甲状腺と不整脈、心房細動(Af)[日本甲状腺学会認定 甲状腺 専門医 橋本病 甲状腺機能亢進症 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。心房細動(Af)自体の診療を行っておりません。
甲状腺：専門の検査治療/知見 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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(表；バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)
Summary
甲状腺ホルモンは心臓を刺激し頻脈・動悸、不整脈の原因に。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の5～15％に合併する心房細動(Af)は心不全、脳梗塞の危険。甲状腺ホルモン低下すると約70％は自然に消えるが、高齢者、罹病期間が長いと消えない。甲状腺ホルモン正常化後3～4ヶ月過ぎても心房細動(Af)持続する場合、電気的除細動治療の適応。薬物治療は脈拍数を下げるレートコントロール。抗不整脈薬、ベータブロッカーのビソプロロール(メインテート)は腎排泄型。非ワーファリン系抗凝固剤、NOAC第Xa因子阻害剤リバーロキサバン（イグザレルト）・アピキサバン（エリキュース）投与。
Keywords
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,心房細動,ワーファリン,甲状腺,ベータブロッカー,Af,不整脈,頻脈,NOAC
心臓は1日約10万回、規則正しくポンプのように動いて全身に血液を循環させます。甲状腺ホルモンは心臓に直接的・間接的に作用するため、甲状腺機能異常により不具合が生じる可能性はあります。
甲状腺ホルモンが心臓に作用する主な機序は、
- 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体（TR）が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し心臓を刺激
- 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用し刺激（non genomic action）
- 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高め、間接的に心臓を刺激
- 甲状腺ホルモンは腎臓に作用し、体内へナトリウム（塩分）を取り込む（腎尿細管でのNa/K-ATPase活性を高め、ナトリウム再吸収を促進）ため循環血液量が増え、間接的に心臓に負荷を掛ける
そのため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすい。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、初診の方に心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。
院長の執筆
ワンポイントアドバイス：見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 （文光堂 メディカルプラクティス）
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甲状腺機能亢進症/バセドウ病の有名な症状は、頻脈・動悸です。健康な人の脈拍は1分間に60～90ですが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では90以上もあります。ただし、高齢では脈拍が増えない事があります。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では心臓血管障害がおこりやすく、動悸の原因であることも多いです。
甲状腺と関係のない慢性心不全は、労作時の動悸が特徴的です。安静時に比べ負荷が掛かり、動悸が起こります。
動悸は、あくまで患者自身の主観であるため、必ずしも頻脈・不整脈とは限らず、徐脈や正常脈の事もあります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でも感覚が鈍い人は、普段の80-90程度の脈では何も感じないが、労作時120以上になり、初めて動悸を感じる場合があります。
心房細動(Af)は、心臓を動かす正常な刺激以外の異常な刺激が発生し、心臓が細かく不規則に震え、ポンプとしての正常な動きができなくなる不整脈です。
心房細動（Af）心電図（看護rooより）
心房細動（Af）心電図（看護rooより）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の最も有名な不整脈は心房細動(Af)です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)合併率は5～15％と報告は様々ですが、一般人口の有病率0.4～1% に比べ約10倍高いことが知られます。心房細動(Af)合併率は年齢とともに上昇、70歳以上の約10％になります。また男性に多いです。[Circ J. 2012;76(11):2546-51.]
(表；バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)
心房細動(Af)で問題になるのは
- 心不全（左心不全）：心房収縮が消失するため心拍出量が10～15％低下。全身に十分な血液・酸素を供給できなくなります。
心臓から有効に血液を送り出せないため、肺に血液がうっ滞し（肺うっ血）、肺水腫になると酸素交換が障害されます。
血液のうっ血が全身に及ぶと、全身浮腫（むくみ）により体重増加します。太ったと勘違いする場合があります。
- 脳梗塞[心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)]：Mrジャイアンツ長嶋茂雄氏が発症）：甲状腺機能亢進症/バセドウ病の約4%で起こるとされます。心臓が不規則に震えるため、心房内の血液が停滞し、左房血栓（血の固まり）が形成され、脳へ飛び血管を詰めます。発作性心房細動（Paf：paroxysmal atrial fibrillation） でも慢性持続性心房細動（Caf：chronic atrial fibrillation）でも脳梗塞発症率は同等とされます。（甲状腺で脳塞栓や心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う心房細動(Af)の2/3は、抗甲状腺剤等の治療で甲状腺機能が正常化すれば自然に消失します[Am J Med. 1982 Jun;72(6):903-6.]。
しかし、
- 高齢者
- 甲状腺機能亢進症が長期に及び、長い年月、心臓が甲状腺ホルモンにさらされていた人
は、甲状腺ホルモンが正常化しても心房細動(Af)は消えない場合が多いです。
心房細動(Af)から甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる
逆もまた然り、心房細動(Af)から甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる事は結構多いです。内科・循環器内科・心臓内科で心房細動(Af)の治療されていて、甲状腺ホルモンを測定してみたら、実は甲状腺機能亢進症/バセドウ病だったはよくある事です。
発作性心房細動・慢性持続性心房細動は甲状腺機能亢進症/バセドウ病を発症している可能性
発作性心房細動（Paf：paroxysmal atrial fibrillation） は、突然おきる心房細動で、熱めの風呂につかった時など心臓に負荷か掛かると誘発されます。今まで同条件で起きなかったなら、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を発症している可能性があります。発作性心房細動（Paf）は脈拍が完全に不規則な絶対性不整脈で、
- 無症状の事も多い（約50％）
- 突然の動悸；脈がバラバラに乱れて速く打つ感じ、胸部不快感、胸痛→最初は発作と自然寛解を繰り返す
- 突然の心不全症状；めまい、息苦しさ（呼吸困難）、疲労感
- 突然、脳血栓塞栓症[心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)]で発症
など様々です。
一方、慢性持続性心房細動（Caf：chronic atrial fibrillation）は、常に心房細動状態なので、無症状の事が多く、偶々、心電図・検診・自動血圧計の不整脈表示などで見つかります。自分でも気が付かない内に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病になっていた可能性があります。
発作性心房細動（Paf）でも慢性持続性心房細動（Caf）でも脳梗塞発症率は同等なので、突然、脳血栓塞栓症[心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)]おこし、後で甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる事があります症。
下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)測定は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の再発予測・抗甲状腺薬の効きやすさの予測に有用です。(バセドウ病再発・抗甲状腺薬の効き易さ予測 ）
心房細動(Af)合併の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、脈がバラバラなため、血流速度もバラバラになり測定不能になります。
心房細動(Af)が家庭でみつかる事もあります。もちろん心房細動(Af)の確定診断ができる訳ではありません。
- 家庭用血圧計で、脈（心拍数）が普段より早くなったり、不整脈の表示が出たり、血圧が測定不能になったりする
- 自分の手首に指を当てて脈を触れ、規則正しく打っていない
場合、心房細動(Af)かもしれません。御自分の主治医に心電図を撮ってもらって下さい。ついでに甲状腺ホルモンも測ってもらって下さい。甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかれば、心房細動(Af)の治療は主治医に任せ、甲状腺の治療は甲状腺専門医を紹介してもらって下さい。
心房細動(Af)の脈は不規則です。
下肢急性動脈塞栓症
下肢急性動脈塞栓症は、心房細動(Af)などの不整脈や心臓弁膜症で生じた心臓内血栓が下肢動脈に飛んで閉塞をおこす病態です。
下肢急性動脈塞栓症の症状は、突然おきる下肢のしびれと痛み。患肢は蒼白で冷たく、動脈（閉塞部位によって大腿動脈、膝窩動脈、足背動脈）拍動を触知できず。浮腫は認めない。
最悪、神経麻痺・筋肉壊死・皮膚壊死をきたし、下肢切断を余儀なくされる。
血管内血栓形成によりFDP、D ダイマーが上昇。下肢超音波(エコー)検査、造影CT で血栓の局在を確認した後、再灌流療法を行います。しばしば緊急血栓除去術。
閉塞部位を再灌流させると虚血で発生した毒性物質が下肢から全身に回り[クラッシュ症候群（クラッシュシンドローム・挫滅症候群）と同じ原理]、以下のような再灌流障害をおこします。
- 下腿筋肉浮腫
- 血清CK（CPK、クレアチンキナーゼ）高値
- 高カリウム血症
- 急性腎機能障害(AKI)・急性腎不全
- 乳酸アシドーシス；乳酸は虚血下肢で生じた無酸素代謝産物
上肢急性動脈塞栓症
上肢では、左上腕動脈あるいはその下流の血栓塞栓症・急性動脈閉塞をきたす場合もある。上肢は筋肉量が少なく、側副血行路が発達しているため、上肢の切断率は低く、再灌流障害を起こしにくい。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)治療はベータブロッカーで内因性交感神経刺激作用(ISA)のないビソプロロール(メインテート®)、メトプロロール（セロケン®）、アテノロール（テノーミン®）。気管支喘息・COPDがあれば心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬ヘルベッサー®（ジルチアゼム）。甲状腺ホルモン正常化後3～4ヶ月しても心房細動(Af)が持続すれば電気的除細動治療。心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)の予防に抗凝固剤ワーファリン、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）リバーロキサバン（イグザレルト®）・アピキサバン（エリキュース®）・ダビガトラン（プラザキサ®）。
抗不整脈薬
抗不整脈薬を用います。特に以下の腎排泄型は、高齢者・腎機能低下患者で効き過ぎに注意。心拍数が下がり過ぎ（50回/分以下）て心不全をおこす危険があります。
- ベータブロッカーのビソプロロール(メインテート®)；降圧薬でもあるため、低血圧では少量投与になります。血圧下がり過ぎると、ふらつきが起こります。最も、心房細動(Af)は心房への過剰な負荷で発症するため、高血圧を改善させるのは大切です。
- ピラジカイニド（サンリズム®）；カプセル製剤で、早く飲んでしまわないとカプセルが溶け、中身は苦く、局所麻酔作用で舌が麻痺する事があります。何よりも心抑制強く、心房粗動(AF)[1c群抗不整脈薬フラッター]への移行あり。
フレカイニド（タンボコール®）；特に高齢者・腎機能低下患者で血中濃度が上がり過ぎQT延長症候群⇒トルサード・ド・ポアンツ型の心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死を引き起こす危険性（二次性QT延長症候群）。（今時、ほとんど使用されません）。
ベータブロッカーのメトプロロール（セロケン®）：肝排泄型で腎臓悪い方にも使用できます。
ベータブロッカーのアテノロール（テノーミン®）は強力過ぎて、完全房室ブロックなどペースメーカー埋め込みになる症例も報告されており、長崎甲状腺クリニック(大阪)では余程の場合しか使用しません。
ベータブロッカーで内因性交感神経刺激作用(ISA)のないものは心不全の予後を改善。狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制があります。ビソプロロール(メインテート®)、メトプロロール（セロケン®）、アテノロール（テノーミン®）共に内因性交感神経刺激作用(ISA)はありません。
心房細動(Af)の治療は、
- 心房細動(Af)のまま、脈拍数を下げるレートコントロール治療
- 心房細動(Af)を完全に消すリズムコントロール治療
があります。予後に差がないためレートコントロール療法が主流です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)ではメチルジゴキシン、ジゴキシンは使用しない
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)では、通常はメチルジゴキシン、ジゴキシンを使用しません。甲状腺機能亢進症では、
- 過剰な甲状腺ホルモンが必要以上に心筋を刺激しているため、メチルジゴキシン、ジゴキシンで更に刺激すると、心筋障害、心筋虚血、狭心症、心筋梗塞の誘発
- メチルジゴキシン、ジゴキシンの代謝・分解亢進のため、血中濃度が低くなり作用が減弱。薬物血中濃度モニタリングし、あまりに低いのでメチルジゴキシン、ジゴキシンを大量投与した場合、甲状腺機能が改善するにつれ、今度は過剰になってしまいます（ジギタリス中毒）（Clin Pharmacol Ther. 1977 Nov;22(5 Pt 1):533-8.）（G Ital Cardiol. 1980;10(7):836-42.）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)治療に向かない抗不整脈薬
シベンゾリン(シベノール®)、ジソピラミド(リスモダン®)などのNa チャネル遮断効果のある1a群抗不整脈薬は、2000年以前は気軽に心房細動(Af)に投与されていました。しかし、これらは
- 抗コリン作用で副交感神経をブロックし、相対的に交感神経を優位にするため、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させます。
- QT延長症候群⇒トルサード・ド・ポアンツ型の心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死を引き起こす危険性（二次性QT延長症候群）
- 除細動後の洞停止、洞性徐脈
を起こします。
添付文書（薬の公式の説明書）には
- シベンゾリン(シベノール®)；頻脈性不整脈で他の抗不整脈薬が使用できないか、又は無効の場合。
- ジソピラミド(リスモダン®)；期外収縮、発作性上室性頻脈、心房細動で他の抗不整脈薬が使用できないか、又は無効の場合。
と、決して第一選択薬でない旨が明記されています（今時、ほとんど使用されません）。
気管支喘息・COPD（慢性気管支炎、肺気腫など）がある場合の心房細動(Af)治療
気管支喘息・COPD（慢性気管支炎、肺気腫など）を持っているバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でβ(ベータ)ブロッカーが使用できない時（甲状腺機能亢進症と気管支喘息）、ヘルベッサー®（ジルチアゼム）を使用する事が多いです。ヘルベッサー®（ジルチアゼム）は、心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬で、心拍数を抑え、頻脈性不整脈を予防するとともに、気管支平滑筋の拡張を阻害しません。降圧作用は、通常のカルシウム(Ca)拮抗薬よりも弱いため、通常血圧のバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でも（血圧に注意しながら）使用可能です。
ワソラン®（ベラパミル）も心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬ですが、心臓抑制が強力過ぎて、心不全の増悪が危惧されるため使い難いです。
甲状腺専門医には悪魔の薬、アミオダロン（アンカロン®）
甲状腺専門医が絶対使って欲しくない悪魔の薬、アミオダロン（アンカロン®）。拡張型心筋症など命に係わる重篤（重症）な状態なら止む無しですが、（言っては何だが）心房細動(Af)程度で安易にアミオダロン（アンカロン®）を使いたがる循環器内科の医者は困りもの。アミオダロン誘発性甲状腺中毒症は、一度おこると、約半年～数年間は終息せず、延々とステロイド投与が必要（悪夢）。[不整脈治療薬 アミオダロン（アンカロン®）が引きおこす甲状腺機能異常 ]
除細動
甲状腺ホルモンが正常化後3～4ヶ月を過ぎても心房細動(Af)が持続する場合、積極的な電気的除細動治療の適応になります。甲状腺ホルモンが高い時期に除細動して洞調律に戻しても、又逆もどりする可能性が高いので、甲状腺ホルモンが正常化するまで待ちます。
甲状腺機能亢進症による心房細動(Af)例は、他の原因による心房細動(Af)と異なり、除細動後の洞調律の維持率が著しく良好です。除細動が成功した人の60％以上は、約10年後も洞調律を維持できています。[Eur Heart J. 2000 Feb;21(4):327-33.][Thyroid. 2002 Jun;12(6):489-93.]
(表；バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)
近年、カテーテル治療(アブレーション)で、心房細動(Af)の根治治療が可能になりました。カテーテル電極先端の磁気センサーで心臓内をサーチし（心臓マッピング、心腔内マッピング）、心房細動(Af)の発生部位を特定。高周波通電しピンポイントで焼いて（凝固壊死）しまいます
心臓内マッピング；赤い点が心房細動(Af)の震源地（東京大学医学部附属病院 循環器内科HPより）
カテーテルアブレーション目的に入院した症例における甲状腺機能異常の頻度と関連性
小倉記念病院の報告では、心房細動(Af)に対するカテーテルアブレーション目的に入院した症例245例（男性174人、女性71人）の内、
- 甲状腺機能亢進症8例(3.5%)、甲状腺機能低下症17 例(6.9%)
- 甲状腺機能亢進症群では正常群に比べ年齢が若い傾向、甲状腺機能低下症群では高齢の傾向
（第55回 日本甲状腺学会 YIA-7 心房細動と甲状腺機能の関連性についての検討）
心房細動(Af)に対してカテーテルアブレーションを受けた潜在性甲状腺機能亢進症患者の心房細動(Af)再発率は著しく高い[ハザード比:3.07、95%信頼区間(CI):1.54-6.14]。潜在性甲状腺機能低下症患者の再発率は、甲状腺機能正常者と同程度。[Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 3;9:902411.]
甲状腺ホルモンのサイロキシン(FT4)濃度が正常範囲内高値の患者は、カテーテルアブレーション後の心房細動(Af)再発リスクが高い。[Circ J. 2010 Jul;74(7):1316-21.][Am J Cardiol. 2015 Dec 15;116(12):1863-8.]
発作性心房細動(pAf)でも慢性持続性心房細動でも、心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)の発症率は同等とされます。
心房細動(Af)を除細動しても、あるいは自然に除細動された後でも、左心房収縮不全（スタニング）により、心房内血栓ができる危険性があります。
心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)の98％は除細動後10日以内に生じているため、出血リスクが高くなければ抗凝固薬投与は必要と考えます。
特に高齢者、CHADS2（チャッズ・ツー）スコア[心房細動(Af)での心原性脳塞栓発症リスクを点数化したもの]1点以上だと脳塞栓の危険大です。
心房細動(Af)による心原性脳塞栓(心原性脳梗塞)の予防に抗血小板剤[バイアスピリン、クロピドグレル（プラビックス®）など]は無効です。抗凝固薬が必要。
2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン
- C（Congestive heart failure、うっ血性心不全） 1点
- H（Hypertension、高血圧） 1点
- A（Age、75歳以上） 1点
- D（Diabetes Mellitus（糖尿病） 1点
- S2（Stroke/TIA、脳卒中/一過性脳虚血発作の既往） 2点
ワーファリン（ワルファリン）
心房内血栓を防ぐため、抗凝固剤（ワーファリンあるいはワルファリン）を用います。ワーファリン（ワルファリン）の歴史は古く、腐敗した牧草から見つかった出血誘発物質が改良され、ワーファリン（ワルファリン）になりました。ワーファリン（ワルファリン）が効き過ぎると血が止まりにくくなり、胃十二指腸潰瘍や大腸憩室から出血したりします。
次項の直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の登場で、僧帽弁狭窄症(MS)による心房細動(Af)、機械弁を使用している患者の心房細動(Af)以外でワーファリン（ワルファリン）を使用する機会はほとんど無くなりました。
何らかの理由でワーファリン（ワルファリン）を中止すると（ワーファリン中止後脳梗塞）、多発性脳梗塞の危険性大。椎骨動脈系（小脳・延髄外側）におこると、症状不明瞭で見逃される危険があります（回転性めまい：メニエールでなく小脳・椎骨脳底動脈が原因）。
ワーファリン（ワルファリン）はビタミンK類似構造（クマリン誘導体）で、ビタミンKに拮抗して肝臓の凝固因子[第II因子（プロトロンビン）、第VII因子、第IX因子、第X因子]合成を阻害。（図；凝固カスケード 金沢大学 血液内科・呼吸器内科 HPより）
甲状腺機能亢進症では凝固因子の分解が亢進しており、ワーファリン（ワルファリン）が効き過ぎます[Case Rep Med. 2014;2014:292468.]。
金地病院の報告では、ワーファリン（ワルファリン）初期量は1-1.5mgが適切とされます。（第54回 日本甲状腺学会 P057 バセドウ病患者での甲状腺機能亢進時における心房細動に対するワーファリン初期投与量についての検討）
長崎甲状腺クリニック(大阪)の経験では、2mgでスタートするのが最適です。
PIVKA-ⅡはビタミンK欠乏時に肝細胞で作られる異常プロトロンビンで、ワーファリン（ワルファリン）効果の指標よりも肝臓がんの腫瘍マーカーとして使われます。
ワーファリン（ワルファリン）の作用を増強するものは、
- 甲状腺ホルモン
- アミオダロン
- 糖尿病薬 スルフォニルウレア剤(SU剤）
- コレステロール降下剤 ロスバスタチン（クレストール®）
- 痛風・高尿酸血症治療薬 アロプリノール
- 胃酸を抑える薬（プロトンポンプ阻害薬） オメプラゾール
-
ニンニク（抗血液凝固作用がある）・ショウガ
などです。
ワーファリン（ワルファリン）の作用を減弱するものは、
脂肪乳剤イントラリポス輸液；術前術後、消耗性疾患などの栄養補給に使用される。微量のビタミンK1を含むため。
心房細動(Af)に対するアミオダロンとワーファリン（ワルファリン）投与中に生じたアミオダロン誘発性甲状腺中毒症2型（破壊性甲状腺炎型）では、
- 甲状腺ホルモンの変化に応じてワーファリン（ワルファリン）の効果も変化します。
- アミオダロン自体が、ワーファリン（ワルファリン）抗凝固作用を増強します。アミオダロンは肝薬物代謝酵素 CYP2C9 を阻害し、ワルファリンの代謝・分解を抑制。[Chest. 2002 Jan;121(1):19-23.]
[Endocr Pract. 2013 Nov-Dec;19(6):1043-9.][Medicine (Baltimore). 2004 Mar;83(2):107-113.]
直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）［direct oral anticoagulant］
一般的に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を含む非弁膜症性心房細動(Af)の抗凝固療法は、リバーロキサバン（イグザレルト®）・アピキサバン（エリキュース®）・ダビガトラン（プラザキサ®）など非ワーファリン系の直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）［direct oral anticoagulant］に変わりつつあります。
DOACはワーファリンと同等度の効果があり、ワーファリンよりも出血性脳梗塞などの副作用が少ない非常に良い薬です（脳卒中治療ガイドライン2015．協和企画，東京，2015）。
ワーファリンと異なり、採血時、効果判定のためにPT測定する必要もありません。
「2020年 JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法」においても、「心房細動(Af)に対する抗凝固療法の選択において、ワルファリンよりも直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）［direct oral anticoagulant］を優先する」とあります（推奨クラスI、エビデンスレベルA）
DOACとワーファリンの大きな違いは半減期です。ワーファリンは102〜106時間と極めて長いですが、DOACは0.5～1時間で効果発現、半減期5～14時間です。
唯一の問題は、
- ワーファリンが1錠10円程度なのに対し、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の無いDOACは1日分で500円以上します。3割負担の方で1カ月の薬代が5000円も高くなります。
- ダビガトラン（プラザキサ®）以外のDOACは特異的な中和剤が存在しない。
- ワーファリンと違い他剤との相互作用が少ないですが、抗てんかん薬カルバマゼピンやフェニトインなどのP-糖タンパク誘導薬で作用が弱まります[Clin Pharmacol Ther. 2021 Dec;110(6):1526-1536.]。
第Xa因子阻害剤リバーロキサバン（イグザレルト®）・アピキサバン（エリキュース®）・エドキサバン（リクシアナ®）
第Xa因子阻害剤リバーロキサバン（イグザレルト®）・アピキサバン（エリキュース®）・エドキサバン（リクシアナ®）は「非弁膜症性心房細動における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制」に適応があり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)にも使用できます。
アンチトロンビンⅢ(AT3)と結合し、第Xa因子（肝臓で合成され、プロトロンビンからトロンビンへの変換を促進する）の活性を阻害するためプロトロンビン時間(PT-INR)に影響しません。
高度腎不全（eGFR15 mL/min未満）では投与できませんが、eGFR 30mL/minでも投与可能な点、ダビガトラン（プラザキサ®）より優れています。
安定冠動脈疾患を合併する心房細動(Af)
安定冠動脈疾患を合併する心房細動(Af)に対しては、リバーロキサバン（イグザレルト®）単剤のみで、抗血小板薬を併用した場合と同程度の効果があり、かつ出血リスクは少なくなります（N Engl J Med. 2019 Sep 19;381(12):1103-1113.）。
ダビガトラン（プラザキサ®）
ダビガトラン（プラザキサ®）は血液凝固第Ⅱa因子トロンビンに対する直接阻害薬ですが、eGFR 30mL/min以下の腎不全で投与できないため、リバーロキサバン（イグザレルト®）・アピキサバン（エリキュース®）より使いにくいと言えます。
プリズバインド®（イダルシズマブ）は、ダビガトラン（プラザキサ®）に非常に高い親和性を持つため、特異的な中和剤になります。
ダビガトラン誘発性食道炎の副作用が報告されています。酒石酸は胃液のpHを下げて吸収率を高めるための添加物ですが、食道に停滞したダビガトランから溶出した酒石酸が食道粘膜を傷害します。
心房細動(Af)が消失し、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与は必要か？
心房細動(Af)が消失し、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与は必要か？心房細動治療（薬物）ガイドラインでは、必要ないとされます。しかしながら、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)ではありませんが、洞調律に戻った患者の脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の発生リスクは、健常人の1.63倍だったとの報告があります(BMJ. 2018 May 9;361:k1717. doi: 10.1136/bmj.k1717.)。甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)でどうかは、未知です。
筆者の経験では、特に高齢者の甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)は、一端、洞調律に戻っても、いつの間にか再発しており、何もせずに様子見ると、次の日には洞調律に戻っている事があります。心房細動(Af)再発のきっかけは、外出して歩き回ったり、ビールを飲んだりと様々です。そう考えると、いつ再発してもいい様に、洞調律に戻っても抗凝固薬継続するのは間違いでは無いと思います。
甲状腺の手術で抗凝固薬中止
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の手術（甲状腺全摘出手術）、甲状腺腫瘍・甲状腺癌（甲状腺全摘出手術・亜全摘手術）が必要になった時、抗凝固薬は中止せねばなりません。ヘパリン置換するかどうかは循環器専門医に判断を仰がねばなりません。
甲状腺は血流が非常に多い臓器なので、出血リスクが中等度～高度の手術と考えた場合（最近は、レーザーメスなどで出血はかなり抑えられますが）は、
- ワーファリンは、手術の最低3-5日前
- 第Xa因子阻害剤リバーロキサバン（イグザレルト®）・アピキサバン（エリキュース®）・エドキサバン（リクシアナ®）は最低48時間前
- ダビガトラン（プラザキサ®）は、クレアチニンクリアランス(eGFRで代用)50-79 mL/分なら72時間前、30-49 mL/分なら96時間前
に中止する事が推奨されます（2020年JCSガイドライン フォーカスアップデート版）。
血液透析患者の心房細動(Af)
心房細動(Af)を伴う維持透析患者に、抗凝固剤を使用すべきか結論は出ていません。投与しなければ脳梗塞を起こすかもしれないし、投与すれば脳内出血や出血性梗塞を起こすかもしれません。
アピキサバンは血栓塞栓症の発生率を低下させないが、脳内出血や出血性梗塞の発生率を高めてしまう報告があります。（Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Aug 7;15(8):1146-1154.）
抗凝固剤は血栓塞栓症の発生率を低下させないが、脳内出血や出血性梗塞の発生率を高めてしまう。ワルファリン、ダビガトラン、リバロキサバンは、特にそのリスクが高く、アピキサバンは最も出血の危険が少ない。（J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 28;75(3):273-285.）
心房細動(Af)は心房への過剰な負荷で発症するため、高血圧を改善させるのは大切です。
降圧薬の中で、心房細動(Af)の予防にはARB/ACE阻害薬が推奨されます。ARB/ACE阻害薬は狭心症・頻脈以外、全ての高血圧に推奨されます。
ミカルディス®（テルミサルタン）は肝臓で代謝されるため、腎機能が低下していても安全に使用できますが、投与量が40mgを超えると血中濃度が急激に上昇するので注意を要します。
しかし、あくまで甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外の非弁膜症性心房細動(Af)に対する予防効果で、サイロイドハート（甲状腺の病気での心臓）に対しては、前述のベータブロッカーの方が良いと筆者は思います。
心房細動(Af)では、ごく軽度のものも含め慢性心不全状態にあると言えます。慢性心不全が悪化すると肺に腫瘍のような水たまり(vanishing tumor)が生じ、肺癌・甲状腺癌の肺転移のように見えます。利尿薬に反応して消失します。
徐脈による失神、めまい、呼吸困難などの症状があれば、ペースメーカーの適応になります。ペースメーカーの電池の寿命は7年程度とされます。
経カテーテル左心耳閉鎖術（LAAO）は、新しいカテーテル治療の技術です。左心耳は、心房細動(Af)時の心筋が有効に収縮できない状態において死腔になり、血液がうっ滞します。心房細動(Af)の血栓は特に、左心耳の中で起こるものが約90％です（Blackshear & Odell, 1996）。
経カテーテル左心耳閉鎖術（LAAO）は、ワルファリン投与に比べ、脳塞栓が40％減少したそうです（JAMA. 2018 Jan 23;319(4):365-374. ）。
更には、胸腔鏡下左心耳切除術は、経カテーテル左心耳閉鎖術（LAAO）よりも短時間で済み、合併症は少ないとされます。胸腔鏡下左心耳切除術後は、抗凝固剤を中止してもいいことになっています。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。
