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甲状腺腫瘍・甲状腺がん[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺腫瘍

甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。

その他、甲状腺の基本的な事は甲状腺の基本(初心者用)橋本病の基本(初心者用)を、高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。

Summary

甲状腺腫瘍が増えているのは超音波(エコー)検査、肺CT、頸椎MRIや頚動脈エコーで偶然見つかるため。人間ドックの甲状腺超音波(エコー)検査で20%に甲状腺腫瘍(甲状腺結節)がみつかり、約2-3%が甲状腺癌。甲状腺腫瘍には腺腫様甲状腺腫濾胞性腫瘍良性濾胞腺腫濾胞腺腫良悪鑑別困難例甲状腺濾胞癌)、甲状腺乳頭癌濾胞型甲状腺乳頭癌などの亜型、甲状腺微小乳頭癌浸潤型微小乳頭癌甲状腺低分化がん甲状腺髄様癌甲状腺未分化癌甲状腺原発扁平上皮癌粘表皮癌CASTLE甲状腺癌甲状腺原発悪性リンパ腫転移性甲状腺癌などがある。

Keywords

甲状腺腫瘍,超音波,エコー,検査,甲状腺結節,甲状腺癌,腺腫様甲状腺腫,腺腫様結節,良性濾胞腺腫,甲状腺乳頭癌

甲状腺腫瘍の種類

近年、甲状腺腫瘍が増え続けています。これは、超音波(エコー)診断装置の進歩に加え、肺CT、頸椎MRIや頚動脈エコーで偶然見つかるものが増えているためです。人間ドックで甲状腺超音波(エコー)検査をおこなうと10-20%位に甲状腺腫瘍(甲状腺結節)がみつかり、男女比1:2、約半数が10mm以上との報告が最も多いです。

甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013では、甲状腺結節の約2-3%(30-50人に1人)が甲状腺癌とされます。よって甲状腺超音波(エコー)検査で約0.5%(200人に1人)甲状腺癌が見つかる事になります。

甲状腺腫瘍には以下のようなものがあります。まず、良性~境界の腫瘍は、

  1. 良性と言われていたが、高頻度に悪性が見つかる事が報告された腺腫様甲状腺腫
  2. 良性濾胞腺腫(いわゆるアデノーマ)
  3. 濾胞腺腫だが良悪鑑別困難例(境界病変)
     

下の図は、甲状腺悪性腫瘍(甲状腺癌)の種類と頻度

  1. 悪性の甲状腺乳頭癌/甲状腺濾胞癌(2つ合わせて甲状腺分化癌);いずれも甲状腺濾胞細胞由来の腫瘍で、全体の94~95%を占めます。濾胞細胞の性質が残っていて、サイログロブリン合成・分泌や甲状腺刺激ホルモン(TSH)依存性と微弱な甲状腺ホルモン産生能力を持っています。
     
  2. 悪性の甲状腺髄様癌甲状腺未分化癌甲状腺原発悪性リンパ腫

 (甲状腺癌の内訳は右の図)

甲状腺癌の種類と頻度

隠れ甲状腺癌(甲状腺ラテント癌)

隠れ甲状腺癌(甲状腺ラテント癌)は、剖検(死後病理解剖する事)すると、日本人の3-5.2%に存在するとの報告があります(甲状腺結節取扱いガイドライン2013,p8-22)。フィンランド人、ハワイアンでも同様に高い数字です(Cancer 56:531-538,1985)。

腺腫様甲状腺腫

腺腫様甲状腺腫 を御覧ください。

甲状腺濾胞性腫瘍

  濾胞性腫瘍 を御覧ください。

良性濾胞腺腫

良性濾胞腺腫 を御覧下さい。

甲状腺専門医を悩ませる濾胞腺腫良悪鑑別困難例の細胞像 

濾胞腺腫良悪鑑別困難例 を御覧下さい。

甲状腺濾胞癌

甲状腺濾胞癌 を御覧ください。

甲状腺乳頭癌

甲状腺乳頭癌 を御覧下さい。

甲状腺低分化がん

甲状腺低分化がん を御覧ください。

甲状腺髄様癌

甲状腺髄様癌    を御覧ください。

甲状腺原発悪性リンパ腫

甲状腺原発悪性リンパ腫に詳細があります。

その他、稀な甲状腺腫瘍・がん(甲状腺血管腫・平滑筋主・滑膜肉腫,脂肪腫,甲状腺髄外造血)(甲状腺専門医以外誰も知らなくて良いです)

甲状腺のう胞

甲状腺のう胞は、

  1. 真性の嚢胞は稀;多のう胞性甲状腺疾患(PCTD)
  2. 破壊によるのう胞変性[橋本病(慢性甲状腺炎)破壊性甲状腺炎バセドウ病腺腫様甲状腺腫]
  3. 小児のコロイドのう胞
  4. のう胞型腺腫様結節のう胞型濾胞腺腫(のう胞腺腫)のう胞形成型甲状腺乳頭癌のう胞型髄様癌

1-3.および細胞が壁に沿って単層配列(1列)の のう胞型濾胞腺腫は、臨床的には単なる嚢胞(のう胞)として扱います。

良性であれば、

  1. エコー上、穿刺細胞診(FNA)が行えるだけの組織成分がない
  2. 組織成分があった場合、穿刺細胞診(FNA)を行えば、泡沫細胞が採取される
のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像

のう胞型腺腫様結節 超音波(エコー)画像

び細胞が壁に沿って単層配列(1列)の のう胞型濾胞腺腫

細胞が壁に沿って単層配列(1列)の のう胞型濾胞腺腫

甲状腺のう胞はほとんどの場合、治療を必要としません。しかし、

  1. 巨大甲状腺のう胞が気管食道などを圧迫し、息がしにくい、飲み込みにくい場合
  2. 巨大甲状腺のう胞が縦隔進展する場合
  3. のう胞内出血の場合
  4. 美容上の問題;「首が腫れていて気になる」など

は、穿刺排液を行いますが、中の液体は粘稠で、太い針でも完全に抜けない事が多いです。

穿刺排液困難、何度、穿刺排液しても液がたまる巨大のう胞腺腫は手術適応になります。経皮的エタノール注入治療(PEIT)を行う施設もありますが、筆者はお勧めしていません。

巨大甲状腺のう胞が気管圧迫 超音波(エコー)画像

巨大甲状腺のう胞が気管圧迫 超音波(エコー)画像

甲状腺のう胞に見えるが甲状腺腫瘍

嚢胞でなく甲状腺腫瘍 超音波(エコー)画像 

超音波(エコー)画像では、極めて低エコー(真っ黒)で、内部構造が無いように見え、あたかも甲状腺のう胞ですが、実は甲状腺腫瘍の事があります。

しかし、ドプラーモードで見ると、内部血流が、はっきり見え、甲状腺腫瘍である事がわかります。

甲状腺のう胞に見えるが甲状腺腫瘍 (拡大画像)

甲状腺のう胞に見えるが甲状腺腫瘍 (拡大画像)

嚢胞でなく甲状腺腫瘍 ドプラー

のう胞でなく甲状腺腫瘍 ドプラー;内部血流が、はっきり見え、甲状腺腫瘍である事がわかります。

良性と診断された甲状腺結節の転帰

‎穿刺細胞診と甲状腺超音波(エコー)検査で良性と診断された甲状腺結節は、約5年間のフォローで

  1. ‎11.1%でサイズ増大が認められ、4.9mm(95%CI、4.2-5.5mm)の増大。多結節性の場合に増大しやすい。
  2. 0.3%で実は甲状腺癌だった。サイズ増大したのは0.2%。
  3. 9.3%で新たな甲状腺結節が出現。0.1%が甲状腺癌だった

(JAMA. 2015 Mar 3;313(9):926-35.)

伊藤病院で同じく良性と診断された甲状腺結節を10年以上フォローした報告では、

  1. 0.78%で実は甲状腺乳頭癌
  2. 0.56%は新たに出現した甲状腺結節の甲状腺癌

だった(第64回 日本甲状腺学会 4-1 甲状腺良性結節の経過観察中に悪性が判明する頻度について)。

結論として、甲状腺結節においては

  • 穿刺細胞診も‎甲状腺超音波(エコー)検査も100%ではない
  • 新たな甲状腺結節が出現する可能性もある

ため、10年以上のフォローが必要です。

人工知能(AI)ACR TI-RADS(Artificial Intelligence to Revise)を用いた甲状腺結節・甲状腺腫瘍の超音波(エコー)診断

甲状腺では人工知能(AI)を用いた甲状腺結節・甲状腺腫瘍の超音波(エコー)診断システムが開発されている。超音波(エコー)画像は反射した超音波を信号化し画像に構成したため、完全に甲状腺結節の良悪性を診断できず、経験を積んだ甲状腺専門医でも判断が難しい事がある。人間の経験を教師データとして学習する人工知能(AI)も限界は同じ。判断付かないものを決断するのは人間しかできない。AI画像診断システムが出した答えを最終的に承認するのは医師。医師がAI画像診断システムと同等の知識を持っていなければ不可能。結局、甲状腺専門医以外の医師が行ってはならない。

AI(人工知能)の危険性

AI(Artificial Intelligence:人工知能)とは、経験(教師データ)から学習し、それを基に未知のデータを自ら判断し、答えを出すシステムです。映画「ターミネーター」で人類を滅ぼす審判を下す”スカイネット”が、最も有名なAI(人工知能)の例でしょう。架空の話ですが、最終的な判断をAI(人工知能)に委ねる恐ろしさが、良く分かります。

ターミネーター審判の日
ブライキングボス

古くは「新造人間キャシャーン」で人類を淘汰しようとするブライキング・ボス。環境保全用に作られたアンドロイドで、決してAIが狂った訳ではなく、地球環境を守るためには、人類の粛清が不可欠と判断したのです(リメイクされたOVA版)。

また、Googleで試験導入されたAI(人工知能)が、ヒトラーを肯定する答えを出して、急遽、引っ込められたのは、記憶に新しい出来事でした。

現在、医療分野での識別系AI(人工知能)導入が進められ、放射線科の画像診断、内視鏡診断、病理診断、皮膚疾患の診断、眼底写真の読影などに応用されています。識別系のAIなら使い方次第で大きな恩恵となります。問題は予測系AIによる診断と治療の選択です。患者の検査データ・画像情報から最適の病名、治療法を選び出す事は可能でしょう。しかし、それらは最も確率の高い候補であって、本当に良いかどうかを決めるのは人間です。

AI(人工知能)は

  1. 経験したこと(教師データ)からしか答えを出せない
  2. 倫理観、感情を持たないため、予想もしない間違った、非倫理的な答えを出す

事を忘れず、あくまで最終診断は人間が下さねばなりません。

甲状腺とAI(人工知能)

識別系AIとして、1次Screeningや教育的な目的で、CAD(Computer Assisted Diagnosis)を応用した超音波(エコー)画像の人工知能(AI)診断が臨床応用されています。

甲状腺ではACR TI-RADS(Thyroid Imaging Reporting and Data System)(Artificial Intelligence to Revise)を用いた甲状腺結節・甲状腺腫瘍の超音波(エコー)診断システムが開発されています。Am-CAD UT®(AmCad BioMed)とS-Detect®(Samsung)があります。

しかし、このシステムは、自ずと限界があります。そもそも超音波(エコー)画像だけでは、完全に甲状腺結節の良悪性を診断できません。胃・大腸内視鏡検査の肉眼画像と異なり、超音波(エコー)画像は直接病変を見るのでなく、検者がプローブを当てた場所で、反射した超音波を信号化し画像に構成したもの、要するに影を見ているだけです。そのため、

  1. 人間では簡単な腫瘍と非腫瘍(不均質さ)の区別が難しい
  2. 人間では簡単な不均質さ、無エコー領域とノイズ(アーチファクト)の区別が難しい
  3. 超音波診断装置の解像度、画像処理技術の原理(メーカーの特許)の違いにより、ばらつきが大きい
  4. 検者にしかプローブの位置情報が分からない

などの理由でAI画像診断システムに適しません。

甲状腺結節・甲状腺腫瘍は、超音波(エコー)で良性に見えても悪性だったり、その逆も日常茶飯事です。どんなに経験を積んだ甲状腺専門医でも乗り越えれない壁ですので、人間の経験を教師データとして学習する人工知能(AI)も限界は同じです。判断付かないものを決断する、これは人間にしかできない事、最後は人間なのです。

そして最も危険なのは、非専門医、非医師がAI画像診断システムを用いて診断を下す事です。AI画像診断システムが出した答えを最終的に承認するのは生身の医師です。それには診断医がAI画像診断システムと同等以上の知識を持っていなければ不可能です。結局、甲状腺専門医以外の医師が行ってはならないのです。

余談ですが、映画「ターミネーター3」で防衛AIシステム”スカイネット”の起動を承認してしまった軍人の間違いが機械と人間の戦争の開始点。

甲状腺癌のprecision medicine(精密医療)[がんゲノム医療]

※長崎甲状腺クリニック(大阪)では、がんゲノム医療、遺伝子パネル検査、患者申出療養制度に対応しておりません。

precision medicine(精密医療)は、個別の遺伝子変異などに基づき最適な治療や予防を行うもので、がんゲノム医療とほぼ同義になっています。そのため、従来の発症臓器別治療は、臓器を問わない遺伝子変異別の治療に移行しました。

遺伝子パネル検査は、次世代シークエンサーの遺伝子解析装置を用い、癌細胞の塩基配列を高速で解析する検査です。癌細胞の変異遺伝子が判明すれば、そこに効く分子標的薬を選択できます。

遺伝子パネル検査は標準治療がある場合、それが終了した後(要するに完治しなかった場合)、次に分子標的薬を探索する場合に限り保険適応が認められます。※放射線治療無効な甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌 に レンビマ ネクサバール を投与する際には必要ありません。

甲状腺癌に対して遺伝子パネル検査をいつ行うべきか?

  1. 甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)では、131-I放射線治療 が無効あるいは行えず、レンビマ ネクサバール も使用不能になった時
  2. 甲状腺低分化がん甲状腺未分化癌 ではレンビマ が使用不能になった時
  3. 甲状腺髄様癌ではバンデタニブ(カプレルサ錠®)レンビマ が使用不能になった時

など、標準治療で万策尽きた時に行うべき。

ただし、甲状腺癌の進行は緩徐な事が多いため、検体が古くなり、DNAが変性し検査不能になっている可能性があります。

遺伝子パネル検査の内、

  1. OncoGuide™ NCCオンコパネル システム;国立がん研究センターが開発
  2. FoundationOne® CDx がんゲノムプロファイル

が2019年に保険適応になっています。

※長崎甲状腺クリニック(大阪)では、遺伝子パネル検査は行っておりません。

(国立がん研究センター HPより)

OncoGuide™ NCCオンコパネル システム

穿刺細胞診で採取した甲状腺癌細胞に対する次世代シーケンシング(NGS)の技術は、ほぼ確立されています(J Mol Diagn 2013 Mar;15(2):234-47.)。

甲状腺癌のprecision medicine(精密医療)として、

RET阻害薬レットヴィモ®(セルペルカチニブ:セルパーカチニブ:selpercatinib)が、RET遺伝子変異を持つ

  1. 進行または転移を有する全身療法が必要な12歳以上の甲状腺髄様癌
  2. 放射性ヨード治療抵抗性で、全身療法が必要な12歳以上の進行RET融合遺伝子陽性甲状腺癌(甲状腺乳頭癌、おそらく甲状腺低分化癌も含まれると思います)

に承認されています。

BRAF 遺伝子変異陽性癌にタフィンラー ®(ダブラフェニブ:dabrafenib)も承認されています。

これらは患者申出療養制度により甲状腺癌に対しても使用が可能となります。※長崎甲状腺クリニック(大阪)では、対応しておりません。

その他、

  1. ペムブロリズマブ(Pembrolizumab:キイトルーダ®)マイクロサテライト不安定性が高いMSI-High固形癌に
  2. ロズリートレク®(エヌトレクチニブ:Entrectinib);ROS1(c-ros遺伝子1)陽性、またはNTRK(神経栄養因子受容体)融合遺伝子陽性の固形がんに。NTRKファミリーの選択的チロシンキナーゼ阻害剤
  3. ラロトレクチニブ(Larotrectinib);NTRK融合蛋白質陽性の切除不能または転移を有する癌
  4. 甲状腺未分化癌では、種々の遺伝子変異に対する分子標的薬の効果が報告されています(Acta Med Iran. 2017 Mar;55(3):200-208.)

があります。NTRK融合遺伝子陽性の固形がんに対する承認に続き、ROS1融合遺伝子陽性の非小細胞肺がんに対する承認を取得

甲状腺癌の悪液質(カヘキシア:Cachexia)

癌の悪液質(カヘキシア:Cachexia)は、進行がんに見られる栄養不良状態で、

  1. 著しい筋組織の減少
  2. 栄養療法で改善困難
  3. 進行性に機能障害をもたらす

のが特徴の複雑な代謝障害。

  1. 癌細胞に対する慢性的な免疫反応と炎症が起こり、炎症性サイトカインによって、①栄養素をエネルギーに変換できない②食欲不振、倦怠感
  2. がん細胞のエネルギー代謝により蛋白、栄養素を横取りされる

ため、低栄養、体重減少に至ります。

癌の悪液質(カヘキシア:Cachexia)

癌の悪液質は段階によって

  1. 前悪液質;代謝異常が軽度で、明らかな悪液質の症状を呈さない
  2. 不可逆的悪液質;高度代謝障害により栄養療法で改善しない終末期
  3. 悪液質;その中間

に分類されます。

悪液質では、

  1. がん患者の生活の質(QOL)が著しく低下
  2. がん化学療法に対する反応性が低下
  3. 予後を悪化させる。死亡率が増加

します。

甲状腺では特に甲状腺未分化癌(ATC)が悪液質を起こします。

しかし、意外にも、甲状腺に限らず癌の悪液質患者では、低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)になり難いとの報告があります(Tumori. 1989 Apr 30;75(2):185-8.)。

さらに、悪液質患者で生じる低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)は、低栄養によるもので、良性疾患の低栄養による場合と変わらないとされます(Ann Surg. 1985 Jan;201(1):45-52.)。

甲状腺癌と放射線治療

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、「甲状腺癌と放射線治療」に関するセカンドオピニオンはお断りしております。

甲状腺外科

甲状腺癌の予後

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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