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巨赤芽球性貧血、悪性貧血と甲状腺・副腎・糖尿病[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

巨赤球性貧血

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌病態内科学教室で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。貧血自体の治療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能低下症では葉酸またはビタミンB12の吸収障害・利用障害に基づく大球性貧血(巨赤芽球性貧血、葉酸欠乏性貧血)。甲状腺機能亢進症/バセドウ病では葉酸の需要増大による葉酸欠乏性貧血。悪性貧血は自己免疫による慢性萎縮性胃炎で抗内因子抗体/抗壁細胞抗体陽性。APS(多腺性自己免疫症候群)3B型は悪性貧血に甲状腺機能亢進症/バセドウ病橋本病(慢性甲状腺炎)が合併。副腎皮質機能低下症(アジソン病)1型糖尿病にも合併。胃がん・ガストリン産生細胞の過形成から胃神経内分泌腫瘍(胃カルチノイド)が発生。

Keywords

甲状腺,甲状腺機能低下症,葉酸,ビタミンB12,巨赤芽球性貧血,葉酸欠乏性貧血,悪性貧血,バセドウ病,橋本病,甲状腺機能亢進症

巨赤芽球性貧血、悪性貧血と甲状腺・副腎・糖尿病

巨赤芽球性貧血とは

巨赤芽球性貧血の原因は

  1. ビタミンB12欠乏(甲状腺機能亢進症/バセドウ病悪性貧血胃全摘出術後広節裂頭条虫(サナダ虫)
  2. 葉酸(ようさん)欠乏
  3. 葉酸またはビタミンB12の吸収障害・利用障害(甲状腺機能低下症

があります。

巨赤芽球性貧血

悪性貧血

巨赤芽球性貧血の中でも、悪性貧血は自己免疫による慢性萎縮性胃炎が原因です。抗内因子抗体(60%)/抗壁細胞抗体(90%)を認め、

  1. 胃酸分泌障害から萎縮性胃炎を起こします(下記)
  2. ビタミンB12の腸管吸収に必要な内因子の分泌障害が胃壁細胞におこります。

悪性貧血は、他の自己免疫疾患:甲状腺機能亢進症/バセドウ病橋本病(慢性甲状腺炎)副腎皮質機能低下症(アジソン病)1型糖尿病に合併します。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病橋本病(慢性甲状腺炎)合併するとAPS(多腺性自己免疫症候群)3B型

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に悪性貧血を合併すると汎血球減少症になり、再生不良性貧血との鑑別が必要になります。(甲状腺機能亢進症/バセドウ病の汎血球減少)(AACE Clin Case Rep. 2020 Jun 23;6(6):e282-e285.)(Mo Med. 1996 Jul;93(7):368-72.) 

悪性貧血の萎縮性胃炎は、胃底部・体部の粘膜萎縮が前庭部に比して著明なA型胃炎(自己免疫性胃炎)。※ピロリ菌による胃炎は逆でB型胃炎。

また慢性萎縮性胃炎は胃癌のリスク因子のひとつで、胃がん(1~3%)・胃神経内分泌腫瘍(胃カルチノイド)発生の危険があります。胃神経内分泌腫瘍(胃カルチノイド)の発生は、高ガストリン血症(ガストリン産生細胞の過形成)が原因と考えられています。

抗壁細胞抗体は感度90%だが、特異度は50%程度。内因子抗体は感度約50%だが、特異度は90%。(World J Gastroenterol. 2009 Nov 7;15(41):5121-8.) 

悪性貧血の治療は、経口のビタミンB12投与は無効なので、ビタミンB12筋肉注射を行います。胃酸分泌低下により鉄吸収も低下しているので、鉄剤の経口投与も併用。

悪性貧血は治療せず放置すると2-3年で死亡

巨赤芽球性貧血の症状

  1. 細胞回転が速い消化管上皮細胞に影響出やすい。胸やけ、食欲不振、下痢、便秘
     
  2. 舌は乳頭萎縮と発赤:Hunter舌炎
     
  3. 末梢神経障害(治療時期が遅いと回復しない、葉酸単独補充で悪化)
  4. 脊髄の亜急性連合性脊髄変性症:脊髄の後索と側索の退行性変化(下記)
  5. 脳障害/認知症,うつ;若年性アルツハイマー病と間違われる
  6. 若年者で白髪;年齢に不相応な白髪
  7. 不妊
  8. 老年者で骨粗鬆症・誤嚥性肺炎

亜鉛欠乏症の症状に非常によく似ています。(甲状腺と似ている合併している亜鉛欠乏症、甲状腺でむずむず脚症候群 )

亜急性連合性脊髄変性症

亜急性連合性脊髄変性症 MRI画像
亜急性連合性脊髄変性症 MRI画像

亜急性連合性脊髄変性症は、両手足のしびれが特徴。MRIにて脊髄縦方向(C2-5)に伸びる高信号、横断面で脊髄後索に一致。2009年放射線科診断専門医試験問題11番

巨赤芽球性貧血の診断

巨赤芽球性貧血の診断は、

  1. 大球性貧血を中心とする汎血球減少症[無効造血を反映して楕円赤血球・変形赤血球・赤血球大小不同・ハウエル-ジョリー小体(核の残留断片)]
  2. 無効造血を反映してLDH高値 、間接ビリルビン高値、網状赤血球正常値(0.2~2.0%)
  3. 末梢血好中球過分葉
  4. 血小板減少症・変形血小板
  5. 血清ビタミンB12低値
  6. 骨髄では未熟巨赤芽球過形(核DNA合成障害により核は未熟と細胞質は正常)・顆粒球系も後骨髄球・桿状核球の巨大化、好中球/分葉核球過分葉
  7. 血中ガストリン高値(しかし、胃酸は出ない)
  8. 上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)で、A型胃炎(自己免疫性胃炎)の逆萎縮の像
    ①胃体部胃底腺の萎縮性変化を認めます。
    ②前庭部には萎縮性変化なし
    ※ヘリコバクターピロリ胃炎(B型胃炎)では萎縮は前庭部から胃体上部に広がる
巨赤芽球性貧血 末梢血液像

巨赤芽球性貧血の末梢血液像は未熟な赤血球と好中球過分葉

骨髄異形成症候群(MDS)・赤白血病による巨赤芽球性貧血との鑑別

骨髄異形成症候群(MDS)・赤白血病による巨赤芽球性貧血は好中球ALP高値・血清ビタミンB12は正常~高値、LDH高値になるのは意外と稀で、白血球分画にも異常ないので鑑別できます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症に合併する巨赤芽球性貧血の診断

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症に合併する巨赤芽球性貧血は、様々な貧血の混在により、大球性・正球性・小球性貧血いずれのパターンにもなり、見逃されることがあります。

甲状腺機能低下症に合併する貧血  甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する貧血

胃全摘出術後ビタミンB12欠乏性貧血

胃全摘出術後ビタミンB12欠乏性貧血(大球性貧血)は、胃切除後5年以上でおこり、鉄欠乏性貧血(小球性貧血)を伴います。鉄の吸収は胃酸による食物の可溶化と還元作用が関与するため、胃全摘出術後に鉄の吸収が悪くなります。

ビタミンB12欠乏性貧血と鉄欠乏性貧血のどちらが優位かにより、大球性・正球性・小球性貧血いずれのパターンもあります。

巨赤芽球性貧血の治療

巨赤芽球性貧血の治療は、

  1. 内因子に問題が無く、ビタミンB12の摂取不足だけなら経口ビタミンB12製剤投与
  2. 内因子の問題なら、経口のビタミンB12投与は無効なので、ビタミンB12筋肉注射を行います。

葉酸欠乏性貧血

葉酸はビタミンBの仲間で、ビタミンB12と同じく造血に不可欠です。葉酸欠乏は、巨赤芽球性貧血という大球性貧血(大きな赤血球だが数は少ない)をおこします。

ふつうの食事で、葉酸が不足することはありませんが、

  1. 吸収障害:甲状腺機能低下症、胃腸手術後、激しい慢性下痢
  2. 摂取不足:アルコール多飲
  3. 利用障害:甲状腺機能低下症、肝臓病
  4. 薬剤性:結腸がん, 直腸がんで5-FU投与時、関節リウマチMTX(メトトレキサート:リウマトレックス®、メトレート®)投与時
  5. 需要増大:甲状腺機能亢進症悪性リンパ腫(甲状腺原発悪性リンパ腫)、溶血性貧血、関節リウマチ

で不足します。

葉酸欠乏ではアミノ酸の一種ホモシステインの血中濃度が上昇し、血液凝固因子や血管内皮細胞が影響を受け、動脈硬化のリスクが高くなります。 

葉酸が欠乏すると新陳代謝が活発な口腔内や皮膚、粘膜などに炎症や肌荒れが現れます。 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,東大阪市,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

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大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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