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高リン(P)血症,リン利尿ホルモン(FGF23)と腎性副甲状腺機能亢進症・甲状腺[橋本病 バセドウ病 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]

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内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門内分泌代謝長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌病態内科学講座で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

高リン(P)血症と腎性副甲状腺機能亢進症・甲状腺

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。高リン血症、腎性副甲状腺機能亢進症の診療を行っておりません。

Summary

高リン血症は血清リン(P)濃度4.5mg/dL以上、原因は低カルシウム血症性[慢性腎臓病(CKD)副甲状腺機能低下症]、高カルシウム血症性[サルコイドーシス、ビタミンD中毒]。骨芽細胞で産生されるリン利尿ホルモン(FGF23)分泌促進→腎臓近位尿細管のリン再吸収低下、活性型ビタミンD産生抑制→2次性(腎性)副甲状腺機能亢進症→①骨粗鬆症・骨軟化症→骨折、寝たきり②動脈硬化・血管石灰化→心血管障害(生命予後直結)。治療はリン制限(加工食品・清涼飲料水)、リン吸着剤[セベラマー、炭酸ランタン、スクロオキシ水酸化鉄(甲状腺ホルモン剤チラーヂン吸収障害)]

Keywords

高リン血症,リン,P,低カルシウム血症,甲状腺機能低下症,高カルシウム血症性,リン利尿ホルモン,FGF23,腎性副甲状腺機能亢進症,リン吸着剤

高リン(P)血症と副甲状腺・甲状腺

 高リン血症の原因

高リン血症は血清リン(P)濃度が4.5mg/dL以上の状態。 高リン血症の原因は、

低カルシウム血症に伴う

  1. 慢性腎臓病(CKD);腎機能低下(GFR< 30mL/min)によりリン(P)排泄ができなくなる
  2. 副甲状腺機能低下症偽性副甲状腺機能低下症偽性偽性副甲状腺機能低下症
  3. 代謝性または呼吸性のアシドーシス

高カルシウム血症に伴う

  1. サルコイドーシス
  2. ビタミンD中毒
  3. 副甲状腺癌

低カルシウム血症高カルシウム血症が治療対象になる場合が多いため、高リン血症に目が行く事は少ない。

大半の高リン血症は無症状です。臨床上、問題になるのは低カルシウム血症高カルシウム血症 の症状。

高リン血症を治療しなければならない理由

高リン血症は、骨芽細胞で産生されるリン利尿ホルモン(FGF23;fibroblast growth factor 23,線維芽細胞成長因子23)分泌を促進します。FGF23は

  1. 腎臓の近位尿細管でのリンの再吸収を減弱させる
  2. 腎臓での活性型ビタミンD産生も抑制する

ため、

  1. 低カルシウム(Ca)血症
  2. 2次性(腎性)副甲状腺機能亢進症:血中カルシウムを上昇させるため、代償性にPTH(副甲状腺ホルモン)分泌過剰
    →骨粗鬆症・骨軟化症→骨折、寝たきりになり弱って死亡(J Bone Miner Res. 2016 Jun;31(6):1146-57.)(Bone. 2013 Feb;52(2):562-7.)
    →血管石灰化(J Am Soc Nephrol. 2008 Feb;19(2):213-6.)→心血管障害(生命予後に直結)(Ther Apher Dial. 2013 Apr;17(2):221-8.)

(詳細は CKD-MBD(慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常) )

高リン血症により動脈硬化(血管中膜石灰化、リン酸カルシウムが蓄積)が促進されます(Am J Kidney Dis. 1998 Apr;31(4):607-17.)(J Atheroscler Thromb. 2015;22(11):1197-206.)。

高リン血症により、老化が促進、不妊の原因になります(J Toxicol Sci. 2015 Feb;40(1):55-69.)(FASEB J: Official Publ Federation Am Soc Exp Biol. 2010;24:3562–71.)。

高リン血症の治療

高リン血症の治療は、

  1. リン制限;リンは、あらゆる食品に含まれ、特に蛋白質に多いため蛋白制限食が必要(Nat Rev Nephrol. 2011;7:369-84.)。しかし、蛋白制限は栄養状態の悪化、免疫力の低下につながるため、現実には無理。
    豆類など植物性蛋白食材に含まれるリンは、腸からの吸収悪いフィチン酸塩の形で存在するため、植物性蛋白摂取が有用。

    特に自然食品でない
    ①加工食品(インスタントラーメン、ハム)
    ②練り製品(かまぼこ、ソーセージ)
    ③調整飲料水・清涼飲料水;特にコーラ系、定期的に摂取する人は骨密度が低い
    には、発色剤、麺の歯ごたえを良くする(かんすいなど)、清涼感・スッキリ感を演出するのに大量のリン酸添加物が含まれます。自然食品中心にするだけでも血清リン(P)濃度が低下します(J Ren Nutr. 2017 Mar;27(2):97-105)。でも現実には無理ですが・・・。
     
  2. リン吸着剤
    ①アルミニウム含有制酸薬(アルサルミン®、スクラルファート®)は甲状腺ホルモン(チラーヂン)吸収障害、アルミニウム認知症、アルミニウム骨軟化症;透析患者には向かない
    ②炭酸カルシウム(アスパラカルシウム®、カルタン®)、酢酸カルシウム;透析患者は(カルシウム)x(リン)が過剰になり血管石灰化が生じる、甲状腺ホルモン(チラーヂン)吸収障害
    ③セベラマー(レナジェル®、フォスブロック®);カルシウムを含まないリン酸結合性ポリマー(透析患者に使用、食直前服用)、甲状腺ホルモン(チラーヂン)吸収障害(Int Urol Nephrol. 2007;39(2):599-602.)
    ④ビキサロマー(キックリン®);リン酸結合性ポリマーで、セベラマーと比べ膨潤しにくく、腹部膨満や便秘など消化器系の副作用が少ない。過塩素血症性の代謝性アシドーシスを起こさない。胆汁酸の吸着能が低く、ビタミンの吸収障害が少ない。
    ⑤炭酸ランタン(ホスレノール®);カルシウムを含有しない(透析患者に使用、食直前服用)、甲状腺ホルモン(チラースクロオキシ水酸化鉄、クエン酸第二鉄(リオナ®);鉄欠乏治療とリン吸着両方の作用(透析患者に使用)、甲状腺ホルモン(チラーヂン)吸収障害
     
  3. 食塩水による利尿;腎機能が正常な場合の急性高リン血症の治療
     
  4. 血液透析(腎不全患者)

腎性副甲状腺機能亢進症

腎性副甲状腺機能亢進症の機序

リン蓄積による高リン血症は、骨芽細胞で産生されるリン利尿ホルモン(FGF23;fibroblast growth factor 23,線維芽細胞成長因子23)分泌を促進します。FGF23は

  1. 腎臓の近位尿細管でのリンの再吸収を減弱させ、
  2. 腎臓での活性型ビタミンD産生も抑制するため、
  1. 低カルシウム(Ca)血症
  2. 2次性(腎性)副甲状腺機能亢進症:血中カルシウムを上昇させるため、代償性にPTH(副甲状腺ホルモン)分泌過剰→副甲状腺過形成

による骨破壊の亢進・血管石灰化による心血管障害(生命予後に直結)がおこります(J Bone Miner Res. 2016 Jun;31(6):1146-57.)(Bone. 2013 Feb;52(2):562-7.)(Ther Apher Dial. 2013 Apr;17(2):221-8.)。

腎性副甲状腺機能亢進症

腎性副甲状腺機能亢進症の症状

  1. 骨粗鬆症・骨軟化症→骨折、寝たきりになり弱って死亡(J Bone Miner Res. 2016 Jun;31(6):1146-57.)(Bone. 2013 Feb;52(2):562-7.)
    骨痛(線維性骨炎おこすほどの重症例)
    骨髄線維化による造血能低下→貧血(Am J Kidney Dis. 2009 May;53(5):823-34.)  
      
  2. 動脈硬化(血管中膜石灰化、リン酸カルシウムが蓄積)が促進されます(Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.)(J Atheroscler Thromb. 2015;22:1197-206.)。→心血管障害(生命予後に直結)(Ther Apher Dial. 2013 Apr;17(2):221-8.)
    副甲状腺ホルモン(PTH)が心臓に直接作用し、心室性不整脈、左室収縮能・拡張能を低下  
      
  3. 高リン血症により血清カルシウムが皮膚に沈着(皮膚石灰沈着症)  
  4. 低カルシウム(Ca)血症の症状
  5. 副甲状腺ホルモン(PTH)によるかゆみ(難治性の掻痒症)
  6. 老化が促進(J Toxicol Sci. 2015 Feb;40(1):55-69.)
  7. 不妊の原因(FASEB J: Official Publ Federation Am Soc Exp Biol. 2010;24:3562–71.)。
腎性(2次性)副甲状腺機能亢進症 超音波(エコー)画像

腎性(2次性)副甲状腺機能亢進症 超音波(エコー)画像

腎性(2次性)副甲状腺機能亢進症(拡大) 超音波(エコー)画像

腎性(2次性)副甲状腺機能亢進症(拡大) 超音波(エコー)画像

腎性(2次性)副甲状腺機能亢進症(拡大) 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

腎性(2次性)副甲状腺機能亢進症(拡大) 超音波(エコー)画像 ドプラーモード

腎性副甲状腺機能亢進症の治療

腎性副甲状腺機能亢進症の治療は高リン血症の治療

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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