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低カルシウム血症は副甲状腺機能低下症    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。現在、副甲状腺の診療は行っておりません。

甲状腺内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、甲状腺学会で入手した知見を元にしています。

甲Joう君(低カルシウム血症は副甲状腺)

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長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ Jo君 実は手足の部分は副甲状腺を意味します。

Summary

副甲状腺ホルモン不足で低カルシウム血症。原発性副甲状腺機能低下症は多腺性自己免疫症候群(APS)1型など、2次性副甲状腺機能低下症は、甲状腺全摘術後・TSH 抑制療法、低Mg(マグネシウム)血症など。症状は低カルシウム性テタニー[手のシビレ、トルーソー徴候(Trousseau)徴候(助産師手位)、口周のシビレ、クボステック徴候(Chvostek徴候)]、不安、抑うつ、知能発育遅延、認知障害、大脳基底核石灰化、歯の発育障害、白内障、QTc延長、心不全、低血圧、皮膚乾燥、湿疹など。治療は活性型ビタミンD製剤。血清Caを正常に、尿Ca/クレアチニン比を0.3以下に維持。

Keywords

副甲状腺ホルモン,低カルシウム血症,副甲状腺機能低下症,PTH,甲状腺全摘術後,低マグネシウム血症,テタニー,トルーソー徴候,クボステック徴候,ビタミンD

会社の検診、メタボ検診(市民検診)で見つからない副甲状腺の病気

会社の検診、メタボ検診(市民検診)で副甲状腺の病気が見つかる事は、ほとんどありません。血液検査に副甲状腺ホルモンが影響するカルシウム(Ca)、リン(P)の検査項目が入っていないからです。

例え、低カルシウム血症による低血圧でも、低血圧体質と診断されてしまいます。

唯一、見つかるとしたら心電図でのQTc延長で、その後の精密検査で低カルシウム血症から副甲状腺機能低下症が見つかります。ただし、心電図を調べるのは一部の会社の検診とメタボ検診(市民検診)でオプション心電図が認められる場合のみです。

副甲状腺

高カルシウム血症低カルシウム血症副甲状腺ホルモン(PTH)異常の可能性があります。副甲状腺は、人間の体で最も小さな臓器です。

副甲状腺は、甲状腺の左右両葉の裏面の上下、計4個あります。

※ただし健康なひとでも10-15%は5個目の過剰副甲状腺があるとされます(Surgery of thyroid and parathyroid glands. 2nd edition.625.2013)。

低カルシウム血症:副甲状腺機能低下症

副甲状腺機能低下症の原因

副甲状腺ホルモンが不足すると、血液中のカルシウム濃度を維持できなくなり低カルシウム血症になります。原因として原発性(副甲状腺自体が問題)と2次性(副甲状腺以外が原因)があります。

原発性副甲状腺機能低下症

  1. バセドウ病/橋本病の自己免疫性甲状腺炎と同じく、自己免疫による副甲状腺の破壊
    多腺性自己免疫症候群(autoimmune polyendocrine syndrome: APS)1型は、副腎不全(アジソン病)副甲状腺機能低下症と慢性粘膜皮膚カンジダ症(CMCC)を特徴とし、自己免疫調節因子のautoimmune regulator遺伝子(AIRE)の変異(N Engl J Med 322 : 1829―1836, 1990.)
    カルシウム感知受容体(CASR)に対する自己免疫の報告もあります(J Clin Endocrinol Metab. 2017 Jan 1;102(1):167-175.)。  (APS(多腺性自己免疫症候群)1型
     
  2. ミトコンドリア病 
     
  3. 22q11.2欠失症候群(ディジョージ症候群)

などがあります。

2次性副甲状腺機能低下症

2次性副甲状腺機能低下症をおこす原因は、

  1. 甲状腺摘術後、TSH 抑制療法バセドウ病/甲状腺腫瘍で甲状腺切除と同時に副甲状腺も取ってしまった場合、取らずに温存した場合でも副甲状腺への血管を傷つけた場合
     
  2. 頭頚部癌、サルコイドーシスで頚部手術後・放射線照射後の副甲状腺損傷・副甲状腺切除
  3. 甲状腺癌、頭頚部癌の副甲状腺浸潤
  4. 低Mg(マグネシウム)血症で副甲状腺ホルモンの合成・分泌障害
  5. ヘモクロマトーシス(鉄沈着)ウィルソン病(銅沈着);金属が副甲状腺に沈着し障害

などです。

1、甲状腺全摘術後・亜全摘出後、TSH 抑制療法による低カルシウム血症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺腫瘍甲状腺がん

  1. 甲状腺全摘術時、副甲状腺も1-4腺を同時切除、あるいは切除しなくても栄養血管を損傷
  2. 甲状腺亜全摘術時、副甲状腺を数腺温存したつもりが、栄養血管を損傷

すると、

  1. 術後副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症;術直後のみならず、10年~30年以上して著明な低カルシウム血症で発症する事もある(日腎会誌 2012;54(1):40-47.)(J Clin Diagn Res. 2017 Feb; 11(2): OD07–OD09.)。
     
  2. ビタミンD欠乏を代償するための副甲状腺ホルモンが十分量分泌されず低カルシウム血症
     
  3. 甲状腺癌術後のTSH 抑制療法による低Mg(マグネシウム)血症で副甲状腺ホルモン合成分泌が更に低下し、低カルシウム血症

1.2.はビタミンD剤の投与(不十分ならカルシウム剤も追加)、3.はマグネシウム剤投与。

バセドウ病 甲状腺全摘後
4、低Mg(マグネシウム)血症で副甲状腺ホルモンの合成・分泌障害

血中のMg(マグネシウム)は副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌を促進すると共に、PTHの作用も促進します。低Mg(マグネシウム)血症で

  1. PTHの合成・分泌障害(PTHは低値)と、
  2. PTHの作用不全
  3. 2次的な低カルシウム血症

をおこします。

  1. 低Mg(マグネシウム)血症による低カルシウム血症低カリウム血症[ギテルマン症候群(Gitelman症候群)]は、マグネシウムを補充しなければ改善し難いため、マグネシウムを補充を優先します。
  2. 低Mg(マグネシウム)血症は、甲状腺全摘術後の短期的、長期的低カルシウム血症の最大の原因との報告があります。(JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan 9.)

低マグネシウム血症は血清マグネシウム濃度が1.8mg/dL(0.70mmol/L)未満の状態です。

低マグネシウム血症の原因は

  1. 大量飲酒:食事量が低下するマグネシウム摂取不足
  2. 慢性下痢:マグネシウム排泄量増加
  3. 原発性アルドステロン症、 SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)甲状腺機能亢進症:マグネシウム排泄量増加
  4. ループ利尿薬、抗真菌薬のアムホテリシンB、シスプラチンなどの薬剤:腎からのマグネシウム排泄促進
  5. プロトンポンプ阻害薬(胃酸分泌抑制薬)
  6. 授乳

低Mg(マグネシウム)血症の症状は合併する低カリウム血症・低カルシウム血症の症状で

  1. 不整脈
  2. 虚血性心疾患
  3. 動脈硬化症糖尿病、高血圧などの生活習慣病
  4. 食欲不振・吐き気、眠気・精神障害、テタニー(筋肉の痙攣)・けいれん、筋力低下

です。

緊急を要しない場合、マグネシウムのサプリ、あるいは酸化マグネシウム製剤の内服。

緊急を要する場合、補充用マグネシウム剤(硫酸Mg補正液1mEq/ml®)40mlを1時間以上かけて緩徐に点滴。急速に静注すると(特に腎不全患者では)マグネシウム中毒、

  1. 腱反射喪失・眼瞼下垂
  2. 徐脈性不整脈
  3. 血圧低下
  4. 心停止

の危険。病状が安定したら、硫酸Mg補正液1mEq/ml® 20-40ml/日を緩徐に点滴。

副甲状腺機能低下症(低カルシウム血症)の症状

トルーソー徴候(Trousseau)徴候(助産師手位)

トルーソー徴候(Trousseau)徴候(助産師手位)

Trousseau徴候

トルーソー徴候(Trousseau)徴候(助産師手位)

クボステック徴候(Chvostek徴候)

クボステック徴候(Chvostek徴候)

甲状腺摘出術後副甲状腺機能低下症

副甲状腺機能低下症の症状は

  1. 低カルシウム性テタニー(下記)
  2. 精神不穏、不安、抑うつ、知能発育遅延、認知障害、大脳基底核の石灰化(92%)
  3. 歯の発育障害、白内障(約35%)(CT画像;J Clin Diagn Res. 2017 Feb; 11(2): OD07–OD09.)
  4. 心電図でのQTc延長、心不全、低血圧
  5. 皮膚は乾燥、湿疹などを伴う

低カルシウム性テタニー

副甲状腺機能低下症低カルシウム血症症状として神経・筋の興奮性亢進します。

  1. 手足のシビレやツッパリ感、テタニーと呼ばれる手足の筋肉ケイレン。
  2. 手は図のようなトルーソー徴候(Trousseau)徴候(助産師手位);血圧計の(腕に巻く)マンシェットを収縮期血圧以上に保つと、手指筋の攣縮が誘発される。
  3. 口の周りのシビレ感、過敏にケイレンするクボステック徴候(Chvostek徴候)。ひどいと発語困難に。
  4. 高度の低カルシウム血症性テタニーは、内分泌緊急症(内分泌エマージェンシー)であり、重症例・小児では全身の突っ張り、四肢の強直けいれん、激しい筋痛で七転八倒します。さらには意識消失発作/全身性強直性けいれんになります。大脳基底核の石灰化が、けいれん発作を誘発し、低カルシウム血症がそれを助長すると考えられる。
    (てんかん、橋本脳症甲状腺クリーゼ甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併類モヤモヤ病と鑑別要)
  5. 喉頭けいれん起こすと、喘息様症状、呼吸困難。
  6. 腹筋痙攣で激しい腹痛(急性腹症様)になります。

副甲状腺機能低下症の治療

PTHの補充は現在注射薬として期間限定でしか使えません。よって血清Caを維持するには活性型ビタミンD製剤の服用が治療の原則です。血清Caを正常に保ち、かつ腎障害・尿路結石を予防するため尿Ca/クレアチニン比を0.3以下に維持する必要があります。

血清Ca濃度・尿Ca/クレアチニン比 測定

低カルシウム血症性テタニーの治療

低カルシウム血症性テタニーの治療は、グルコン酸カルシウム(0.36mEq/ml, 2-3ml/分が限界, 4.7-23.5ml/日)の緩徐な静注または点滴静注[クエン酸塩・リン酸塩・炭酸塩・酒石酸塩・セフトリアキソンナトリウム(ロセフィン®)で沈殿(カルシウム塩)するため別ルートで]

22q11.2欠失症候群(ディジョージ症候群)

22q11.2欠失症候群(ディジョージ症候群)は、遺伝性の副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症です。自己免疫性甲状腺疾患(バセドウ病橋本病)合併しますが、APS(多腺性自己免疫疾患)ではありません。

詳しくは、 22q11.2欠失症候群(ディジョージ症候群) を御覧ください。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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