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甲状腺機能低下症/亢進症・バセドウ病と脳梗塞[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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動脈硬化:専門の検査/治療/知見[甲状腺 専門医 橋本病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺機能低下症・バセドウ病と脳梗塞 (動脈硬化性脳梗塞)

甲状腺専門動脈硬化長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科(内骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

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本ページは、甲状腺機能低下症・バセドウ病と脳梗塞です。甲状腺で心原性脳塞栓は別ページです。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。脳梗塞の診療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能低下症動脈硬化が進行するが、低代謝状態は脳梗塞による神経細胞のダメージを低減する方向に作用する。潜在性甲状腺機能低下症が大脳白質病変、大脳微小出血など微小血管障害に関与するとの報告あり。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、血管内皮障害(VWF)、心房細動(Af)、もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)、大動脈炎症候群・抗リン脂質抗体症候群・中枢神経ループス合併で脳梗塞・脳塞栓に。ブローカ失語 (運動性失語)、半側空間無視、後頭葉障害、閉じ込め症候群、カテーテル関連脳梗塞も説明。

Keywords

甲状腺機能低下症,甲状腺,橋本病,動脈硬化,脳動脈硬化,脳梗塞,大動脈炎症候群,血管内皮障害,バセドウ病,カテーテル関連脳梗塞,甲状腺機能亢進症

甲状腺機能低下症と動脈硬化と脳梗塞

甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]で治療すれば、血管年齢など動脈硬化が改善することを、私、長崎俊樹が医学界で初めて証明しました。(甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症)。

しかし、甲状腺機能低下症での動脈硬化の進行が、脳梗塞の発症に直接関与する証拠はなく、むしろ、低代謝状態のため、脳虚血後の再灌流時に発生する活性酸素の発生が抑えられるとされます(Exp Neurol. 2006 Aug;200(2):290-300.)。即ち、甲状腺機能低下症は脳梗塞による神経細胞のダメージを低減する方向に作用します。

潜在性甲状腺機能低下症と脳血管障害

潜在性甲状腺機能低下症が脳血管障害の危険因子なのか不明です。

潜在性甲状腺機能低下症が大脳白質病変、大脳微小出血など微小血管障害に関与するとの報告があります(Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Nov;87(5):581-586.)。一方で、潜在性甲状腺機能低下症は、交感神経の活性を低下させ、細胞の代謝を下げるため、脳梗塞の重症度を下げ、死亡率を減らすとの報告もあります(Neurology. 2011 Jul 26;77(4):349-54.)。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で脳梗塞

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、若くても脳梗塞を起こす事があります。その原因として、

  1. 血管内皮障害:循環血液量増大、高拍出量、収縮期血圧上昇、脈圧増大→血管内皮障害因子(VWF)が上昇
  2. 心房細動(Af):最も有名な不整脈、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の約4%で起こるとされます。左房血栓が形成され、脳へ飛びます。
  3. 抗リン脂質抗体症候群
  4. 類もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)
  5. 大動脈炎症候群
  6. 中枢神経ループス

などが考えられます。

若い方で、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を甘く考え、治療の自己中断を繰り返す方がおられますが、脳梗塞になってからでは遅いよ。

類もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)と甲状腺機能亢進症/バセドウ病

もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)

もやもや病は、両側の内頸動脈末端と前中大脳動脈部が狭窄・ 閉塞し、異常血管網が発達する原因不明の病気です。症状は、

  1. 小児では啼泣などの過呼吸で誘発される脳虚血(意識障害、脱力発作、感覚異常、不随意運動、全身間代性痙攣、頭痛)。吹奏楽部でホルンなどを吹いて失神するなどの症状で見つかる事があります。
  2. 若年者で脳虚血[一過性脳虚血発作(TIA)、脳梗塞]、脳出血、くも膜下出血をおこします。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病など基礎疾患がある場合、類もやもや病と言われ、甲状腺治療開始後に脳虚血症状も改善する報告が多くあります。状況によっては(改善が見込めない)、脳神経外科で、甲状腺機能改善後に、脳血行再建術行う事になります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する類もやもや病の原因は不明です。

  1. 甲状腺ホルモンによる交感神経亢進状態で血管収縮(Gen Pharmacol. 2000 Jun;34(6):429-34.)
  2. 循環血液量増大・心拍出量増大・頻脈による血管内皮障害(Biomed Pharmacother. 2002 Jul;56(5):241-6.)(Sci Rep. 2020 Apr 24;10(1):6992.)
  3. 共通の自己免疫(Stroke. 2011 Apr;42(4):1138-9.)
  4. 遺伝性;
    ①母娘で甲状腺機能亢進症/バセドウ病と類もやもや病を認めた家系あり(Neurol Med Chir (Tokyo).2010;50(8):668-74.)
    ②娘は甲状腺機能亢進症/バセドウ病と類もやもや病、母親はもやもや病に橋本病が合併(脳卒中 34: 82–88, 2012)

などが考えられます。

もやもや病 MRI T2画像

もやもや病 MRI T2画像;Sylvius谷に中大脳動脈のflow voidが確認できず、縮れた細い血管(もやもや血管)がある。(radiopaediaより)

モヤモヤ病 MRA 画像

もやもや病 MRA画像;両側内頸動脈C1-2、両側中大脳M1および両側前大脳動脈A1近位部に途絶(radiopaediaより)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に心房細動(Af)と類もやもや病を合併する場合

心房細動(Af)も脳塞栓の危険因子で、抗凝固療法の適応になります(甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af))。甲状腺機能亢進症/バセドウ病に心房細動(Af)と類もやもや病を合併する場合、抗凝固療法行うべきか否か難しい所です。脳梗塞の予防には、抗凝固療法すべきですが、類もやもや病の脆い異常血管網は、出血性梗塞、くも膜下出血の危険があります。答えは存在しません。(ただ、もし使用するならワーファリンでなく、NOACの方が良いと思います)

筆者なら、まず、心房細動(Af)を軽減・解除するため、βブロッカー使用しながら、できるだけ早急に甲状腺機能正常化させるよう方法を取ります。それでも除細動できなければ、カテーテルアブレーションも含め循環器内科に相談します。もちろん、その間、脳神経外科に相談します。

もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)では甲状腺自己免疫抗体の陽性率が高い

もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)では甲状腺自己免疫抗体の陽性率が高いとされ、共通の自己免疫が考えられます。

もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)の約50%で甲状腺自己抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)、TBII(第一世代のバセドウ病抗体)]が認められる(対照群20.0%)(Stroke. 2010 Jan;41(1):173-6.)

もやもや病(ウィリス動脈輪閉塞症)の甲状腺機能亢進症潜在性甲状腺機能亢進症潜在性甲状腺機能低下症の患者の比率、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)の陽性率は、健常対照群より有意に高い(Stroke. 2011 Apr;42(4):1138-9.)。

脳動脈解離

脳動脈解離は、もやもや病同様、若い世代の脳卒中の10~25%を占め甲状腺疾患の年齢層に重なります。外傷性・非外傷性(Marfan症候群、Ehlers-Danlos症候群、高ホモシステイン血症など)に分かれます

多種の症状、脳梗塞

一過性脳虚血発作(TIA)は脳梗塞の前兆。脳動脈硬化による血栓、脳外からの塞栓は閉塞部位により多種の症状。中心前回損傷は手足の麻痺。海馬梗塞は高度認知機能障害。視床前核梗塞は記憶障害、無気力など甲状腺機能低下症様症状。視床外側梗塞などは半身のしびれ・痛み。視床梗塞は手口・手足・手口足感覚症候群。ブローカ失語 (運動性失語)、半側空間無視、後頭葉障害、閉じ込め症候群も。カテーテル関連脳梗塞は心臓カテーテルの1.6%(症候性脳梗塞)、30%(無症候性脳梗塞)におこる。起立性高血圧症は無症候性脳梗塞でおこり、脳出血・脳梗塞・心筋梗塞リスク増大。

悪性新生物、心疾患、肺炎の死亡率は年々増加してますが、脳卒中は死亡率が減少傾向。その分、65歳以上の寝たきりの原因で第一位。

脳卒中を予防する最良の方法は、血圧のコントロールです。脳血管障害の徴候(FAST)

  1. F;Face、顔がゆがんでうまく表情がつくれない
  2. A;Arm、腕を同じ場所で固定できない
  3. S;Speech、うまく話せない
  4. T;Time、症状が出た時間を記録してすぐに受診
脳血管障害の徴候(FAST)

一過性脳虚血発作(TIA)

一過性脳虚血発作(TIA)は脳梗塞の前兆で急性脳血管症候群(acute cerebrovascular syndrome;ACVS)に含まれる。一過性脳虚血発作(TIA)発症後の脳梗塞の約半数が48時間以内に生じています。

ラクナ梗塞(穿通枝梗塞)

脳深部を灌流する細動脈(穿通枝)の小梗塞はラクナ梗塞と呼ばれます。ラクナ梗塞は、

  1. 脳梗塞の約50%、日本人で最も多い
  2. レンズ核(被殻・淡蒼球)に最も多く、橋、視床、尾状核、内包に起こり易い
  3. 高血圧による脂肪硝子変性や血管壊死がほとんど
  4. 夜間・早朝・安静時に発症し、数時間-数日かけて徐々に進行
  5. 診断には頭部MRI、拡散強調像で急性期には明瞭な高信号

中心前回・中心後回

中心前回

中心前回は前頭葉の一次運動野で、手足の動きを司り、損傷されると手足の麻痺が起こります。脳の中心に近い所に脳梗塞がおこれば、下肢の動きが、遠い外側では手の動きが障害されます。

(図、広島リハビリ勉強会より)

中心後回の脳梗塞

中心後回では感覚のみが障害されます。なお、中心後回での感覚障害は関節位置覚、立体覚が主に障害されます。

海馬梗塞

海馬梗塞 MRI画像

海馬梗塞により「突然、パソコン操作ができなくなった。」「突然、ビデオのリモコンの使い方がわからなくなった。」などの高度認知機能障害が起きます。

視床前核梗塞

視床前核梗塞は、海馬、乳頭体、視床前核から構成されるPapez回路の障害で記憶障害、無気力など甲状腺機能低下症様の症状、ホルネル症候群(同側)、対側片麻痺をおこします。

視床外側梗塞、内包後脚梗塞・前脈絡叢動脈梗塞による視床外側への脳浮腫

半身のしびれ・痛み(中枢性疼痛)が強くガバペンチン・プレガバリン(リリカ®)が有効。

視床梗塞

視床梗塞 DWI画像

視床梗塞は、高齢者や高血圧患者に多い穿通枝領域の小梗塞(ラクナ梗塞)です。顔・手の感覚繊維は脊髄を上行し、視床を経由して大脳皮質感覚野に至ります。

視床梗塞の症状は、感覚障害が主で、病巣と反対側の顔面・半身の表在感覚・深部感覚が低下します。手口・手足・手口足感覚症候群と言われ、口のシビレと上肢、下肢のシビレが2つ以上同時に起きます。視床は感覚神経が密接しているため手・口・足の単独感覚障害は稀です。

手口・手足・手口足感覚症候群は軽微な場合、見逃されたり、頸椎症・手根幹症候群・末梢血行不全と間違えられる事も多い。

梗塞巣が内包に及べと運動麻痺を伴います。

視床梗塞の治療は内科的治療のみ。後遺症として、シビレなどの異常知覚、感覚鈍麻、強い痛み(視床痛)が残存する事もあります。

ブローカ失語 (運動性失語)

小宇宙2

ブローカ失語(運動性失語)は、 ブローカ言語中枢(運動言語野)障害で、イメージが言葉になる過程で障害がおき、正しい言葉を出せません。運動言語野はシルビウス裂の少し前にあります。

右利きの9割が左半球に、左利きの5割が左半球に言語野があるため、脳卒中の失語症は左半球に病変があります。運動言語野は、右上肢の運動野に近接するため、失語は右上肢麻痺に伴うことが多いです。

一方、感覚言語野はシルビウス裂の後ろにあります。

半側空間無視

小宇宙3

半側空間無視には腹側後頭葉と前頭葉を連絡する回路の障害の可能性

後頭葉障害

後頭葉障害は、病側と反対側の視野が両眼性に障害される同名半盲をおこします。

一方、下垂体腫瘍による視交叉下方からの圧迫では、視交叉の中央部にある鼻側由来の視神経が障害され、両眼の耳側視野が欠損(両耳側半盲)します。 

閉じ込め症候群

閉じ込め症候群は、脳底動脈血栓症などによる橋底部の両側障害で、意識清明なのに、四肢麻痺、仮性球麻痺(しゃべれない)、両側顔面神経麻痺、外転神経麻痺(眼が外に向かない)になり、意志伝達が不可能な状態です。動眼神経のみ正常で眼球の上下運動と眼瞼挙上でコミュニケーションが可能です。

筋萎縮性側索硬化症(ALS)でも同じ様になります。

小脳梗塞・椎骨脳底動脈系梗塞、Wallenberg症候群(ワレンベルグ症候群;延髄外側症候群)

チェーン・ストークス(Cheyne-Stokes)呼吸

チェーン・ストークス(Cheyne-Stokes)呼吸は、

「小さい呼吸から次第に大きな呼吸になり、今度は逆に小さくなっていき、最後は呼吸停止」

を繰り返す周期性呼吸です。脳血管障害以外に、髄膜炎、重症心不全でも起こります。意識障害下で、延髄の呼吸中枢が動脈血二酸化炭素分圧を感知し、呼吸量を調節するのが原因です。。

カテーテル関連脳梗塞

カテーテル関連脳梗塞は、心臓カテーテルの

  1. 1.6%:症候性脳梗塞
  2. 30%:無症候性脳梗塞

がおこります。そりゃ動脈硬化強いガチガチの血管に針刺してカテーテル入れるのだから・・

脳梗塞の再発予防

脳卒中ガイドライン2009では非心原性脳梗塞の再発予防に抗血小板薬が推奨されています。

複数の抗血小板薬の併用は、急性期脳梗塞では効果ありますが、1年以上の慢性期では再発は大きく減少せず、逆に脳出血のリスクが高まります。

起立性高血圧症

高齢の高血圧症で、

  1. 自律神経障害
  2. 無症候性の脳梗塞

があると起立性高血圧の頻度が高くなります。起立時、脳血流を保つ自律神経が過剰に反応し血管が収縮、血圧が上昇しすぎます。急激な血圧上昇は、脳出血・脳梗塞・心筋梗塞のリスクを増大させます。

脳腫瘍と甲状腺

甲状腺癌分化癌(乳頭癌、濾胞癌)の脳転移は、遠隔転移の約1%、脳神経症状・けいれん起こし、予後に大きく影響。単発性の場合、原発性脳腫瘍と区別できず、摘出後の病理標本で、甲状腺乳頭癌の脳転移と分かりる。最初から131-Iを取り込んでいれば放射線内・外照射、γナイフ、分子標的薬。下垂体腫瘍で中枢性甲状腺機能低下症(非機能性下垂体腫瘍は、ほとんどで血清TSH基準値内、ACTH産生腫瘍は起こし易く、成長ホルモン(GH)産生腫瘍は起こし難く、いずれも約50%で血清TSH基準値内)。頭蓋咽頭腫でも中枢性甲状腺機能低下症。

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甲状腺癌の脳転移

甲状腺乳頭癌はリンパ行性に脳転移

甲状腺癌分化癌乳頭癌濾胞癌)の脳転移は、遠隔転移の約1%と稀。転移性脳腫瘍となり、症状は、

  1. 脳圧亢進により、早朝起床時に強い頭痛、嘔吐(噴射状、嘔吐後すぐに気分不良は改善し飲食可能)
  2. 脳神経症状・けいれん
甲状腺濾胞癌 脳転移 MRI画像

転移性脳腫瘍の診断は、

  1. 眼底検査;頭蓋内圧亢進症によるうっ血乳頭
  2. 脳CT/MRI

脳転移は予後に大きく影響します。

単発性の場合、原発性脳腫瘍と区別できず、脳外科で開頭、顕微鏡下で、腫瘍摘出。病理標本で、甲状腺乳頭癌による転移性脳腫瘍と分かります。開頭手術後のQOLは、かなり改善するとされます。

最初から131-Iを取り込み、甲状腺乳頭癌による転移性脳腫瘍と分かっていれば、131-Iアイソトープ治療(放射線内照射)、放射線外照射、γナイフ、放射線治療無効な場合、分子標的薬ネクサバール・レンビマなど行います。

(写真;甲状腺濾胞癌 脳転移MRI画像 radiopaediaより改変)

神経膠腫(グリオーマ)と甲状腺

脳実質を形成する神経細胞(ニューロン)と神経膠細胞(グリア細胞)のうち、神経細胞(ニューロン)に栄養供給し保持する役割の神経膠細胞(グリア細胞)が腫瘍化したものが神経膠腫(グリオーマ)です。原発性脳腫瘍のうち、髄膜腫に次いで多い脳腫瘍です。

神経膠腫(グリオーマ)は、星細胞腫、乏突起膠腫、上衣腫、脈絡叢乳頭腫など多くの悪性度が異なる型が存在します。いずれの型でも脳神経線維に沿って癌細胞が広がるため、完全摘出が難しく、予後不良です。

神経膠腫(グリオーマ)の50-80%に認められるIDH1点突然変異は、腫瘍特異性が高く、甲状腺癌、胆管癌、急性骨髄性白血病(AML)位にしか見られません(N Engl J Med 360: 765-773, 2009)。神経膠腫(グリオーマ)と甲状腺癌と言う、掛け離れた悪性腫瘍にどんな共通点があるか全く不明です。

脳腫瘍による中枢性甲状腺機能低下症

下垂体腫瘍

視床下部―下垂体系の障害により、下垂体前葉の甲状腺刺激ホルモン(TSH)産生・分泌が障害されると、甲状腺からの甲状腺ホルモン分泌も低下し、中枢性甲状腺機能低下症になります(脳下垂体と甲状腺--中枢性甲状腺機能低下症 )。

中枢性甲状腺機能低下症の原因のうち、下垂体腫瘍が約60%を占めます(ホルモン産生下垂体腫瘍、非機能性下垂体腫瘍含む)。

  1. 下垂体腫瘍の約15%
  2. 非機能性下垂体腫瘍の約25%;血清TSHが基準値内を示すものがほとんど
  3. ACTH産生腫瘍の約20%;
    高コルチゾール血症でTSH産生が抑制され、末梢でのT4からT3への変換が阻害されるため、頻度高い
    血清TSHが基準値内を示すものが約50%
  4. 成長ホルモン(GH)産生腫瘍の約10%;
    GH-IGF1系が直接、甲状腺を刺激し、甲状腺ホルモン産生が促進されるため、頻度が低い
    血清TSHが基準値内を示すものが約50%
    逆に、潜在性甲状腺機能亢進症(約23%)(第59回 日本甲状腺学会O7-2  先端巨大症における中枢性甲状腺機能低下症の特徴)
    先端巨大症甲状腺に与える影響 )

中枢性甲状腺機能低下症が認められます。(Nat Clin Pract Endocrinol Metab 12:683―694,2008.)

頭蓋咽頭腫

頭蓋咽頭腫 MRI画像

頭蓋咽頭腫での中枢性甲状腺機能低下症の頻度は25~90% とされます。下垂体茎部が関与するため手術後の下垂体前葉機能低下症、中枢性甲状腺機能低下症に注意が必要です。(日内会誌 99:720~725,2010)

(頭蓋咽頭腫 MRI画像、Radiopaediaより)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


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住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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