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甲状腺と腎臓       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺と腎臓

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。腎臓の病気の治療は行っておりません。

Summary

慢性腎臓病（CKD）は甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症で悪化。慢性腎臓病（CKD）は①潜在性/顕在性甲状腺機能低下症に症状が似ていてマスクされる②体内ヨード過剰の甲状腺破壊・ウォルフチャイコフ効果により甲状腺機能低下症合併も多く③尿毒症状態・ステロイドなどによるTSH分泌障害（中枢性甲状腺機能低下症）も加わり④低T3症候群の事もある複雑な病態。多発性嚢胞腎(ADPKD)は甲状腺嚢胞できる事も。抗利尿ホルモンをブロックするトルパプタン（サムスカ®）が進行を遅くする。CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常）は高リン血症と低カルシウム（Ca）血症。

Keywords

甲状腺,腎臓,慢性腎臓病,CKD,低T3症候群,甲状腺機能低下症,腎不全,多発性嚢胞腎,バセドウ病,ヨード

  1. 慢性腎臓病（CKD）と甲状腺
  2. CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常）
  3. 低T3症候群
  4. 慢性腎臓病（CKD）の甲状腺機能低下症
  5. 甲状腺機能低下症で腎機能低下
  6. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病と慢性腎臓病（CKD）
  7. 末期腎不全・透析・腎移植と甲状腺
  8. バセドウ病の治療薬[抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用：抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)陽性血管炎
  9. 腎臓癌と甲状腺
  10. 甲状腺とヨード造影剤腎症
  11. 遺伝性腎炎（オルポート症候群）と先天性甲状腺機能低下症（ペンドレッド症候群）
  12. 多発性嚢胞腎(ADPKD)と甲状腺
  13. 腎炎と甲状腺
  14. ネフローゼ症候群と甲状腺

慢性腎臓病（CKD）と甲状腺

慢性腎臓病（CKD）とは

慢性腎臓病（CKD）

慢性腎臓病（CKD）は、

  1. 尿タンパクなどの腎障害(慢性腎不全・片腎・多のう胞腎など全て含む)か
  2. 腎臓の働き（eGFR）が健康な人の60％（eGFR60mℓ/分/1.73㎡未満）未満

が3か月以上続く状態です。

  1. 慢性腎臓病（CKD）では、心筋梗塞/脳梗塞の発症率が高くなります。
  2. 慢性腎臓病（CKD）は、末期腎不全（end-stage renal disease：ESRD）のリスクファクター

一方、高血圧などの合併症がない高齢者ではGFRは60 ml/min/1.73 m2付近です。

高血圧・高尿酸血症・肥満・糖代謝異常など生活習慣病、糸球体腎炎があると輸入細動脈硬化・糸球体障害が進行し、GFR60 ml/min/1.73 m2未満になり、蛋白尿が陽性化します。不思議な事に、高脂血症にはエビデンスがありません。

慢性腎臓病（CKD）のピットフォール

甲状腺機能亢進症/バセドウ病、高齢者他、極端に筋肉量の少ない人のeGFRは過大評価になり、正確ではありません。シスタチンCを用いたeGFRcysを用いますが、保険の縛りが厳しく実用は難。

急性腎障害では腎機能が安定せず、尿細管からのクレアチニン分泌が亢進しているのでeGFRは不正確です。

尿タンパク量は、慢性腎臓病（CKD）の腎機能障害の進行と心血管障害の発症に関連します

一日尿タンパク量（g/gCr・日）：成人の一日のCr排泄量は1gなので、随時尿タンパク濃度と尿Cr濃度から、一日尿タンパク量を計算できます。ただし、筋肉量の多い人はCr排泄量は2g、少ない人はCr排泄量は0.5gに補正が必要です。

慢性腎臓病（CKD）と甲状腺

糖尿病性腎臓病(DKD)

慢性腎臓病（CKD）の治療

早い段階での治療介入が心血管イベントの予防、腎不全進行阻止に重要です。腎不全進行のリスクファクターは貧血・蛋白尿・高血圧・腎機能障害（糸球体腎炎も）。リスクファクターの可能性あるのは低アルブミン血症・高尿酸血症・高リン血症・代謝性アシドーシス・高脂血症です（なぜか肥満は含まれない？）。もちろん甲状腺機能亢進症/バセドウ病、潜在性甲状腺機能低下症、顕在性甲状腺機能低下症も治療しなければなりません。

慢性腎臓病（CKD）の降圧目標は血圧130-80未満

  1. 非糖尿病/尿タンパク正常慢性腎臓病（CKD）の降圧薬は何でも良し
     
  2. 糖尿病/尿タンパク軽度以上の第一選択薬はアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）で両側腎動脈狭窄・脱水では腎不全悪化するため、1-2週間後にCr(クレアチニン)を再検査する必要あります。また既に腎不全では高カリウム血症を増悪させる可能性あり、ループ利尿薬・カリメート（ポリスチレンスルホン酸カルシウム)などを併用します。
    第2選択薬はカルシウム拮抗剤、浮腫がある時は利尿薬です。
    　
  3. 後期高齢者のCKDステージG3b～5（中等度～高度低下：eGFR44以下）ではレニン/アンジオテンシン系阻害薬や利尿薬による腎血流低下のリスクを避け、Ca拮抗薬を推奨（診療ガイドライン2015）

慢性腎臓病（CKD）の減塩は3ｇ以上6g/日未満；低ナトリウム(Na)血症は死亡率を上げるため3ｇ未満では駄目。と言っても塩分6g/日なんて食べれたものではないし、夏場は熱中症の危険があります。

慢性腎臓病（CKD）の低蛋白食0.6-0.8g/Kg/日未満だが、食べれたもじゃない。

慢性腎臓病（CKD）のエネルギー摂取量は、透析中で無い限り、GFRに関わらず25～35kcal/kgBW/日です（かなり厳しいで・・）。

Cr(クレアチニン)＞3以上になると透析の下準備が始まります。そうならないよう予防が第一です。

CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常）

CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常、CKD-mineral and bone disorder）は、慢性腎臓病（CKD）の初期の血中Ca,Pの値に変化が出る前からおきます。

リン蓄積による高リン血症は、骨芽細胞で産生されるリン利尿ホルモン（FGF23;fibroblast growth factor 23,線維芽細胞成長因子23）分泌を促進します。FGF23は

  1. 腎臓の近位尿細管でのリンの再吸収を減弱させ、
  2. 腎臓での活性型ビタミンD産生も抑制するため、
  1. 低カルシウム（Ca）血症
  2. 2次性（腎性）副甲状腺機能亢進症：血中カルシウムを上昇させるため、代償性にPTH（副甲状腺ホルモン）分泌過剰→副甲状腺過形成

による骨破壊の亢進・血管石灰化による心血管障害（生命予後に直結）がおこります（Bone Miner Res. 2016;31(6):1146-57.）（Bone. 2013;52:562-567.）（Ther Apher Dial 17: 221-228, 2013）。

2次性副甲状腺機能亢進症　超音波(エコー)画像

2次性副甲状腺機能亢進症　超音波(エコー)画像

2次性副甲状腺機能亢進症(拡大)　超音波(エコー)画像

2次性副甲状腺機能亢進症(拡大)　超音波(エコー)画像

2次性副甲状腺機能亢進症(拡大)　超音波(エコー)画像　ドプラーモード

2次性副甲状腺機能亢進症(拡大)　超音波(エコー)画像　ドプラーモード

治療は高リン血症を

  1. 沈降炭酸カルシウム
  2. 炭酸ランタン
  3. セベラマー
  4. クエン酸第二鉄

で改善させた後、活性型ビタミンD投与。ただし、これら高リン血症治療薬は、甲状腺機能低下症治療薬である甲状腺ホルモン剤、チラーヂンSの吸収障害おこします。

以上より、高リン血症は、血液透析患者の生命予後因子とされます。

低T3症候群（ノンサイロイダルイルネス、ユウサイロイドシック症候群）

慢性腎不全では、甲状腺が悪くないのに甲状腺の数値に異常がおこることがあります。代謝により生じる老廃物を増やさないため、代謝活性を持つT3合成が抑えられます（低T3症候群）(Aust N Z J Med 7: 612-616, 1977)。重症度に応じ

  1. 低T3症候群（low T3 syndrome）
  2. 低T3,T4症候群（low T3,T4 syndrome）
  3. 低T3,T4,TSH症候群（low T3,T4,TSH syndrome）

になります。これらのノンサイロイダルイルネス、ユウサイロイドシック症候群は、実際に治療を必要とする甲状腺機能低下症との鑑別に苦慮することが多いです。通常のノンサイロイダルイルネスならリバース トリヨードサイロニン(rT3)は高値で、鑑別の指標となりますが、腎不全では上昇しません。

慢性腎臓病（CKD）の甲状腺機能低下症

慢性腎臓病（CKD）と甲状腺機能低下症の合併

慢性腎臓病（CKD）では、潜在性甲状腺機能低下症、顕在性甲状腺機能低下症が多く、甲状腺ホルモン補充による甲状腺機能の正常化にともない慢性腎臓病（CKD）も改善します。

慢性腎臓病（CKD）の臨床症状にマスクされる甲状腺機能低下症

慢性腎臓病（CKD）の症状は甲状腺機能低下症に似ており(全身倦怠感、浮腫、貧血)、甲状腺機能異常を疑われない場合もあります。また、疑っても低T3症候群（ノンサイロイダルイルネス、ユウサイロイドシック症候群）と診断し治療に結びつかない例があります。（第56回　日本甲状腺学会　P1-075 慢性腎臓病（CKD）の臨床症状にマスクされてしまった甲状腺機能低下症の4 例）

透析中の患者では、TSHが軽度上昇するとの報告は多い（Metab,27: 755-759, 1978.）ですが、透析前の慢性腎不全では正常範囲内とされます（Acta endocrinol,80: 237-246, 1975.）。よって、透析前のTSH上昇は、本当の甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症の可能性大で、透析中であっても軽度でないTSH上昇は本当の甲状腺機能低下症と考えてよいでしょう。

尿毒症による甲状腺機能低下症

尿毒症状態では視床下部下垂体機能異常（Nephron 43: 169-172, 1986）によるTSH分泌障害がおこります。夜間のTSHサージ(TSHが夜間どっと出る)の消失、TSHの糖化（TSHの不活性化）などです。（Indian Journal of Physiology and Pharmacology 2006 50 279–284.）

よって慢性腎不全では、TSHの実測値以上に甲状腺機能低下症状態にあると言えます。

ヨードによる甲状腺機能低下症

慢性腎臓病（CKD）では、ヨードを尿中へ捨てれなくなるため、体内ヨードが過剰になり、
①甲状腺組織の破壊を促進
②甲状腺ホルモンの合成を抑制(ウォルフチャイコフ効果)
甲状腺機能低下症が起こりやすくなります。

甲状腺組織の破壊によって誘発されるのか不明ですが、甲状腺を攻撃する橋本病の自己抗体(TPO抗体とTg抗体が陽性になることあります。

ステロイド（プレドニゾロン；PSL）による中枢性甲状腺機能低下症

ネフローゼ症候群、ループス腎炎、ANCA関連腎炎などでは、ステロイド（プレドニゾロン；PSL）投与による中枢性甲状腺機能低下症が加わり、病態を複雑化します。ステロイド（プレドニゾロン；PSL）投与後、TSHは減少していきますが、PSLを漸減していくとTSH上昇に転じます。

甲状腺ホルモンが慢性腎臓病（CKD）を防いでいる？

第61回 日本甲状腺学会の国際分子甲状腺シンポジウムで面白い講演がありました。Dr Furuyaによると甲状腺ホルモン受容体(TRα)を持つマクロファージ（免疫細胞の一つ）が、慢性腎臓病（CKD）の進展を抑えている（間質の線維化を抑えている）と言うのです。動物実験の結果ですが、人体で同じメカニズムになっているか今後の進展に興味があります。

甲状腺機能低下症で腎機能低下

甲状腺機能低下症/橋本病では、

  1. 心拍出量減少(N Engl J Med. 1977 Jan 6; 296(1):1-6.)
  2. 腎血管収縮(N Engl J Med. 2001 Feb 15; 344(7):501-9.);腎血管拡張因子VEGF、IGF-1の発現低下の(Clin Chem. 2004 Jan; 50(1):228-31.)
  3. アルブミンの血管外漏出による循環血漿量減少(Am J Med Sci. 1999 Oct;318(4):277-80.)

などに伴う腎血流低下で腎機能低下します。

糸球体濾過率(GFR)の低下には、

  1. β刺激作用の減少(Eur J Endocrinol. 2006 Feb; 154(2):197-212.)
  2. レニン-アンギオテンシン系(RAAS)活性の低下(Horm Metab Res. 1997 Nov; 29(11):580-3.)

が関与します。

(表；Indian J Endocrinol Metab. 2012 Mar-Apr; 16(2) 204–213.)

甲状腺機能と腎障害

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と慢性腎臓病（CKD）

慢性腎臓病（CKD）で甲状腺機能亢進症/バセドウ病悪化

慢性腎臓病（CKD）は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で悪化します。過剰な甲状腺ホルモンの影響で、腎血流が異常に増え、収縮期血圧も高くなり、腎血管・糸球体に過剰な負担がかかります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）高値

尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）

慢性腎臓病（CKD）の早期診断および腎予後の予測に使われる尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）。尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）は尿細管に、血流障害や酸化ストレスが掛かると上昇します。（Club SRLより）

しかし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病などの甲状腺中毒症では、筋組織が分解され血清クレアチニン(Cr)は低値になるが、甲状腺ホルモン上昇の影響を受け尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）は高値になります。甲状腺ホルモンが正常化すると尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）も低下します。 
（第61回　日本甲状腺学会 O24-3 甲状腺中毒症における尿L-FABP測定の長期的な臨床的意義）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の循環血液量増加に伴う尿細管の血流増加により、血流障害や酸化ストレスは考え難く、尿細管の代謝亢進により尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）が増加すると考えられます。

よって、甲状腺機能亢進症/バセドウ病など甲状腺中毒症状態での尿肝臓型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）上昇は慢性腎臓病（CKD）の診断に不適切です。

末期腎不全・透析・腎移植と甲状腺

バセドウ病の治療薬[抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用：抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)関連血管炎

MPO-ANCA関連血管炎 を御覧下さい。

腎臓癌と甲状腺

腎臓癌と甲状腺　を御覧ください。

甲状腺とヨード造影剤腎症

甲状腺とヨード造影剤腎症 を御覧ください。

遺伝性腎炎（オルポート症候群）と先天性甲状腺機能低下症（ペンドレッド症候群）

遺伝性腎炎（オルポート症候群）

遺伝性腎炎は、

  1. 家族性良性血尿：腎臓の基底膜がやや薄いのみで、腎機能はほとんど障害されません。
  2. オルポート症候群：腎臓基底膜の膠原繊維の構造異常です。女性は軽症で、腎機能はほとんど障害されません。 男性は、生後血尿、思春期にたんぱく尿、30～40歳で人工透析に。10歳ころから難聴が始まり、完全に聴覚を失うことがあります。

男性のオルポート症候群は、腎不全・ネフローゼ・難聴となり、腎不全・透析では甲状腺機能低下症を伴うため、遺伝性で重度難聴を伴う先天性甲状腺機能低下症（ペンドレッド症候群）と似たような病態になります。

多発性嚢胞腎(ADPKD)と甲状腺

腎炎と甲状腺

橋本病（慢性甲状腺炎）に血尿、蛋白尿、または腎障害を合併した患者の内訳は

  1. 膜性腎症(20%)
  2. 巣状糸球体硬化症（巣状分節性糸球体硬化症；FSGS）(20%)
  3. IgA腎症(15%)
  4. 慢性糸球体腎炎(15%)
  5. 微小変化型ネフローゼ症候群(10%)
  6. アミロイドーシス(5%)
  7. 診断付かず(15%)

（Clin Endocrinol (Oxf). 2012 May; 76(5):759-62.）

それ以外に症例報告では、

  1. 膜性増殖性糸球体腎炎（Nefrologia (2004) 3:43–8.）（Pediatr Nephrol (2009) 24(1):193–7.10.1007/s00467-007-0668-y）
  2. ANCA関連腎炎（Clin Exp Nephrol (2000) 4:335–40.10.1007/s101570070011）

との合併があります。

橋本病（慢性甲状腺炎）は頻度が高い病気なので、当然、偶然の合併もあります。しかし、一般人口で考えると最も多いのはIgA腎症、慢性糸球体腎炎で、ネフローゼ症候群の数がそれを上回るなどあり得ない事です。また、アミロイドーシスは、ほとんどお目に掛かれません。何らかの自己免疫機序が関与していると考えられます。

ネフローゼ症候群と甲状腺

ネフローゼ症候群と甲状腺ホルモン

ネフローゼ症候群では、ホルモンやホルモン結合蛋白が尿中に喪失する事あります。ネフローゼ症候群の約半数で総サイロキシン（総T4）が低値になりますが、ホルモン活性を有する遊離サイロキシン(FT4)、TSHは正常範囲の場合が多いです（ただし、腎機能に障害が出た場合は、上記の如く甲状腺機能異常が起こります）。（日内会誌 98：984～992，2009） 

ネフローゼ症候群に甲状腺機能低下症の合併があれば、アミロイドーシスを疑う必要があります（甲状腺アミロイドーシス ）。

バセドウ病と膜性腎症

バセドウ病と膜性腎症の合併が報告され、

  1. 抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)とサイログロブリンの免疫複合体の沈着が確認された（N Engl J Med (1981) 304:1212–5）（Endocrinol Japon 34: 587-593, 1987.）（Clin Nephrol 31: 49-52,1989.）
    　
  2. 腎生検と免疫染色により抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)沈着物が証明されたが、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)の沈着はなかった報告もあります（CEN Case Rep. 2014 May;3(1):90-93.）（Pediatr Nephrol. 2009 Mar; 24(3):605-8.）。

考えられる機序は

  1. 腎糸球体上皮下（基底膜下）にサイログロブリンが沈着し免疫反応が起きる
  2. 血中を循環するサイログロブリン-抗サイログロブリン抗体の免疫複合体が腎糸球体上皮下（基底膜下）に沈着

（Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Jun 2;8:119.）

しかし、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)沈着物は前者では説明が付かず、血中を循環する甲状腺ペルオキシダーゼ-抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の免疫複合体の沈着と考えざる得ません。

橋本病（慢性甲状腺炎）が原因の膜性腎症の報告は皆無

そもそも甲状腺機能亢進症/バセドウ病の

  1. 60％で抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性
  2. 67％で抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性
    （バセドウ病の    抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)・抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)）

なので、バセドウ病でこれらの抗体が膜性腎症の原因となっても不思議ではありません。

不思議な事に、橋本病（慢性甲状腺炎）が原因の膜性腎症の報告は皆無です（偶然の合併はあるでしょうが、基底膜下に免疫複合体を証明したものは無し）。原因は不明ですが、筆者は以下の様に考えています（あくまで筆者の持論でエビデンスはありません。）

  1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の循環血液量増加、高拍出量下では、腎血流が増大し、血管内圧により免疫複合体が糸球体基底膜に届く
  2. 橋本病はTh1優位、バセドウ病はTh2優位なので免疫経路が異なる（橋本病とバセドウ病は入れ替わる---元は同じ自己免疫性甲状腺疾患 ）

甲状腺がんと膜性腎症

筆者自身も見た事はなく、PubMed等で全国の論文を検索しても、甲状腺がんと膜性腎症の合併例は無いようです。悪性腫瘍で膜性腎症を発症するのは、医学生でも知っている有名な話ですが、甲状腺がんは無関係の様です。

甲状腺と無関係の一次性膜性腎症

甲状腺と無関係の一次性膜性腎症の

  1. 日本人の約50%（海外約70%）に糸球体上皮細胞（ポドサイト）膜上に発現するM-typeホスホリパーゼA2受容体（phospholipase A2 receptor：PLA2R）に対する免疫抗体が陽性
    　
  2. 3～5％に糸球体上皮細胞（ポドサイト）膜上に発現するトロンボスポンジン1型ドメイン含有7A（thrombospondin type-1 domain-containing 7A： THSD7A）が責任抗原（こちらは抗体ではない）

甲状腺と無関係の微小変化型ネフローゼ症候群

甲状腺と無関係の微小変化型ネフローゼ症候群は、ステロイド治療によく反応し、1カ月以内に90％以上が完全寛解します。しかし、寛解後も再発を繰り返す難治性微小変化型ネフローゼ症候群が存在します。

微小変化型ネフローゼ症候群はT細胞免疫と考えられてきましたが、甲状腺原発悪性リンパ腫はじめB細胞系の悪性リンパ腫に有効なリツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体、リツキサン®）が有効であり、B細胞とT細胞が相互に影響している可能性があります。

難治性微小変化型ネフローゼ症候群にリツキシマブ（リツキサン®）の有効性が報告されています。（Lancet 384 : 1273―1281, 2014.）

甲状腺関連の上記以外の検査・治療        長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

 

長崎甲状腺クリニック(大阪)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市も近く。

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