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胃/食道と甲状腺      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:最新専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

食道憩室 甲状腺超音波(エコー)画像

甲状腺編 では収録しきれない最新・専門の検査/治療です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

胃/食道と甲状腺機能亢進症/バセドウ病,甲状腺機能低下症/橋本病,甲状腺癌について解説します。ヘリコバクター・ピロリ,消化管潰瘍,逆流性食道炎,食道がん,食道憩室,食道アカラシア,腹水,アプレピタン,消化管間質腫瘍,自己免疫性胃炎についても説明します。

Keywords

胃,食道,甲状腺,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,逆流性食道炎,甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺癌,ピロリ,食道憩室,腹水

ヘリコバクター・ピロリ他 胃腸食道と甲状腺

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。嘔吐までする場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性あります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と消化管潰瘍

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では交感神経刺激作用により、胃酸分泌亢進し、消化管潰瘍おこしやすいとされます。和歌山医大の赤水先生の報告では、甲状腺クリーゼの死因の5%は消化管穿孔です。

APS(多腺性自己免疫症候群)3B型=橋本病バセドウ病に自己免疫性胃炎を合併

APS(多腺性自己免疫症候群)3B型は、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に自己免疫性胃炎を合併する複合性自己免疫病です。

胃酸を分泌する胃壁細胞に対する抗内因子抗体(60%)/抗壁細胞抗体(90%)により、

  1. 胃酸分泌障害から萎縮性胃炎(甲状腺ホルモン剤;チラーヂンS錠の吸収障害)、高ガストリン血症
  2. ビタミンB12の腸管吸収に必要な内因子の分泌障害がおこります。(巨赤芽球性貧血、血小板減少) 甲状腺と貧血を御覧ください

ヘリコバクター・ピロリと甲状腺

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌を行っていません。提携する消化器内科にお願いしております。

ヘリコバクター・ピロリと甲状腺の病気

  • ヘリコバクター・ピロリ菌のウレアーゼ酵素が、胃内の尿素を分解しアンモニアが作られます。アンモニアが胃酸を中和すると、胃液の酸性度が低下、甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の吸収障害おこります。同時に鉄吸収障害から鉄欠乏性貧血をおこします。胃酸が中和されるので逆流性食道炎がおこりにくくなります。


  • 逆にヘリコバクター・ピロリ菌を除菌すると、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の吸収が急によくなり、甲状腺ホルモンの血中濃度が急上昇し甲状腺中毒症になる危険があります。(チラーヂンSを減量しなければなりません)

ヘリコバクター・ピロリと胃の病気

胃過形成ポリ-プ
  • ヘリコバクター・ピロリは胃粘膜に潜り込み、機能性胃腸症、慢性胃炎・鳥肌胃炎(未分化型胃がんの危険因子)・胃潰瘍/十二指腸潰瘍(ピロリ菌除菌療法の普及で減少中)・胃がん・胃過形成ポリ-プ(除菌で縮小・消失)・巨大すう壁症(除菌で改善)に関与します。

    また、早期胃がん切除術後にピロリ除菌を行うと、新しい胃がん(異時性胃がん)の発症リスクが下げるとされます「H.pylori感染の診断と治療のガイドライン2009改訂版」。

ヘリコバクター・ピロリ菌が100%陽性の鳥肌胃炎

ヘリコバクター・ピロリ菌が100%陽性の鳥肌胃炎は、未分化型胃癌が高率に発生します。

鳥肌胃炎
鳥肌胃炎

ヘリコバクター・ピロリによる胃外病変

ヘリコバクター・ピロリは、

  1. 胃粘膜悪性リンパ腫(MALT)
  2. 自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病に合併する特発性血小板減少性紫斑病(ITP)
  3. 狭心症や心筋梗塞
  4. 慢性蕁麻疹

をおこす可能性が報告されます。

胃粘膜悪性リンパ腫(MALT):90%にヘリコバクター・ピロリ感染があり、除菌するとMALTの80%が消失・縮小すると言われています。

ヘリコバクター・ピロリの除菌方法・保険適応

  1. ピロリ菌による慢性胃炎(ただし内視鏡で確認されたもののみ)も除菌治療が保険適用になります。
  2. 除菌2~4 週間前から乳酸菌「LG21」を含むヨーグルトを継続して食べると除菌成功率が上がるとされます。
  3. 一次除菌治療として胃酸分泌抑制薬と抗生物質(アモキシシリン、クラリスロマイシン)。
    クラリスロマイシン耐性菌は35%にまで増加。除菌の副作用として、軟便下痢30%、口内炎/舌炎10%おこります。
  4. 効果ない場合、クラリスロマイシンを、原虫治療薬メトロニダゾールに変更し二次除菌。
    効果判定は4W後以降に(8Wでも可)迅速ウレアーゼ試験で。
    除菌成功率は70~80%です。
  5. 除菌成功後、ピロリ菌感染者の唾液などから再感染が1-2%あります。

NK1(ニューロキニン)受容体拮抗薬アプレピタンで甲状腺腫瘍

NK1(ニューロキニン)受容体拮抗薬アプレピタントは抗癌剤投与、特に高度催吐性抗癌剤シスプラチンに伴う悪心嘔吐に有効です。ラットの動物実験では甲状腺濾胞細胞腺腫が発生しています。

抗癌剤の制吐療法には、NK1(ニューロキニン)受容体拮抗薬、5-HT3受容体拮抗剤(パロノセトロンなど)、デキサメサゾンの3者併用療法が推奨されます。パロノセトロン、デキサメサゾンは糖尿病悪化の可能性あり。

甲状腺未分化癌の抗癌剤治療に有用。

逆流性食道炎

逆流性食道炎と甲状腺

逆流性食道炎は

  1. 食道裂孔ヘルニア
  2. 食道下部括約筋の弛緩
  3. 背骨が曲がり胃が圧迫されて

おこりやすくなります。逆流した胃酸で慢性咽頭炎になり、喉の違和感、声のかすれなど甲状腺機能低下症/橋本病(慢性甲状腺炎)甲状腺癌甲状腺の病気と同じような症状になります。

胃切除後の術後食道炎は膵液・十二指腸液の逆流なので膵炎治療薬カモスタット メシル酸塩を使用します。

非びらん性胃食道逆流(NERD)

非びらん性胃食道逆流(NERD)

内視鏡で異常ないのに逆流性食道炎症状がある非びらん性胃食道逆流(NERD)があり、内視鏡はあてになりません。非びらん性胃食道逆流(NERD)は、食道粘膜が酸に過敏であるため、症状を強く感じるのが原因と言う説があります(Aliment Pharmacol Ther 20 (Suppl 1) ; 112―117 : 2004)。

びらん性の逆流性食道炎に比べると、酸分泌抑制薬の効果は弱いですが、症状は軽減します。

喉の違和感、声のかすれなどから、甲状腺の病気を疑い長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方に、非びらん性胃食道逆流(NERD)の方が混じっています。甲状腺超音波(エコー)検査をしても、

  1. 症状を説明できる病変が見当たらない。
  2. 甲状腺機能低下症/橋本病(慢性甲状腺炎)が存在し、治療し甲状腺機能正常化しても症状が改善しない。
  3. 食道の上に、甲状腺腫瘍があり、どちらが原因なのか判らない
  4. 甲状腺よりも足側(下方)の食道の直上に圧痛みがある

時は、耳鼻咽喉科での喉頭ファイバーをお勧めし、異常なければ、非びらん性胃食道逆流(NERD)を疑い、酸分泌抑制薬を投与します(治療的診断)。効果あれば、非びらん性胃食道逆流(NERD)と診断できます。

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像:甲状腺症状を説明できる病変が見当たらず、直下の食道が疑われます。

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像:写真右半分は甲状腺よりも足側(下方)の水平断です。痛みは、この場所ですが、有るのは食道のみです。

バレット食道

逆流性食道炎が持続的に繰り返されるとバレット食道(胃粘膜に変わり腺癌発生)になります。

食道がん

食道がんと甲状腺

  1. 食道がんで食道が狭くなると、狭窄部より上の「喉がつかえるような感じ」があり、甲状腺腫瘍・甲状腺癌など甲状腺疾患と同じ症状です。甲状腺の検査で異常がないときは、食道の検査をお勧めします。
  2. 上部にできた食道がんが気管と甲状腺を後方から圧迫し、外から見ると甲状腺腫大のように見え、気管圧排による呼吸困難おこします。
  3. 食道の横に声を調節する反回神経があり、食道がんが浸潤すると声がかすれ、甲状腺機能低下症/橋本病(慢性甲状腺炎)甲状腺癌など甲状腺の病気と同じような症状です。甲状腺の検査で異常がないときは、食道の検査をお勧めします。
  4. がんによる体重減少、加えて食べ物がつかえると食事量が減り、さらに体重減少します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病と思い長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方おられます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でないときは、食道の検査をお勧めします。
  5. 食道がん切除後の転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)(下記)

食道がんが気管と甲状腺を後方から圧迫。

エコー(左)よりCT(右)の方が全体像を把握しやすいです。(隈病院 第9回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

食道がん切除後の転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)

食道がん切除後の転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)は、

  1. 急激な前頚部腫脹(首が腫れます)
  2. びまん性甲状腺腫(甲状腺全体が腫れます)
  3. 圧痛を伴うことあり
  4. 軽度の破壊性甲状腺炎甲状腺中毒症
  5. 甲状腺超音波検査(エコー)にて、
    ①びまん性低エコー像
    ②樹枝状低エコー(拡張したリンパ管)
    ③SOL・低エコーを形成しない事あり;亜急性甲状腺炎急性化膿性甲状腺炎と鑑別要。意外と穿刺細胞診で簡単に見つかります。
  6. 穿刺細胞診で濾胞上皮とは異なる悪性細胞

食道憩室

食道憩室と甲状腺

食道憩室は全消化管憩室の約1%、咽頭食道境界部に生じる<Zenker憩室(頚部食道憩室)>はその約10%と言われます。

<Zenker憩室(頚部食道憩室)>は、圧出型の仮性憩室。憩室が増大したり、炎症をおこす(憩室炎)と嚥下痛、嚥下困難、食物の停滞感など亜急性甲状腺炎,急性化膿性甲状腺炎甲状腺癌など甲状腺疾患と同じ症状になります。

また、甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺腫瘍(特に甲状腺乳頭癌)と見分け難いことがありますが、嚥下運動にて腫瘤内高輝点の移動を認めます。

食道憩室 細胞診1

甲状腺腫瘍(特に甲状腺乳頭癌)と見分け難く、(痛みや感染などの合併症の危険のため行ってはなりませんが)穿刺細胞診した場合、扁平上皮、細菌、食物残渣を認めます。

食道憩室 細胞診2

食道憩室を疑ったら、

  1. CT: ガス像を内部に持つ、甲状腺より低density の腫瘤
  2. 内視鏡: 咽頭食道移行部に憩室入口部(ただし、憩室炎繰り返すと憩室開口部の狭入化で見つけられない事も)
  3. 食道透視: 咽頭食道から突出する憩室

を認めます。

食道憩室炎

食道憩室炎 甲状腺超音波(エコー)検査

食道憩室炎を繰り返すと、食道壁が肥厚し、甲状腺腫瘍との見分けが付きにくくなります。食道残渣が、食道憩室に溜まり、菌が繁殖するのが原因です。しかし、予防策はありません。

食道アカラシア

小宇宙2

抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性の自己免疫性甲状腺疾患,1型糖尿病,尋常性白斑の合併した多腺性自己免疫症候群3C型に合併した食道アカラシアが報告されています。食道アカラシアに抗GAD抗体陽性率が高いと報告され(DigDisSci 2010, 55:307-311.)、食道アカラシア発症のアウエルバッハ神経叢変性に自己免疫が関与する可能性があります。(1型糖尿病の経過中に食道アカラシアを合併した 多腺性自己免疫症候群の一例; 糖尿病53(12):829~833,2010)

下部食道括約筋弛緩不全・一次蠕動波消失・同期性収縮波出現が特徴

胃薬で甲状腺ホルモン剤:チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)の吸収障害

甲状腺機能低下症の治療薬甲状腺ホルモン剤:チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)の吸収障害をおこす胃薬

  1. 胃酸を抑える薬は、胃内の酸性度を変えるため
    ネキシウム®(エソメプラゾール)は特に強い胃酸分泌抑制に加え、吸収障害をおこすマグネシウムを含みます
  2. 酸化マグネシウム
    亜鉛[ポラプレジンク(プロマック®)]
    アルミニウム剤(アルサルミン®)
  3. 市販薬:新キャベジンコーワS®(マグネシウム・カルシウムを含みます)、スクラルファート®(アルミニウムを含みます)

甲状腺以外の内分泌に影響する胃薬

抗ドーパミン薬

  1. スルピリド(ドグマチール®):抗うつ薬ですが胃粘膜血流増加作用あり。プロラクチン産生下垂体腫瘍、副腎の褐色細胞腫には禁忌
  2. プリンペラン®(メトクロプラミド)とナウゼリン®(ドンペリドン);共にドパミンD2受容体拮抗薬
    ナウゼリン®(ドンペリドン)は血液-脳関門を通過しにくいですが、プリンペラン®(メトクロプラミド)は通過しプロラクチン上昇作用、同時に卵胞刺激ホルモン放出ホルモン(FSH-RH)、黄体形成ホルモン放出ホルモン(LH-RH)の分泌を抑制し、生理不順・無月経不妊の原因に。
    プリンペラン®(メトクロプラミド)は褐色細胞腫クリーゼ起こすため使用禁忌。ナウゼリン®(ドンペリドン)は昇圧発作の報告なく,添付文書に禁忌の記載はないが、メトクロプラミドと作用機序が同じなので注意を要します。

胃前庭部毛細血管拡張症

胃前庭部毛細血管拡張症(西瓜様胃)は,直線状に走る大きな拡張した静脈から成り,西瓜のように見えます。高齢女性におこり病因は不明です。肝硬変,慢性腎不全,心不全、甲状腺機能亢進症/甲状腺機能低下症、自己免疫甲状腺疾患(バセドウ病橋本病)に合併する強皮症などが基礎疾患のことがあります。

じわじわ消化管出血します。広範囲のため、止血が困難でアルゴンプラスマ凝固などが使われます。

KIT(CD117)陽性消化管間質腫瘍(GIST)

KIT陽性消化管間質腫瘍(GIST)にはKIT受容体チロシンキナーゼを阻害するスーテントカプセル®(成分:スニチニブ), グリベック®(成分:イマチニブ)が使用されます。スニチニブは50%で高率に甲状腺機能低下症破壊性甲状腺炎おこします。イマチニブも甲状腺機能障害おこす可能性が報告されています。

胃原発神経内分泌腺癌は、胃がんの0.1%以下ですが、悪性度が極めて高いものです。高分化腺癌がp53変異などを起こし神経内分泌腺癌に変異すると言われます。

胃腸科のある病院との連携

胃カメラ

胃カメラを大阪市立大学病院、大阪鉄道病院、大阪府立急性期総合医療センター、東住吉森本病院の消化器科に紹介受診していただきます。

  1. 甲状腺機能低下症でヘリコバクター・ピロリ胃炎を伴うと、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]の吸収が悪くなります。
  2. 糖尿病では動脈硬化が進み、胃粘膜の血流が悪くなり、胃炎や胃潰瘍を起こしやすくなります(糖尿病性胃粘膜障害)。

大腸カメラ

大腸カメラ; 炎症性腸疾患(クローン病など)では甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]の腸からの吸収が悪くなります。また、遺伝性大腸ポリープ/大腸がんと甲状腺癌の関連が良く知られます。大腸カメラを大阪市立大学病院、大阪鉄道病院、大阪府立急性期総合医療センター、東住吉森本病院の消化器科に紹介受診していただきます。

腹水と甲状腺機能低下症

腹水は甲状腺機能低下症の4%でみられ、特徴は蛋白濃度が高いことです。腹水自体が腹膜を刺激し、卵巣癌の腫瘍マーカーCA125 の産生を増加させると考えられています。大量の腹水があり、CA125異常高値なら卵巣癌の腹膜へのびまん性転移(癌性腹膜炎)が疑れますが、実は卵巣癌はなく甲状腺機能低下症が原因なのです。甲状腺ホルモン補充療法により腹水は消失し、CA125は正常値になります。

甲状腺分化癌(乳頭癌、濾胞癌)の食道浸潤・腹腔内出血

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の標準術式は甲状腺亜全摘/甲状腺全摘術やリンパ節郭清です。上縦隔リンパ節郭清術は特殊な場合のみです。いかに緩徐な経過の甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)であっても悪性腫瘍であることに変わりなく,根治手術されなければ再発が多く、周囲組織に直接浸潤します。甲状腺癌(乳頭癌濾胞癌)の食道浸潤は筋層までが大部分です。食道浸潤が粘膜粘膜へ達している場合、食道切除になります。

非常に珍しいですが、甲状腺乳頭癌が腹膜播種する事あり、「腹腔内出血を来した,甲状腺癌腹膜播種の1例」が報告されています[日本臨床外科学会雑誌 65(2 )550]。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

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〒546-0014
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アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 地下鉄 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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