

たこつぼ型心筋症は、過剰なストレスによる交感神経亢進で左心室がタコ壷(つぼ)のようになります。高齢女性/閉経後女性の発症が多く、被災地で患者が急増し一躍有名になりました。死亡例は男性が多いです。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病も、過剰な甲状腺ホルモンや、交感神経活動性亢進で分泌されたカテコラミンのため、たこつぼ型心筋症おこります。[破壊性甲状腺炎(無痛性甲状腺炎)で、たこつぼ型心筋症おこした症例も報告されています。(第58回 日本甲状腺学会 P2-3-7 初期にSITSHを認め、短期間でたこつぼ型心筋症に至った破壊性甲状腺炎の1例)]

たこつぼ型心筋症の症状は

  1. 狭心症/心筋梗塞のような突然の胸痛発作
  2. 急性心不全の呼吸困難
  3. 甲状腺ホルモン過剰の影響と考えられる高血圧
  4. 心房細動(甲状腺機能亢進症/バセドウ病なので合併多い)、
    QT延長/電気的交互脈から心室頻拍おこし心原性ショック
  5. 心破裂おこし致死的になることもあります
    (第56回 日本甲状腺学会P2-005 たこつぼ型心筋症と心房細動を合併したバセドウ病の一例)

たこつぼ型心筋症の検査所見

  1. 心電図所見(aVR 以外の全誘導で陰性T 波)、心筋トロポニンI上昇など血液所見は急性冠症候群と類似
  2. 心エコーでは心尖部が無収縮・心基部が過収縮し、たこつぼ型心筋症に特徴的

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による、たこつぼ型心筋症は甲状腺クリーゼの診断基準(心不全、意識障害など)を満たす事が多いです。(第55回 日本甲状腺学会 P1-08-06 人工呼吸器管理を要した重症心不全を伴うGraves 病2例の検討)

治療は確立されたものはなく、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を考慮しベータブロッカー、ACE阻害薬/ARB、血栓予防に抗血小板薬を使うのが良いでしょう。

  1. 大多数は回復
  2. 心原性ショック・心破裂で死亡する場合もあり
  3. 10%は慢性化

拡張型心筋症

拡張型心筋症と甲状腺

拡張型心筋症

特発性拡張型心筋症は常染色体優性遺伝の心筋の収縮単位「サルコメア」異常(心筋整合性異常)で、甲状腺由来とは異なります。

甲状腺学会でよく発表される甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症は2次性心筋症です甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症は、

  1. 心房細動など不整脈を伴うものが多く
  2. 甲状腺治療で軽快・進行停止もある(※心筋障害が高度では回復しません)

点が原因不明の特発性拡張型心筋症と異なります。しかし、突然死がありうる点は共通です。(第56回 日本甲状腺学会P2-014 拡張型心筋症様の所見を呈し死亡した甲状腺クリーゼの一例)

心音の聴診でIII音(拡張早期に心房から勢いよく出た血液が心室壁を振動させる心音)は、心臓が元気な若者で聞こえますが、心筋壁が障害される心筋症でも聞こえます。

拡張型心筋症の治療

薬物治療

心筋障害が高度の拡張型心筋症では、アミオダロン(しかし甲状腺には最悪)、ベータブロッカー、植え込み型除細動器(ICD)が予後を改善するとされます。

両心室ペーシング(心室再同期療法)機能付植え込み型除細動器

心筋梗塞や拡張型心筋症は心臓のポンプ機能低下に加え、心室内の刺激伝導系が寸断され、心臓の動きにねじれが生じると心臓のポンプ機能はさらに低下します。両心室ペーシング(心室再同期療法)が、特にQRS幅が広い場合有効。両心室ペーシング機能付植え込み型除細動器の適応になります。

心臓移植

日本の心臓移植は年間30件程、待機期間3年です。ほぼ全て補助人工心臓装着しています。補助人工心臓で心機能が改善する例もあるそうです。

拡張型心筋症でアミオダロン誘発性甲状腺中毒症が起きたら

拡張型心筋症でアミオダロンを使用することは多々あります。アミオダロン誘発性甲状腺中毒症が起きたら、どの様な対処をすれば良いでしょうか?大阪大学の症例報告を参考にします。

症例は27歳、男性、既にCRTD(両室ペーシング機能付植え込み型除細動器)を導入している。心房細動と甲状腺中毒症を認め、アミオダロン誘発性甲状腺中毒症が疑われる。

  1. アミオダロン中止
  2. 心臓移植に向けて左室補助循環装置(LVAD)装着が必要;しかし、甲状腺中毒症のため「心臓以外の全身性疾患を持たない」移植適応条件を満たされない
  3. ベタメタゾン・メルカゾール 45mg(9錠)/日・ヨウ化カリウム(KI) 150mg(3錠)/日で、FT4、FT3 は正常化し、心臓移植申請も認可され左室補助循環装置(LVAD)装着。
  4. メルカゾール 5mg/日で甲状腺機能安定
    (第57回 日本甲状腺学会 P2-015 一過性甲状腺機能亢進症を呈した心移植適応拡張型心筋症の一例)

アミオダロン誘発性甲状腺中毒症は、不整脈治療薬 アミオダロン(アンカロン®)が引きおこす甲状腺機能異常 を御覧ください。

心筋緻密化障害

心筋緻密化障害は拡張型心筋症の一種で、家族内発生が多く、発症時期も新生児から成人まで幅広。

頻脈誘発性心筋症

頻脈誘発性心筋症とは、心臓の基礎疾患は無い(心臓自体悪くない)のに、長期の頻脈により拡張型心筋症様の像を呈する疾患です。当然、甲状腺機能亢進症/バセドウ病も原因となります。心臓超音波検査で左室駆出率は10%台に低下、左室壁は菲薄化。頻脈が治まると左室機能も改善します。

閉塞性肥大型心筋症

閉塞性肥大型心筋症

常染色体優性遺伝による心筋の収縮単位「サルコメア」異常[心筋収縮関連蛋白(β‐ミオシン重鎖,トロポニンT/I,ミオシン結合蛋白C)異常]。運動時大動脈弁狭窄症と似た症状(脱水で症状増悪)。若年者は突然死、中高年は心不全死や塞栓症死の危険。

心臓エコーは左室流出路狭窄・心臓壁肥大・僧房弁前尖の収縮期前方運動(僧房弁逸脱、収縮早期心筋との摩擦による過剰心音)。頚動脈拍動は左室流出路狭窄びよるspike and dome型

β遮断薬、ベラパミル使用(ニフェジピンなどのジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬・ニトロ剤は禁忌)。心室頻拍は植込み型除細動器の適応。経皮的中隔心筋焼灼術や心室筋切除術、難治性心不全は心移植が適応。

長年の経過で心筋が薄くなり拡張型心筋症のようになる拡張相肥大型心筋症があります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する肥大型心筋症では、左室流出路狭窄が増悪し突然死の危険が生じます。

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

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