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甲状腺と不整脈,心房細動(Af)        [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。心臓疾患の診療は行っておりません。

甲状腺:専門の検査治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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甲状腺機能亢進症/バセドウ病と心房細動(Af)

(表;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

Summary

甲状腺ホルモンは心臓を刺激し頻脈・動悸、不整脈おこり易い。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の5~15%に合併する心房細動(Af)は心不全、脳梗塞の危険。甲状腺ホルモン低下すると約70%は自然に消えるが、高齢者、罹病期間が長いと消えない。甲状腺ホルモン正常化後3~4ヶ月過ぎても心房細動(Af)持続する場合、電気的除細動治療の適応。薬物治療は脈拍数を下げるレートコントロール。抗不整脈薬、ベータブロッカーのビソプロロール(メインテート®)は腎排泄型。非ワーファリン系の抗凝固剤、NOAC第Xa因子阻害剤リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)投与。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,心房細動,ワーファリン,甲状腺,ベータブロッカー,Af,不整脈,頻脈,NOAC

甲状腺と心臓

  1. 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体(TR)が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し作用
  2. 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用
  3. 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高める

ため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすいです。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。

院長の執筆

ワンポイントアドバイス:見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 (文光堂 メディカルプラクティス)

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甲状腺機能亢進症/バセドウ病の頻脈・動悸

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の有名な症状は、頻脈・動悸です。健康な人の脈拍は1分間に60~90ですが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では90以上のこともあります。ただし、高齢では脈拍が増えないことあります。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では心臓血管障害がおこりやすく、動悸の原因であることも多いです。

甲状腺と関係のない慢性心不全は、労作時の動悸が特徴的です。安静時に比べ負荷が掛かり、動悸が起こります。

動悸は、あくまで患者自身の主観であるため、必ずしも頻脈・不整脈とは限らず、徐脈や正常脈の事もあります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でも感覚が鈍い人は、普段の80-90程度の脈では何も感じないが、労作時120以上になり、初めて動悸を感じる場合があります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)

心房細動(Af)は、心臓を動かす正常な刺激以外の異常な刺激が発生し、心臓が細かく不規則に震え、ポンプとしての正常な動きができなくなる不整脈です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)合併率

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の最も有名な不整脈は心房細動(Af)です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)合併率は5~15%と報告は様々ですが、一般人口の有病率0.4~1% に比べ約10倍高いことが知られます。心房細動(Af)合併率は年齢とともに上昇、70歳以上の約10%になります。また男性に多いです。

  1. 心不全:心房収縮が消失するため心拍出量が10~15%低下
    全身浮腫(むくみ)により体重増加します。太ったと勘違いする場合があります。
     
  2. 脳梗塞(脳血栓塞栓:Mrジャイアンツ長嶋茂雄さんがなった):甲状腺機能亢進症/バセドウ病の約4%で起こるとされます。心臓内の血液が停滞し、左房血栓(血の固まり)が形成され、脳へ飛び血管を詰めます。

抗甲状腺剤等で甲状腺ホルモンが低下してくると約70%は自然に心房細動は消えます。高齢者、甲状腺ホルモンに長い年月心臓がさらされていると、甲状腺ホルモンが正常化しても心房細動は消えません。

(表;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)が測定不能に

心房細動合併バセドウ病 下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)測定

下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)測定は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の再発予測・抗甲状腺薬の効きやすさの予測に有用です。(バセドウ病再発・抗甲状腺薬の効き易さ予測 )

心房細動(Af)合併の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、脈がバラバラなため、血流速度もバラバラになり測定不能になります。

心房細動(Af)治療

甲状腺ホルモンが正常化しても心房細動が消えない場合、以下のように治療行います。甲状腺ホルモンが高い時期に除細動して洞調律に戻しても、又逆もどりする可能性高いので、甲状腺ホルモンが正常化するまで待ちます。 

抗不整脈薬/除細動

抗不整脈薬

抗不整脈薬を用います。高齢者は抗不整脈薬の効き過ぎに注意。

  1. ベータブロッカーのビソプロロール(メインテート®);降圧薬でもあるため、低血圧では少量投与になります。血圧下がり過ぎると、ふらつきが起こります。
  2. ピラジカイニド(サンリズム®)

は腎排泄型で、腎機能が悪い方は要注意。心拍数が下がり過ぎ(50回/分以下)て心不全おこす危険あります。

ベータブロッカーのメトプロロール(セロケン®):肝排泄型で腎臓悪い方にも使用できます。

ベータブロッカーのアテノロール(テノーミン®)は強力過ぎて、完全房室ブロックなどペースメーカー埋め込みになる症例も報告されており、長崎甲状腺クリニック(大阪)では余程の場合しか使用しません。

ベータブロッカーで内因性交感神経刺激作用(ISA)のないものは心不全の予後を改善。狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制があります。ビソプロロール(メインテート®)、メトプロロール(セロケン®)、アテノロール(テノーミン®)共に内因性交感神経刺激作用(ISA)はありません。

心房細動(Af)の治療は、

  1. 心房細動(Af)のまま、脈拍数を下げるレートコントロール治療
  2. 心房細動(Af)を完全に消すリズムコントロール治療

があります。予後に差がないためレートコントロール療法が主流です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)治療に向かない抗不整脈薬

シベンゾリン(‎シベノール®)やジソピラミド(リスモダン®)は、抗コリン作用で副交感神経をブロックし、相対的に交感神経を優位にするため、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させます。

添付文書(薬の公式の説明書)には

  1. シベンゾリン(‎シベノール®);頻脈性不整脈で他の抗不整脈薬が使用できないか、又は無効の場合。
  2.  ジソピラミド(リスモダン®);期外収縮、発作性上室性頻脈、心房細動で他の抗不整脈薬が使用できないか、又は無効の場合。

と、決して第一選択薬でない旨が明記されています。

気管支喘息・COPD(慢性気管支炎、肺気腫など)がある場合の心房細動(Af)治療

気管支喘息・COPD(慢性気管支炎、肺気腫など)を持っているバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でβ(ベータ)ブロッカーが使用できない時(甲状腺機能亢進症と気管支喘息)、ヘルベッサー®(ジルチアゼム)よ使用する事多いです。ヘルベッサー®(ジルチアゼム)は、心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬で、心拍数を抑え、頻脈性不整脈を予防するとともに、気管支平滑筋の拡張を阻害しません。降圧作用は、通常のカルシウム(Ca)拮抗薬よりも弱いため、通常血圧のバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でも(血圧に注意しながら)使用可能です。

ワソラン®(ベラパミル)も心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬ですが、心臓抑制が強力過ぎて、心不全の増悪が危惧されるため使い難いです。

除細動

甲状腺ホルモン正常化後3~4ヶ月を過ぎても心房細動(Af)が持続する場合、積極的に電気的除細動治療の適応になります。甲状腺機能亢進症による心房細動(Af)例は、他の原因による心房細動(Af)と異なり、除細動後の洞調律の維持率が著しく良好です。

近年、カテーテル治療(アブレーション)で、心房細動(Af)の根治治療が可能になりました。カテーテル電極先端の磁気センサーで心臓内をサーチし(心臓内マッピング)、心房細動(Af)の発生部位を特定。高周波通電しピンポイントで焼いて(凝固壊死)しまいます

カテーテル治療(アブレーション)

心臓内マッピング;赤い点が心房細動(Af)の震源地(東京大学医学部附属病院 循環器内科HPより)

心房細動アブレーション(カテーテルアブレーション)
カテーテルアブレーション目的に入院した症例における甲状腺機能異常の頻度と関連性

小倉記念病院の報告では、カテーテルアブレーション目的に入院した症例245例(男性174人、女性71人)中、甲状腺機能亢進症8例(3.5%)、甲状腺機能低下症17 例(6.9%)で。甲状腺機能亢進症群では正常群に比べ年齢が若い傾向、甲状腺機能低下症群では高齢の傾向がみられたとの事です。(第55回 日本甲状腺学会 YIA-7 心房細動と甲状腺機能の関連性についての検討)

抗凝固剤

ワーファリン

心房内血栓を防ぐため、抗凝固剤(ワーファリン)を用います。特に高齢者、CHADS2(心房細動での、心原性脳塞栓発症リスク)高いと脳塞栓の危険大。効き過ぎると血が止まりにくくなり、胃十二指腸潰瘍、大腸憩室から出血したりします。
何らかの理由でワーファリンを中止すると(ワーファリン中止後脳梗塞)、多発性脳梗塞の危険性大。椎骨動脈系(小脳・延髄外側)におこると、症状不明瞭で見逃される危険あります。

凝固カスケード

ワーファリンはビタミンK類似構造(クマリン誘導体)で、ビタミンKに拮抗し、肝臓の凝固因子[第II因子(プロトロンビン)、第VII因子、第IX因子、第X因子]合成を阻害。(図;凝固カスケード 金沢大学 血液内科・呼吸器内科 HPより)

甲状腺機能亢進症では凝固因子の分解が亢進しており、ワーファリンが効き過ぎる可能性あり。金地病院の報告では、ワーファリン初期量は1-1.5mgが適切であるとされます。(第54回 日本甲状腺学会 P057 バセドウ病患者での甲状腺機能亢進時における心房細動に対するワーファリン初期投与量についての検討)

長崎甲状腺クリニック(大阪)の経験では、2mgでスタートするのが最適です。

PIVKA-ⅡはビタミンK欠乏時、肝細胞で作られる異常プロトロンビンで、ワーファリン効果の指標よりも肝臓がんの腫瘍マーカーとして使われます。

ワーファリンの作用を増強するもの

  1. 甲状腺ホルモン
  2. 糖尿病薬SU剤
  3. コレステロール降下剤ロスバスタチン(クレストール®)
  4. 痛風治療薬アロプリノール
  5. 胃酸抑えるオメプラゾール

などです。

新規抗凝固薬(NOAC) 


第Xa因子阻害剤リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)・エドキサバン(リクシアナ®)
心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)心房細動における抗血栓療法

最近、NOACと言う非ワーファリン系の抗凝固剤が開発され、非弁膜症性の心房細動、すなはち甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動に適応があります。

以下は、NOACの代表例です。ワーファリンと同等度の効果があり、ワーファリンよりも出血性脳梗塞などの副作用が少ない非常に良い薬です。採血時、ワーファリンの効果判定するためのPT測定する必要もありません。

唯一の問題は、ワーファリンが1錠10円程度なのに対し、NOACは1日分500円以上するため、3割負担の方で1カ月の薬代が5000円も高くなります。

第Xa因子阻害剤リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)・エドキサバン(リクシアナ®)は「非弁膜症性心房細動における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制」に適応があり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動で使用できます。AT-3と結合し、第Xa因子(肝臓で合成され、プロトロンビンからトロンビンへの変換を促進)の活性を阻害するためプロトロンビン時間(PT-INR)に影響しません。

高度腎不全(eGFR15mL/min未満)では投与できませんが、eGFR30mL/minでも投与可能な点、ダビガトラン(プラザキサ®)より優れています。

ダビガトラン(プラザキサ®)

トロンビン直接阻害薬ですが、eGFR30mL/min以下の腎不全で投与できないため、リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)より使いにくいと言えます。

一般的に、非弁膜症性心房細動(Af)の抗凝固療法は、リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)・ダビガトラン(プラザキサ®)など非ワーファリン性抗凝固薬(NOAC)に変わりつつあります。効果はワーファリンと同じで、効き過ぎによる脳出血がおこり難いからです。甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)でどうかは、未知です。

心房細動(Af)が消失し、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与は必要か?

心房細動(Af)が消失し、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与は必要か?心房細動治療(薬物)ガイドラインでは、必要ないとされます。しかしながら、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)ではありませんが、洞調律に戻った患者の脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)の発生リスクは、健常人の1.63倍だったとの報告があります(BMJ. 2018 May 9;361:k1717. doi: 10.1136/bmj.k1717.)。甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)でどうかは、未知です。

筆者の経験では、特に高齢者の甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)は、一端、洞調律に戻っても、いつの間にか再発しており、何もせずに様子見ると、次の日には洞調律に戻っている事があります。心房細動(Af)再発のきっかけは、外出して歩き回ったり、ビールを飲んだりと様々です。そう考えると、いつ再発してもいい様に、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与を飲むのは間違いでは無いかもしれません。

降圧薬

降圧薬の中で、心房細動(Af)の予防にはARB/ACE阻害薬が推奨されます。ARB/ACE阻害薬は狭心症・頻脈以外、全ての高血圧に推奨されます。

利尿薬

vanishing tumor

心房細動(Af)では、ごく軽度のものも含め慢性心不全状態にあると言えます。慢性心不全が悪化すると肺に腫瘍のような水たまり(vanishing tumor)が生じ、肺癌・甲状腺癌の肺転移のように見えます。利尿薬に反応して消失します。

経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAO)

左心耳

経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAO)は、日本では未承認の新しいカテーテル治療の技術です。左心耳は、心房細動時の心筋が有効に収縮できない状態では、死腔の様になり、血液がうっ滞します。心房細動の血栓は特に、左心耳の中で起こるものが約90%です(Blackshear & Odell, 1996)。

経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAO)は、ワルファリン投与に比べ、脳塞栓が40%減少したそうです(JAMA. 2018 Jan 23;319(4):365-374. )。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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