甲状腺と低血糖、高体温・低体温 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺の、長崎甲状腺 クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下
甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。低血糖症自体の治療は、行っておりません。
Summary
甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)は腸管から血糖吸収を促進、甲状腺機能亢進症は食後の過血糖、反動の反応性低血糖症、バセドウ病治療薬のメチマゾール（メルカゾール）はインスリン自己免疫症候群の低血糖症を誘発。甲状腺機能低下症は糖吸収障害、橋本病に副腎皮質機能低下症（アジソン病）合併の低血糖症。バセドウ病/甲状腺機能亢進症、甲状腺中毒症、甲状腺クリーゼは過剰な新陳代謝で熱が発生し高体温。甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡、下垂体機能低下症・副腎機能低下症は低体温。抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の無顆粒球症、薬剤熱、薬剤過敏症も高体温。
Keywords
甲状腺,低血糖,高体温,低体温,メルカゾール,副腎皮質機能低下症,甲状腺機能亢進症,甲状腺機能低下症,バセドウ病,粘液水腫性昏睡
甲状腺ホルモンは腸管から血糖吸収を促進、甲状腺機能亢進症は食後の過血糖、反動の反応性低血糖症、バセドウ病治療薬のメチマゾール（メルカゾール）は高容量でインスリン自己免疫症候群の低血糖症を誘発（プロパジール、チウラジールは起こらない）。甲状腺クリーゼは肝不全による低血糖。甲状腺機能低下症は糖吸収障害、橋本病に副腎皮質機能低下症（アジソン病）合併の低血糖症。多発性内分泌腫瘍症1型（MEN1）でTSH以外のホルモンを分泌する下垂体腺腫による中枢性甲状腺機能低下症、インスリノーマが併発する可能性。
甲状腺,低血糖,メルカゾール,甲状腺機能亢進症,甲状腺機能低下症,バセドウ病,粘液水腫性昏睡,橋本病,副腎皮質機能低下症,インスリン自己免疫症候群
- 甲状腺機能亢進症と低血糖症
- 甲状腺機能低下症と低血糖症
甲状腺ホルモンは腸管から血糖の吸収を促す作用があります。
甲状腺機能亢進症と低血糖症
- 甲状腺機能亢進症では食後の過血糖及びその反動で起こる反応性低血糖症を起こします。
- 甲状線機能亢進症/バセドウ病治療薬のメチマゾール（メルカゾール）はインスリン自己抗体を誘発し、インスリン自己免疫症候群と言う低血糖症を起こします。(下記参照）
- 甲状腺クリーゼでは、肝不全による低血糖と、低血糖後代謝性脳症で脳死状態になり死亡した報告例もあります。(第53回 日本甲状腺学会 P-93 著明な低血糖と肝不全を呈した甲状腺クリーゼの一例)
2. インスリン自己免疫症候群
甲状線機能亢進症/バセドウ病治療薬のメチマゾール（メルカゾール）によるインスリン自己免疫症候群は、
- メチマゾール（メルカゾール）のSH基が発症に関係していると言われています。※PTU(プロパジール、チウラジール)はSH基を持たないため起こりません。
- 投与開始後4～6 週の発症が多いとされますが、数ヶ月後に起こる場合もあります。報告例では、5ヶ月後に起こり、メルカゾール減量と6分割食により、低血糖発作が減少し、甲状線手術に移行できたそうです。（第56回 日本甲状腺学会 P2-012 チアマゾール減量と分割食導入により低血糖発作の発現頻度を減少しえたインスリン自己免疫症候群合併バセドウ病の一例）
- 特にメルカゾールの量が多い場合（1日12錠など）に起こりやすく、メルカゾールの減量と分割食の導入で軽快し、その後インスリン自己抗体が消失するとされます。
- また、一端、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が寛解（活動が沈静化）してメルカゾールを中止し、再発後にメルカゾール再投与しインスリン自己免疫症候群おこす事もあります。(第61回 日本甲状腺学会 O9-3 持続グルコースモニター（CGM）で血糖変動を観察したチアマゾールによるインスリン自己免疫症候群と考えられた一例）
インスリン自己免疫症候群自体の詳細は、インスリン自己免疫症候群 を御覧ください。
甲状腺機能低下症と低血糖症
- 甲状腺機能低下症では糖吸収障害による低血糖症を起こします。
甲状腺機能低下症/橋本病に自己免疫性の副腎皮質機能低下症（アジソン病）を合併する事があります(シュミット症候群)。副腎皮質ホルモン欠乏単独でも低血糖を起こすため、シュミット症候群はより重症の低血糖症になります。
- 甲状腺機能低下症の究極の病態である粘液水腫性昏睡では、副腎皮質機能低下症も加わり、重症の低血糖症。
多発性内分泌腫瘍症1型（multiple endocrine neoplasia type1; MEN1）でTSH以外のホルモンを分泌する下垂体腺腫による中枢性甲状腺機能低下症に、インスリン分泌内分泌腫瘍のインスリノーマが併発する可能性があります。
甲状腺以外の低血糖症は、 低血糖症 を御覧ください
バセドウ病/甲状腺機能亢進症、甲状腺中毒症、甲状腺クリーゼは過剰な新陳代謝で熱発生し高体温。甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡、下垂体機能低下症・副腎機能低下症、低血糖、低栄養は低体温。抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)無顆粒球症、薬剤熱、薬剤過敏症も高体温。低体温症は急速に進行、気付いた時は行動不能。軽度低体温は震え、歩行障害、ろれつが回らない、意識障害（不穏状態）。中等度低体温は震えも消失、歩行不能、頻呼吸、錯乱状態、不整脈。高度低体温（28℃以下）は筋硬直、意識消失、心室細動[J波（Osborn波）]で死亡の危険。
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低体温は本来35℃未満でしたが、最近は35℃台も低体温になります。デジタル体温計、特に実測式でない予測式体温計は、高体温では比較的正確ですが、低体温下では不正確です。逆に昔の水銀式体温計は、時間は掛かるが正確な測定法です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)で使用している瞬間体温計サーモピッパーは、サーモグラフィーの簡易版で、瞬時に正確な体温を測定できます。
甲状腺ホルモンが多くて体の新陳代謝が活発になり過ぎると、過剰な熱が発生し体温が上昇します。逆に甲状腺ホルモンが少な過ぎると、熱が産生されず体温が低下します。
瞬時にバセドウ病/甲状腺機能亢進症、甲状腺中毒症、甲状腺クリーゼの高体温、甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡の低体温を測定。インフルエンザなどの感染症、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)で無顆粒球症、薬剤熱、薬剤過敏症が起こった時の熱発にも。
真夏に甲状腺機能亢進症、甲状腺中毒症状態にあると、内部の熱産生増加・発汗過多による脱水から熱中症になりやすいと言えます。40℃以上・意識を失う程（Ⅲ度）の熱中症では微温湯噴霧・冷たい生食大量輸液し39～38℃まで冷却します。詳しくは、 甲状腺機能亢進症/バセドウ病と熱中症 を御覧ください。
甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡では低体温:例えば（心筋梗塞などによる）心原性ショックでは、33℃24時間の低体温療法しますので、33℃位では、さほど問題ないようです。また、低体温療法の限界は32℃とされます。
甲状腺機能低下症では低体温症に成り易く、特に
- 体温を失い易い高齢者
- 肺炎や感染症で衰弱した状態、低栄養状態
- アルコール過飲、脳血管障害、パーキンソン病など自律神経障害で体温調節機能が低下した状態
- マラソンなど寒冷時の過酷な環境（強風、雨風、雪）
- 冬山登山、甘く見た夏山登山[汗冷え+強風+急な天候悪化（気温低下・雨・風）]
- 夏でも川、海のレジャーで水中に入る場合（流れがあるので体温を奪われやすい）（写真；Greenfieldより）
- 台風など激しい雨風での屋外作業
が危ないです。偶発性低体温症は甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡以外、内分泌疾患（下垂体機能低下症・副腎機能低下症）、低血糖、低栄養などでおこります。
甲状腺機能低下症では低体温症に成り易く、特に
- 体温を失い易い高齢者
- 肺炎や感染症で衰弱した状態、低栄養状態
- アルコール過飲、脳血管障害、パーキンソン病など自律神経障害で体温調節機能が低下した状態
- マラソンなど寒冷時の過酷な環境（強風、雨風、雪）
- 冬山登山、甘く見た夏山登山[汗冷え+強風+急な天候悪化（気温低下・雨・風）]
- 夏でも川、海のレジャーで水中び入る場合（流れがあるので体温を奪われやすい）
- 台風など激しい雨風での屋外作業
が危ないです。偶発性低体温症は甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡以外、内分泌疾患（下垂体機能低下症・副腎機能低下症）、低血糖、低栄養などでおこります。
低体温症の症状は、急速に進行します。おかしいと気付いた時には、行動不能になっています。
- 軽度低体温（35～32℃）；代償性に体温を上げるための震え。歩行障害、ろれつが回らない、意識障害（おかしな事を言う、不穏状態）。
- 中等度低体温（32～28℃）；震えも消失。歩行不能、頻呼吸、意識障害さらに増悪し錯乱状態、不整脈
- 高度低体温（28℃以下） ；筋硬直。意識消失、心室細動で死亡する危険。
体温が30℃以下になると、心臓の筋肉が刺激されやすく、体を動かすだけで心室細動→突然死が起こります。そのため、中等度-高度低体温（32℃以下）が予想される症状（歩行不能、四肢体幹の筋の硬直、錯乱状態、傾眠）なら、ゆっくり屋内に移動させ、濡れた衣服を丁寧に脱がせ、毛布などで保温。
心電図では徐脈、Brugada症候群でもみられるJ波（Osborn波）から心室細動に至ります。
J波症候群は、低体温症、Brugada症候群だけではありません。逆に甲状腺中毒症の交感神経刺激、交感神経破壊を伴う頸部根治手術後（頚部に広範囲に浸潤した甲状腺癌の手術）でも早期再分極による心室細動として起こります（第58回 日本甲状腺学会 P2-7-6 破壊性甲状腺炎による甲状腺中毒症とJ波症候群を伴った心肺停止の1例）。
低体温症治療の禁忌
低体温症の治療で、してはならない事。復温ショックを誘発する以下の事、
- 温熱ヒーターなどで急速に身体を温めると、手足に貯まった冷たい血液が心臓へ急速に流れ込み心室細動→心停止に至ります。重症の低体温症ほど、緩やかに温めなければなりません。
- 心臓マッサージ；すでに心室細動・心停止になっている時は、遠慮なく行います。しかし、洞調律（規則正しい心拍）で、心臓マッサージすると手足に貯まった冷たい血液が心臓へ急速に流れ込み心室細動→心停止に至ります。
(図 日本血液製剤機構HPより)
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。
