ピロリ菌他 胃と甲状腺  [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

ヘリコバクター・ピロリ他 胃と甲状腺

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。胃腸の弱い方

1. 元々、胃腸が過敏な人
2. 慢性萎縮性胃炎を持っている消化能力の低い高齢者

は嘔吐（吐いてしまう）・腹痛をおこす場合もあります。（J Fam Pract. 2017 Feb;66(2):E1-E2.）（Br Med J. 1976 Jul 24; 2(6029): 209–211.）

胃腸に問題ない人で嘔吐する場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性があります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン（ステロイド）10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬（投与量は6錠分に相当する30mg/日）で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。（第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール（MMI）の有用性）

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。便秘が非常に強いと腸閉塞（イレウス）・偽性腸閉塞症に至ることもあります。（甲状腺機能低下症で偽性腸閉塞症 食餌性腸閉塞（コンブ、ワカメ、寒天・みつ豆））

機能性消化管障害と誤認

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、胃酸分泌は亢進しないものの、交感神経刺激作用により、胃粘膜血流と胃粘膜防御因子が低下し、消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)をおこしやすい。（Jpn J Surg. 1982; 12(3):198-202.）（J Clin Gastroenterol. 2010 Jul; 44(6):402-6.）

さらに、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で骨回転が亢進し、血液中へ溶け出してきたカルシウムで高カルシウム血症になると潰瘍できやすくなります（甲状腺と高カルシウム血症 ）

検査データで正球性貧血（赤血球の大きさが正常な貧血）認めれば、消化管出血の可能性を疑いましょう。

上部消化管穿孔の原因は十二指腸潰瘍が最も多く、次いで胃潰瘍です。

意外と知られていませんが甲状腺クリーゼの死因の5%は消化管穿孔（胃腸が破けること）です(Thyroid. 2012 Jul;22(7):661-79.日本甲状腺学会の統計です)。（甲状腺クリーゼの胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、大腸穿孔）

筆者なら消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)、慢性胃炎の既往歴がある方には、治療開始時より胃酸を抑える薬・胃粘膜を保護する薬を使います。

APS(多腺性自己免疫症候群)3B型=橋本病、バセドウ病に自己免疫性胃炎を合併

APS(多腺性自己免疫症候群)3B型は、自己免疫性甲状腺疾患（橋本病、バセドウ病）に自己免疫性胃炎（悪性貧血）を合併する複合性自己免疫病です。

胃酸を分泌する胃壁細胞に対する抗内因子抗体(60%)/抗壁細胞抗体(90%)により、

1. 胃酸分泌障害から萎縮性胃炎（甲状腺ホルモン剤；チラーヂンS錠の吸収障害）、高ガストリン血症
2. ビタミンB12の腸管吸収に必要な内因子の分泌障害により巨赤芽球性貧血、血小板減少）

が起こります。 悪性貧血 を御覧ください

ヘリコバクター・ピロリと甲状腺

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）と甲状腺の病気

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）は胃の中に住む細菌です。通常の細菌は胃酸で溶けてしまいますが、ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）はアンモニアを作り、胃酸を中和して身を守ります。5歳までにピロリ菌に感染すると、ほぼ一生感染が続きますが、大人になってからは感染しにくいとされます。日本では、衛生状態が悪かったころに感染した人が多く、60歳以上の8割が感染しています。

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）と胃の病気

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）は胃粘膜に潜り込み、機能性胃腸症、慢性胃炎・鳥肌胃炎（未分化型胃がんの危険因子）・胃潰瘍/十二指腸潰瘍[ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）除菌療法の普及で減少中]・胃がん・胃過形成ポリ-プ（除菌で縮小・消失）・巨大すう壁症（除菌で改善）に関与します。

また、早期胃がん切除術後にヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）除菌を行うと、新しい胃がん（異時性胃がん）の発症リスクが下げるとされます「H.pylori感染の診断と治療のガイドライン2009改訂版」。

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）除菌治療により、消化性潰瘍の再発率は著明に低下、胃癌発生率も低下します。ただし、初めからピロリ菌陰性の場合と比べると、胃癌発生率は高く、定期的な上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査が必要。

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）による胃過形成ポリ-プ

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）による胃腺腫、早期胃がん、除菌後多発性扁平隆起病変

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）と無関係の胃底腺ポリープ

胃底腺ポリープは、

1. 若年・中年女性に多い
2. ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）とも萎縮性胃炎とも無関係で、正常な胃粘膜を背景として発生
3. 逆流性食道炎にプロトンポンプ阻害薬(PPI)を長期使用した場合、リコバクター・ピロリ（ピロリ菌）除菌後の萎縮性粘膜に発生することもある
4. 胃穹窿部・胃体部（胃底腺領域のみ）に発生
5. 5mm大以下、無茎性ポリープ、多発傾向、胃粘膜と同色調
6. 組織的には腺窩上皮の嚢胞状拡張が特徴
7. 胃癌へ進展する危険性は無く、病的意義は無い

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）が100%陽性の鳥肌胃炎

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）による胃外病変

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）は、

1. 胃粘膜悪性リンパ腫(MALT)
2. 自己免疫性甲状腺疾患（橋本病、バセドウ病）に合併する特発性血小板減少性紫斑病(ITP)
3. 狭心症や心筋梗塞
4. 慢性蕁麻疹

をおこす可能性が報告されます。

胃MALTリンパ腫

胃粘膜悪性リンパ腫(MALT)：90％にヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）感染があり、除菌するとMALTの80％が消失・縮小すると言われています。

筆者が経験した症例では、胃と甲状腺同時性MALTリンパ腫がありました（胃が先に見つかった）。どちらも、おとなしいはずですが、甲状腺のMALTリンパ腫は、浸潤性が高く、とても甲状腺原発悪性リンパ腫(MALT)とは思えませんでした。

フランスでは、最初に甲状腺（橋本病を伴う）、次に胃にMALTリンパ腫が見つかった報告があります（J Chir (Paris). 1997;134(9-10):438-41.）。筆者の経験例と異なり浸潤性は高くなかったようです。

その他、肺・胃同時性MALTリンパ腫の1手術例などの報告もあります。ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）除菌で胃のMALTリンパ腫は消失したが、肺MALTリンパ腫は消失しなかったそうです。（第53回日本肺癌学会総会 2012年）

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）の除菌方法・保険適応

「ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）を除菌すれば胃がんにならない」は少し間違った考え

「ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）を除菌すれば胃がんにならない」訳では無い。そもそも胃がんの原因はヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）だけではなく、

1. 長期間にわたる塩分の過剰摂取
2. 喫煙
3. ニトロソアミンなどの発がん物質の長期間にわたる過剰摂取

など多岐に渡り、ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）感染は、その一つに過ぎません。また、除菌前、既に発がんを起こす遺伝子変異が生じていれば、除菌しても手遅れです。

過信せずにヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）除菌後も、定期的に胃カメラを受けましょう。

胃薬で甲状腺ホルモン剤：チラーヂンS錠(一般名：レボチロキシン ナトリウム)の吸収障害

甲状腺機能低下症の治療薬、甲状腺ホルモン剤：チラーヂンS(一般名：レボチロキシン ナトリウム)の吸収障害をおこす胃薬

1. 胃酸を抑える薬は、胃内の酸性度を変えるため
   ネキシウム®（エソメプラゾール）は特に強い胃酸分泌抑制に加え、吸収障害をおこすマグネシウムを含みます。
    
2. 酸化マグネシウム（カマグ®、マグミット®、マグラックス®、ミルマグ®）
   亜鉛[ポラプレジンク(プロマック®)]
   アルミニウム剤(アルサルミン®)
    
3. 市販薬：新キャベジンコーワＳ®（マグネシウム・カルシウムを含みます）、スクラルファート®（アルミニウムを含みます）

胃酸分泌抑制薬、プロトンポンプ阻害薬（PPI）それ以外の副作用

胃酸分泌抑制薬の主流であるプロトンポンプ阻害薬（PPI）は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の胃粘膜障害、甲状腺眼症：バセドウ病眼症 橋本病眼症 の副腎皮質ステロイド薬投与中の胃十二指腸予防に使用することが多いです。

チラーヂンSの吸収障害以外の副作用として

1. たとえ短期間でもプロトンポンプ阻害薬（PPI）を服薬すると骨粗鬆症と骨折のリスクが高くなるとされます（Curr Opin Rheumatol. 2016 Jul;28(4):420-5.）。
   甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病ともに骨に影響出るため、併用は要注意です（甲状腺と骨 ）。
    
2. 視力障害；筆者は信じていません（偶然の合併と考えます）。オメプラゾールを服用中に視力障害おこした患者がいた事から同系列のプロトンポンプ阻害薬（PPI）の添付文書に書かれています。
   タケキャブ®（ボノプラザン）のみ特殊なカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）のため、その記載はありません。ただ、タケキャブ錠20mgは195.5円/1錠、10mg 130.3円/1錠と抜きん出て高価なため（ネキシウムカプセル20mg/1錠 117.3円/1カプセル）、保険診療審査員も目を光らせています。

甲状腺以外の内分泌に影響する胃薬

抗ドーパミン薬

1. スルピリド（ドグマチール®）:抗うつ薬ですが胃粘膜血流増加作用あり。プロラクチン産生下垂体腫瘍、副腎の褐色細胞腫には禁忌
    
2. プリンペラン®（メトクロプラミド）とナウゼリン®（ドンペリドン）；共にドパミンＤ2受容体拮抗薬
   ナウゼリン®（ドンペリドン）は血液-脳関門を通過しにくいですが、プリンペラン®（メトクロプラミド）は通過しプロラクチン上昇作用、同時に卵胞刺激ホルモン放出ホルモン（FSH-RH）、黄体形成ホルモン放出ホルモン（LH-RH）の分泌を抑制し、生理不順・無月経・不妊の原因に。
   プリンペラン®（メトクロプラミド）は褐色細胞腫クリーゼ起こすため使用禁忌。ナウゼリン®（ドンペリドン）は昇圧発作の報告なく、添付文書に禁忌の記載ないが、メトクロプラミドと作用機序が同じなので注意を要します。

胃下垂と甲状腺

胃下垂は、その名の通り、胃が正常の位置（みぞおちの辺、上腹部）よりも下（ひどいときは、へその下）に垂れ下がっている状態です。

胃下垂の原因は、

1. 糖尿病性神経障害による胃腸の運動障害
2. 甲状腺機能低下症による胃腸の運動障害
3. アミロイドーシス
4. 胃を支える筋肉や脂肪の少ない痩せ型の人（甲状腺機能亢進症/バセドウ病で起こります）
5. 胃の手術後
6. 暴飲暴食、過労、過剰なストレス、出産

などにより、胃での消化が悪くなり食物が溜まり過ぎるためです。

胃前庭部毛細血管拡張症

遺伝性出血性末梢血管拡張症（遺伝性出血性毛細血管拡張症、オスラー病）と甲状腺

遺伝性出血性末梢血管拡張症（遺伝性出血性毛細血管拡張症、オスラー病、Osler-Weber-Rendu病）は、常染色体優性遺伝により全身に血管奇形（異常な血管）が生じ、出血する病気です。出血が長く続くと、貧血になります。

1. 鼻出血（80～90％）でほほ必須；耳鼻咽喉科に鼻腔粘膜の斑状発赤、びらんを確認してもらう
2. じわじわ消化管出血、腹痛
3. 口腔内出血
4. 肺出血、血痰、肺動静脈奇形
5. 頭痛やけいれん、脳動静脈奇形(AVM)

白斑、自己免疫性甲状腺炎（橋本病）、虹彩毛様体炎、骨髄異形成症候群(MDS)を合併した遺伝性出血性血管拡張症（Clin Exp Dermatol. 2005 Jul;30(4):448-50.）

胃カメラ・大腸カメラ

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)
• 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など)