橋本病合併シェーグレン症候群（ドライアイ,口中乾燥）：耳下腺・顎下腺[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。シェーグレン症候群の診療は行っておりません。
シェーグレン症候群の難病医療証で、甲状腺の検査・治療はできません。
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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（本ページ）橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン病（ドライアイ,口中乾燥）：唾液腺（耳下腺・顎下腺）エコー
Summary
橋本病(慢性甲状腺炎)の16％にシェーグレン症候群、約40%に潜在性シェーグレン症候群合併。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でも合併あり。症状は口・眼が乾き（ドライマウス・ドライアイ）、しゃべりにくい、食べにくい、虫歯・舌炎・口内炎・味覚異常、のどの違和感（甲状腺の病気と勘違い）、皮膚乾燥、脱毛、全身倦怠感・精神症状。多発性関節炎、多発性単神経炎、間質性肺炎、間質性腎炎（尿細管性アシドーシス、低カリウム血症）合併。血中抗SS-A抗体、抗SS-B抗体が陽性。唾液腺（耳下腺・顎下腺）超音波(エコー)検査は、わずかな破壊も診断可能。
Keywords
橋本病,甲状腺,シェーグレン症候群,潜在性シェーグレン症候群,唾液腺,耳下腺,顎下腺,エコー,抗SS-A抗体,甲状腺機能亢進症,バセドウ病
- 膠原病の診断基準を満たす、難病指定の顕在性シェーグレン症候群
- 潜在性シェーグレン症候群（隠れシェーグレン症候群）
- 唾液腺（耳下腺・顎下腺）超音波(エコー)検査
- バセドウ病合併潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群
- 潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の症状
- シェーグレン症候群の合併症
- 潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の治療薬
- 潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の生活上の注意
- 潜在性シェーグレン症候群から顕在性シェーグレン症候群への移行
- 抗SS-A抗体陽性妊娠で、胎児が完全房室ブロック
- 抗SS-A抗体陽性全身性エリテマトーデス（SLE）
シェーグレン症候群は、唾液腺・涙腺・汗腺などの外分泌腺が壊される自己免疫の病気です（自己免疫性外分泌腺炎）。外分泌腺の組織に、Tリンパ球が浸潤し破壊します。それは、内分泌腺である甲状腺に、Tリンパ球が浸潤し破壊する橋本病(慢性甲状腺炎)に極めて似た自己免疫反応です。
膠原病の診断基準を満たす、難病指定の顕在性シェーグレン症候群のほとんどは、血中抗SS-A抗体、抗SS-B抗体が陽性で、唾液腺に高度の破壊を伴います。
橋本病(慢性甲状腺炎)の16％にシェーグレン症候群が認められます。シェーグレン症候群の約7％で橋本病(慢性甲状腺炎)が認められ、約3％でバセドウ病が認められます。[Clin Rheumatol. 2006 Mar;25(2):240-5.]
橋本病(慢性甲状腺炎)の33％は、唾液腺超音波(エコー)検査にて、唾液腺、涙腺の破壊が確認され、口や眼が乾く（ドライマウス・ドライアイ）潜在性シェーグレン症候群を合併します。（J Rheumatol. 1997 Sep;24(9):1719-24.）
潜在性シェーグレン症候群を合併する橋本病(慢性甲状腺炎)は、合併しないものに比べて、甲状腺自己抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)]、抗核抗体(ANA)が有意に高いです。（第53回 日本甲状腺学会 P-53 橋本病患者における唾液腺超音波検査を用いた潜在性シェーグレン症候群の検討）
顕在性の（膠原病の診断基準を満たす、難病指定の）シェーグレン症候群のほとんどは血中抗SS-A抗体、抗SS-B抗体が陽性ですが、潜在性シェーグレン症候群で血中抗SS-A抗体、抗SS-B抗体は陽性にならず、潜在性シェーグレン症候群の診断の役に立ちません。
顕在性の（膠原病の診断基準を満たす、難病指定の）シェーグレン症候群のほとんどは唾液腺の破壊は高度ですが、潜在性シェーグレン症候群の唾液腺の破壊は軽度です。しかし、唾液腺（耳下腺・顎下腺）超音波(エコー)検査は、わずかな破壊でも診断可能です。[Isr Med Assoc J. 2016 Mar-Apr;18(3-4):193-6.]
正常な顎下腺・耳下腺 超音波(エコー)画像
シェーグレン症候群の破壊された耳下腺・顎下腺 超音波(エコー)画像
潜在性シェーグレン症候群 極軽度の破壊と腫大 超音波(エコー)画像
潜在性シェーグレン症候群：顕在性の（膠原病の診断基準を満たし難病指定の）シェーグレン症候群に比べれば、唾液腺（耳下腺・顎下腺）はほとんど破壊されていません（軽度の破壊）。
潜在性シェーグレン症候群：中等度の破壊。
潜在性シェーグレン症候群（顎下腺、中等度の破壊）超音波(エコー)画像
潜在性シェーグレン症候群（顎下腺、耳下腺 中等度の破壊）
バセドウ病でのシェーグレン症候群・潜在性シェーグレン症候群の併発はないと言われていますが、現実に存在します。バセドウ病の20%に潜在性シェーグレン症候群が合併します（J Rheumatol. 1997 Sep;24(9):1719-24.）。筆者の恩師 稲葉雅章 大阪市立大学教授の抗体併存説では、矛盾なく説明可能です。事実、橋本病（慢性甲状腺炎）の自己免疫抗体、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)・抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)のいずれかが甲状腺機能亢進症/バセドウ病の79%で陽性です（上條甲状腺クリニックの統計）。
潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の症状
1. ドライアイによる表層点状角膜炎
涙は眼の表面を覆い、眼の乾燥を防ぐ、眼の表面に栄養を与えるなどの役割があります。涙の膜が減少すると
- 眼の乾き、疲れ目、コロコロ感、異物感、痛み
- 霞んで見える、視力低下
などの症状が現れます（ドライアイ）。10秒間、瞬きをせず眼を開けていられなければドライアイです。
涙液減少→ドライアイによる表層点状角膜炎は、
- 長時間パソコン作業・スマホいじり
- 長時間コンタクトレンズ
- エアコンの風に直接当たる
などが原因で、頭痛と眼痛がおこり、緑内障と同じような症状です。
眼科で眼圧測定すると正常。フルオレセイン染色後の細隙灯顕微鏡で見ると、角膜に点状の炎症を認めます。
乾燥した角膜は機械的な障害により、びらん、潰瘍、瘢痕化、細菌感染（細菌性角膜炎、ブドウ球菌・緑膿菌・肺炎球菌・連鎖球菌が起炎菌）
2、口内乾燥（ドライマウス）で虫歯・舌炎・口内炎
シェーグレン症候群・潜在性シェーグレン症候群の口内乾燥（ドライマウス）による粘膜障害で
- 舌炎；乾燥舌、溝状舌、舌乳頭委縮
- 口内炎
- 味覚障害
- 抗菌作用がなくなり虫歯・カンジダ舌炎
になります。
鑑別すべ病気は
- 唾液分泌不全；精神科の薬服薬
- 脱水；糖尿病・尿崩症
- 口内の炎症；
亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血・葉酸欠乏
4、汗腺の障害により皮膚が乾燥
シェーグレン症候群では、汗腺の障害により皮膚が乾燥します（Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Dec;53(3):357-370.）。鑑別すべ病気は、内分泌的な代謝の低下、汗腺の神経障害です。
- 甲状腺機能低下症
- 亜鉛欠乏症
- 副腎皮質機能低下症
- 成人成長ホルモン分泌不全症
- 糖尿病性神経障害で汗腺の神経が障害
7、甲状腺機能低下症と同じ全身症状・精神症状
シェーグレン症候群・潜在性シェーグレン症候群の全身症状として、甲状腺機能低下症、亜鉛欠乏症、副腎皮質機能低下症と同様、疲労感・記憶力/集中力低下・頭痛/めまい・精神的に不安定/うつ傾向などをよくおこします。（Rheum Dis Clin North Am. 2017 Nov;43(4):519-529.）
シェーグレン症候群・潜在性シェーグレン症候群を合併した甲状腺機能低下症/橋本病では、これらの症状が、両方の病気から生じる可能性があります。
シェーグレン症候群に合併する膠原病性間質性肺炎はNSIP(非特異性間質性肺炎)で自己免疫性甲状腺炎、橋本病も合併。間質性腎炎を合併し遠位尿細管性アシドーシス、低カリウム血症。多発性関節炎は関節変形ほとんどなし、バセドウ病関節症/橋本病関節症（甲状腺関節症）と鑑別要。多発性単神経炎は多彩。約25％に単クローン性免疫グロブリン血症（MGUS）・高ガンマグロブリン血症による網状皮疹。約5％に悪性リンパ腫[発生リスクは19-44倍。ほとんど非ホジキンBリンパ腫、 66.2%が唾液腺MALT リンパ腫]。その他、環状紅斑浮腫性紅斑、胃液分泌量低下で慢性胃炎。
シェーグレン症候群,合併,間質性肺炎,甲状腺,橋本病,間質性腎炎,多発性関節炎,多発性単神経炎,悪性リンパ腫,バセドウ病
シェーグレン症候群に間質性肺炎を合併する可能性があります。空咳（からせき）などがあれば肺CTを撮った方が良いでしょう。「甲状腺と肺 (原因不明の咳)（単に気道の乾燥による気管支炎の場合もあります。）（Clin Exp Rheumatol. 2020 Jul-Aug;38 Suppl 126(4):291-300.）
膠原病性間質性肺炎はNSIP(非特異性間質性肺炎)の形態で、不可逆性の蜂巣肺にはなりにくいです。肺活量/肺胞拡散能(DLco)は低下しますがCO2は拡散しやすいく体内に溜ることはありません。
非特異性的間質性肺炎（NSIP）の
- 平均発症年齢は50歳前後
- 70%が女性
- 59%が非喫煙者
- 59.7 ± 29ヶ月（12-138ヶ月）後、52%が自己免疫疾患を発症[自己免疫性甲状腺炎=橋本病(26%)、膠原病類縁疾患(22%)、膠原病(11%)]。高齢で、喫煙しない女性程発症しやすかった。
（Eur Respir J. 2011 Aug;38(2):384-91.）
非特異性的間質性肺炎（NSIP）CT画像；非特異性的間質性肺炎（NSIP）の胸部CT画像は、下葉の気管支血管周囲の磨りガラス陰影・線状影で蜘蛛の巣のように見えます。（Radiographics. Jan-Feb 2009;29(1):73-87.）
シェーグレン症候群に間質性腎炎合併の可能性もあり。40%で遠位尿細管性アシドーシスによる低カリウム血症をおこします。その結果
- 低カリウム性ミオパシー：筋力低下・筋肉痛・筋けいれん・高CPK(CK;クレアチンキナーゼ)血症・横紋筋融解症（筋肉が融解し腎不全）
- QT延長症：心室頻拍など致死性不整脈に移行（二次性QT延長症候群）
- 橋中心髄鞘崩壊（脳神経の崩壊で致死的）
に至ります。カリウム剤・ウラリット＝クエン酸K投与。（Clin Exp Rheumatol. 2019 May-Jun;37 Suppl 118(3):123-132.）
間質性腎炎 超音波(エコー)画像
正常腎 超音波(エコー)画像
遠位尿細管性アシドーシス
遠位尿細管性アシドーシスは、低カリウム血症に加え、高Cl血症（fe. 116mEq/L)、尿pH 高い(アルカリ側に傾く)(fe. 7.0)で、おおよそ予測できます。（Clin Exp Rheumatol. 2019 May-Jun;37 Suppl 118(3):123-132.）[J Assoc Physicians India. 2012 Oct;60:58-60.]
後は、
- 間質性腎炎を調べる腎エコー、尿NAG測定
- 遠位尿細管性アシドーシス（高Cl性代謝性アシドーシス）を証明する動脈血ガス分析(fe. pH低下 7.424,PCO2低下27.3 Torr,HCO3-低下 17.5 mmol/L,AG正常 11.5 mmol/L)
- シェーグレン症候群の診断；抗SS-A,B抗体他（乾燥症状がないのに、低カリウム血症をおこす場合あり。）
を調べます。
橋本病合併シェーグレン症候群による遠位尿細管性アシドーシスから低カリウム性四肢麻痺をおこした報告があります[Indian J Crit Care Med. 2017 Apr;21(4):243-244.]（第53回 日本甲状腺学会 P-27 シェーグレン症候群による尿細管性アシドーシスで低カリウム性ミオパシーを来したTRAb 陽性橋本病の1例）
ファンコニ症候群（近位尿細管障害）と甲状腺機能低下症/橋本病を合併した複雑な病態のシェーグレン症候群の報告があります[J Int Med Res. 2016 Jun;44(3):753-9.]。ファンコニ症候群（Fanconi症候群）は近位尿細管障害により
- 蛋白尿、血尿、腎機能低下
- 尿中β2-マイクログロブリン
- 再吸収障害による尿糖
- 再吸収障害による低尿酸血症、低リン血症
- 代謝性アシドーシス
- 近位尿細管のナトリウム（Na）再吸収障害→接合部～集合管のナトリウム（Na）の再吸収亢進と交換でカリウム（K）分泌が促進→低カリウム（K）血症
間質性腎炎と甲状腺
急性尿細管間質性腎炎に無痛性甲状腺炎とブドウ膜炎を合併した報告があります[Clin Exp Nephrol. 2011 Dec;15(6):927-32.]
慢性破壊性間質性腎炎では任意の年齢で甲状腺様病変が発生する可能性があります。それらは、再生過程で見られる病理学的な変化です。甲状腺様病変は、慢性破壊性間質性腎炎だけでなく、薬剤性（NSAIDs）間質性腎炎、水腎症、ネフロン癆においても生じます。[Pathol Res Pract. 1983 Mar;176(2-4):284-96.]
関節リウマチのような多発性関節炎をおこしますが、関節変形はほとんどありません。（関節リウマチと合併すると関節変形します）(関節痛、関節リウマチと甲状腺)。
バセドウ病関節症/橋本病関節症（甲状腺関節症）と鑑別必要（関節痛・EMO症候群とバセドウ病・橋本病）。
（Dtsch Arztebl Int. 2017 May 26;114(20):354-361.）
全身性エリテマトーデス(SLE)のような多発性単神経炎をおこしますが、シェーグレン症候群の単神経炎は多彩です。下肢に疼痛がおこり、
- 腰椎椎間板ヘルニア
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療薬[抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]を一年以上服薬後のまれな副作用で、抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,PR3-ANCA)によるANCA関連血管炎
との鑑別が必要になる場合があります。（Presse Med. 2012 Sep;41(9 Pt 2):e485-93.）（Rheum Dis Clin North Am. 2017 Nov;43(4):519-529.）
シェーグレン症候群の単神経炎はステロイド抵抗性の報告多いが、ステロイドパルス療法が奏功した症例もあります。（第209回 日本内科学会近畿地方会 演題84 急性発症の右下肢多発単神経炎を呈したに対しステロイドパルス療法が奏功した1例）
高ガンマグロブリン血症による網状皮疹が下腿内側部に現れます。褐色のヘモシデリン沈着を伴う、米粒大の多発性紫斑です。シェーグレン症候群以外にも、多発性骨髄腫、原発性マクログロブリン血症でも見られます。（ 多発性骨髄腫と甲状腺・高カルシウム血症 , 甲状腺アミロイドーシス ）
シェーグレン症候群は、
- 約25％に単クローン性免疫グロブリン血症（MGUS）；多発性骨髄腫をはじめとしたB細胞性リンパ系腫瘍の前がん病変
- 約5％に悪性リンパ腫；発生リスクは19-44倍。ほとんどが非ホジキンBリンパ腫で、 半数以上（66.2%）がMALT リンパ腫
①耳下腺腫脹、②紫斑・皮膚血管炎、③低補体血症（血清C4低値、血清C3低値）④脾腫で危険度が高い - 唾液腺腫瘍のなかで悪性リンパ腫は1.7 ％とまれです。シェーグレン症候群の唾液腺MALTリンパ腫発生リスクは高いです。慢性唾液腺炎が唾液腺MALTリンパ腫の危険因子です。
を合併します。（J Comput Assist Tomogr. Jul-Aug 2003;27(4):517-24.）（Ann Intern Med. 1978 Dec;89(6):888-92.）（PLoS One. 2015 Feb 27;10(2):e0116189.）
シェーグレン症候群と橋本病（慢性甲状腺炎）の合併率は高く、どちらも悪性リンパ腫の発生母体ですので、シェーグレン症候群・橋本病（慢性甲状腺炎）・甲状腺原発悪性リンパ腫の組み合わせも、当然あります（Pol Merkur Lekarski. 2008 Aug;25(146):155-7.）。
その他、
- 環状紅斑、浮腫性紅斑が顔面皮膚に出ることがあります
- 胃液の分泌量低下よる慢性胃炎
- 全身性エリテマトーデス(SLE)のような白血球減少（白血球アポトーシス亢進）を伴うことがあります。
顕在性シェーグレン症候群の治療薬は、
橋本病(慢性甲状腺炎)合併潜在性シェーグレン症候群治療薬
甲状腺機能亢進症/バセドウ病のI-131治療による唾液腺障害による口腔乾燥症治療薬でもある
- 人工唾液サリベート：成分はリン酸二カリウム/塩化カリウム 塩化カルシウム 塩化ナトリウム 塩化マグネシウムです。１日5回噴霧で10日分/1本。
- セビメリン(サリグレン®,エボザック®)：唾液腺を刺激して、唾液分泌を増やす薬です。
禁忌は、
①重度の狭心症/心筋梗塞［冠状動脈硬化による狭窄を、冠状動脈攣縮により増強し、心筋虚血を悪化させる危険］（甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症の動脈硬化が原因の狭心症/心筋梗塞・甲状腺機能亢進症/バセドウ病による冠攣縮性狭心症）②気管支喘息/COPD[気管支収縮及び気管支粘液分泌亢進のため、症状を悪化]（甲状腺機能低下症と気管支喘息）
③てんかん
④パーキンソニズムまたはパーキンソン病（甲状腺とパーキンソン病）
⑤虹彩炎［縮瞳が虹彩炎症状を悪化]（バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の虹彩・毛様体炎）
慎重投与は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af) 頻脈性不整脈 - ヒアレイン点眼液®(ヒアルロン酸)：ドライアイ
潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の生活上の注意①
潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の生活上の注意②
潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の生活上の注意③
ともかく、口内をマッサージするのは良いが、口腔粘膜に刺激とダメージを与える食品、タバコ、泡立ち成分、アルコール等を避け、交感神経の活動性を高め、副交感神経の活動を弱める抗コリン作用のある薬剤、ストレスも避けると言う事でしょう。
また、レーシック手術後は合併症としてドライアイをおこすので、潜在性シェーグレン症候群/顕在性シェーグレン症候群の方にレーシック手術はお勧めできません。
国立病院機構旭川医療センターの報告では、橋本病(慢性甲状腺炎)合併潜在性シェーグレン症候群の約15%は、1年後に顕在性シェーグレン症候群へ移行します。（第54回 日本甲状腺学会 P138 橋本病患者における唾液腺超音波検査を用いた潜在性シェーグレン症候群の検討：第二報刺激型、阻害型抗TSH受容体抗体価の変動により亢進症から低下症へ移行し再び亢進症をきたしたバセドウ病の1例）
抗SS-A抗体、抗SS-B抗体陽性のシェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス（SLE）妊娠では、新生児エリテマトーデス（新生児ループス）に注意が必要（発症率は約10％）。
胎盤を通過した母親由来の自己抗体、抗SS-A抗体は、新生児エリテマトーデスも引き起こします。新生児の
- 鮮紅色環状紅斑；出生時から生後3カ月の間に浸潤を伴う環状の紅斑。抗SS-A抗体が減少する約6カ月後、色素沈着を残さずに治癒
- 血球減少
- 肝機能障害
- 房室ブロック・心筋障害（約 1％）[J Am Coll Cardiol. 2002 Jan 2;39(1):130-7.][Arthritis Rheum. 2009 Oct;60(10):3091-7.]
などです。完全房室ブロックでは、出生直後に恒久ペースメーカー植え込みの必要があります。
新生児エリテマトーデス（新生児ループス）の児は、同じ母親から生まれた兄弟と比較すると、将来、甲状腺機能低下症/橋本病を発症する可能性が高いとされます（Lupus. 2010 Mar;19(3):300-6.）（Arthritis Rheum. 2002 Sep;46(9):2377-83.）。
本来シェーグレン症候群の特異抗体である抗SS-A抗体陽性の全身性エリテマトーデス（SLE）では、蛋白漏出性胃腸症起こしやすいとされます。免疫複合体が消化管の毛細血管に沈着し、血管透過性が亢進するのが原因です。軟便が続き、低アルブミン血症、全身浮腫が著明になります。タンパク漏出シンチグラフィーで診断できますが、アイソトープ施設のある大学病院などでしか行えません。（日本内科学会雑誌 100:119-125,2011）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
