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甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア/ベストサポーティブケア(BSC)[橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、年次開催される日本甲状腺学会で入手した知見です。

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甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア

※長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア//ベストサポーティブケア(BSC)/在宅医療は行っておりません。

Summary

高齢、末期で全ての治療適応が無くなった甲状腺がん患者は終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア/ベストサポーティブケア(BSC)以外、選択肢は無くなる。①骨転移の骨痛には痛み止め(アセトアミノフェンなど)、トラムセット®、鎮静剤、モルヒネ。②肺転移の呼吸苦は酸素投与、吸入、気管支拡張薬、鎮静剤、モルヒネ。③気道圧排、気道狭窄は酸素投与、吸入、鎮静剤、モルヒネ。④甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌)ならTSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、若干の縮小効果も期待でき症状を緩和。

Keywords

甲状腺がん,終末期医療,ターミナルケア,緩和ケア,ベストサポーティブケア,BSC,痛み止め,鎮静剤,モルヒネ,TSH抑制療法

甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア/ベストサポーティブケア(BSC)の具体例

高齢あるいは末期で手術、放射線、抗がん剤、分子標的治療薬、全ての適応が無くなった、甲状腺がんの患者は、終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア/ベストサポーティブケア(BSC)以外、選択肢は無くなります(怪しい免疫療法は除く)。(Eur Thyroid J. 2019 Oct;8(5):227-245.)

終末期における意思決定のプロセスで、本人の意思が確認できない場合、家族等による推定意思が尊重されます。

緩和ケアでは疼痛緩和が中心になります。WHOの3段階除痛ラダーを参考にオピオイド(モルヒネなど)、非オピオイド鎮痛薬、抗うつ薬・鎮静剤などの鎮痛補助薬を使用。

緩和ケア

甲状腺癌の終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケア/ベストサポーティブケア(BSC)は、具体的に、どのようになるのでしょうか?

  1. 骨転移から生じる骨痛には、放射線外照射、ビスフォスフォネート剤と抗RANKL抗体デノスマブ(ランマーク®、プラリア®)、神経ブロック痛み止め(アセトアミノフェンなど)、トラムセット®、鎮静剤、モルヒネ。
     
  2. 肺転移から生じる呼吸苦には、酸素投与、吸入、気管支拡張薬、鎮静剤、モルヒネ。
     
  3. 気道圧排、気道狭窄には、酸素投与、吸入、鎮静剤、モルヒネ。
    特に甲状腺未分化癌に対しての気道管理は、生活の質を落とす気管切開より、手術による腫瘍切除が推奨されます(Thyroid. 2012 Nov; 22(11):1104-39.)(Head Neck. 2016 Jan; 38(1):85-8.)
     
  4. 全てに共通して、甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌甲状腺濾胞癌)ならTSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、うまくいけば若干の縮小効果も期待でき、1-3.の症状を緩和します。

クエチアピン(セロクエル®)25-50mg投与は有効、夜眠れて、夜間せん妄も抑える効力があります。肺転移・気道圧排、気道狭窄による呼吸苦、骨転移による骨痛を和らげ安らかな睡眠を誘導します。呼吸抑制や舌根沈下ガ起こらないよう、25mgを初期量として、効果が薄いなら慎重に12.5mgずつ増やすのが良いかもしれません。糖尿病性ケトアシドーシス高血糖高浸透圧症候群をおこす危険性があるため、糖尿病患者には禁忌。

リスペリドン(リスパダール®)は、SDA(セロトニン・ドーパミン拮抗薬)で、クエチアピン(セロクエル®)ほど効きません。リスパダール内用液®があるので飲みやすいです。

トラムセット配合錠®、トアラセット配合錠®は、トラマドール塩酸塩/アセトアミノフェンの合剤で、非がん性慢性疼痛や抜歯後の痛みに適応がありますが、当然、癌性疼痛にも有効です。トラマドール塩酸塩は、モルヒネよりも弱いオピオイド鎮痛薬で、特有の副作用として、吐き気や嘔吐、便秘、めまい、眠気などが現れやすく、甲状腺機能低下症状態での使用は要注意です。また、アセトアミノフェンを含むのでアスピリン喘息には禁忌です。

トラマール®、ワントラム錠®(トラマドール塩酸塩)単独は、癌による痛み、手術後の痛みにしか使用できません。甲状腺癌の骨転移に伴う痛みに有効。モルヒネの10分の1の鎮痛効力。μオピオイド受容体刺激作用と、セロトニン・ノルアドレナリンの再取り込み阻害作用とを併せ持つため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病と似ているセロトニン症候群 を起こす危険があります。(Br J Anaesth. 2020 Jan;124(1):44-62.)

フェンタニルクエン酸塩経皮吸収型製剤(フェンタニルテープ)は、貼るだけなので便利です。熱い温度での入浴、サウナ、コタツ・ストーブ・加温ブランケットなどで、貼付部位の温度が上昇するとフェンタニルの吸収量が増加し、過量投与になり、オピオイド中毒により死に至るおそれがあります。激しい運動でも同じ事が起こります。

オピオイド(モルヒネなど)は健常者で使用すると身体依存・精神依存が強く出て、退薬により禁断症状(自律神経の嵐)が起こります。しかし、癌性疼痛があると、ダイノルフィン神経系・β-エンドルフィン分泌の活性化のため精神依存は起きにくいです。

モルヒネの副作用である悪心・嘔吐

モルヒネの副作用である悪心・嘔吐は

  1. 投与開始時
  2. 徐々にモルヒネの効果が減弱し、段階的に増量した時

に出やすいです。

オピオイド(モルヒネなど)の副作用による便秘

オピオイド(モルヒネなど)の副作用による便秘には要注意。オピオイド(モルヒネ)は腸液の分泌低下と消化管蠕動運動を低下させるため、便秘になります。甲状腺癌摘出後甲状腺機能低下症は便秘の原因であるため、オピオイド(モルヒネ)使用時、増悪する可能性があります(甲状腺ホルモンと便秘・下痢 )。

オピオイド(モルヒネ)の便秘対策は、便秘が出現してからでなく、オピオイド(モルヒネなど)投与開始と同時に始めねばなりません。下剤は、便を軟らかくする酸化マグネシウムなど塩類下剤と、大腸の蠕動を刺激するピコスルファートナトリウムなどの腸刺激性下剤の併用が良いです。

モルヒネが効かなくなった時

モルヒネが効かなくなった時は、オピオイドの種類や投与経路(座薬、点滴)を変更するか、鎮痛補助薬を併用。

TSH抑制療法

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は、正常甲状腺濾胞細胞と同じくTSH受容体を持っており、TSHによって刺激を受け増殖します。

脳下垂体からのTSH分泌を抑制するよう、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]を通常より多く投与します。

TSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、うまくいけば若干の縮小効果も期待でき、1-3.の症状を緩和します。

分子標的治療薬[ネクサバール錠®(ソラフェニブ)・レンビマ®(レンバチニブ)]からベストサポーティブケア(BSC)への移行

リビング・ウィル(living will)、アドバンス・ケア・プランニング(Advance Care Planning :ACP)

リビング・ウィル(living will)

リビング・ウィル(living will)は病気のあるなしにかかわらず、いつかは理性的判断ができなくなることを想定し、将来、正常な判断ができなくなった時、どのような治療を希望するかを、主治医や家族に事前に述べておく書類です。何もしない尊厳死か、心肺蘇生など延命処置をするのか否か、心肺蘇生しないまでも点滴や酸素投与を行うかどうか等です。

終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケアに至る前に行うものです。

アドバンス・ケア・プランニング(Advance Care Planning :ACP)

アドバンス・ケア・プランニング(Advance Care Planning :ACP)とは、患者さん本人、家族、医療従事者、ケアマネージャーなどが、現在の病気、意思決定能力が低下する場合、終末期を含めた今後の医療・介護について話し合うことです(いわゆる人生会議)。経口摂取出来なくなった時に胃瘻・経鼻胃管を行うのか、心肺蘇生など延命処置をするのか否か、心肺蘇生しないまでも点滴や酸素投与を行うかどうか等を診療録・看護記録等、書面に残します。

終末期医療(ターミナルケア)/緩和ケアを行うに当たり欠かせません。

在宅医療

甲状腺癌終末期に在宅医療を本人、家族が希望する場合があります。甲状腺癌そのものに対する治療ではないため、甲状腺専門医の出番は無く、在宅医、訪問診療医の管轄になります。

  1. 在宅酸素療法;多発肺転移による呼吸困難
     
  2. 在宅静脈栄養;
    ①中心静脈栄養法(鎖骨下静脈、大腿静脈などにカテーテル留置)、患者の動きが制限され、管理が大変なので取り扱う在宅医は少数。
    ②末梢静脈栄養法、点滴1本で牛乳1本分のカロリーしか補充できない。申し訳程度の訪問看護でよく行っています。アミノ酸製剤、脂肪乳剤なども併用し1日最大1,000 kcal 程度のエネルギー投与が可能だが、末梢静脈にルートを確保、点滴交換など24時間管理が必要なので、そこまでできる在宅医療機関、訪問看護はほとんどない。
    甲状腺癌末期では、貧血・低栄養(低アルブミン血症)により、血管内の水分が血管外へ逃げて浮腫(むくみ)になっています。輸液量が過剰(輸液過多)なら、浮腫の増悪、肺水腫を起こす可能性があるため注意を要します。
     
  3. その他、痛み止め等の対症療法

などの内容。ただ日本の現状医療制度では在宅、看取りは難しく、良くも悪くも最後は病院が一般的でしょう。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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