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低血糖症(総論)     [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎クリニック(大阪)]

インスリン製剤・経口血糖降下剤など糖尿病治療薬の効き過ぎによる低血糖の解説ではありません。

純粋な内分泌代謝の病気による低血糖症の解説です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)の低血糖症の検査・治療には、甲状腺の検査・治療が含まれます。

※他院で甲状腺は治療中である・定期的に検査中である等、当院で甲状腺の検査・治療の必要のない方の受診は御遠慮ください。

内分泌代謝(副甲状腺・副腎)/痛風/肥満/禁煙等:最新・専門の検査/治療/知見 長崎クリニック(大阪)

甲状腺内分泌代謝の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

低血糖

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

低血糖症の原因、甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺機能亢進症/バセドウ病に似た症状、無自覚低血糖と自律神経障害、検査、HbA1C、重症低血糖、低血糖性昏睡(こんすい)の脳浮腫、MRI所見、治療、予後を解説します。

低血糖症(総論)

体内の血糖調節

低血糖症の病態

体内の血糖調節は、

  1. 血糖を下げるインスリン(膵β細胞)
  2. 血糖を上げるインスリン拮抗ホルモン
    甲状腺ホルモン(甲状腺)
    グルカゴン(膵α細胞)
    カテコールアミン(アドレナリン、ノルアドレナリン、ドーパミン)(副腎髄質)
    コルチゾール(副腎皮質ホルモン)(副腎皮質)
    成長ホルモン(脳下垂体)

が重要な役割を果たします。それらの破たんは、低血糖症をおこします。(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 683-689, 2016)

低血糖症とは?

エネルギー源となる血糖が異常に下がり過ぎて、脳や全身がエネルギー不足になる状態です。

急激に起こると、

  1. 中枢神経症状:血糖値が50mg/dl以下で起こり早急の治療が必要
    異常な空腹感、むかつき、頭痛、眠気、目のかすみ/複視、異常知覚、(本人が覚えていない)異常行動
  2. 代償的にカテコールアミンなどインスリン拮抗ホルモンが分泌されて、交感神経刺激症状:冷や汗/顔面蒼白(顔色が悪い)、動悸(頻脈/血圧上昇)、手のふるえ、イライラ・不安

慢性の場合、

空腹感、イライラ・不安・うつ・不眠、疲労感・脱力感・特に起床時の無力感、集中力の欠如/物忘れ・めまい/ふらつき・眼のかすみ、日中特に昼食後の眠たさ(甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺機能亢進症/バセドウ病に似た症状です。)

などの症状が起こります。

特に脳(中枢神経系)は糖のみをエネルギー源としているため、低血糖症で深刻なダメージを受ける危険性があります。

高齢者で徐々に血糖が低下する場合は、代償的の交感神経刺激症状が出にくく、認知症と間違われることがあります(無自覚低血糖)。

低血糖症の原因

低血糖症

0, 食原性低血糖症:過剰なダイエット、肉体労働なのに糖分摂取が少ないなど

1, インスリン産生性膵島細胞腫瘍(インスリノーマ)
2, 膵臓外腫瘍によるインスリン様物質(IGF-Ⅱ)産生(NICTH)(低インスリン性低血糖)
3, インスリン自己免疫症候群
4, 成長ホルモン(GH)分泌不全(低インスリン性低血糖)
5, 副腎皮質機能不全(低インスリン性低血糖)
6, 甲状腺機能亢進症
7, 甲状腺機能低下症(低インスリン性低血糖)
8, 機能性低血糖症
9, アルコール性低血糖
10, 成人発症Ⅱ型シトルリン血症
11, 肝不全・腎不全・心不全・敗血症(低インスリン性低血糖)
12, 胃切除後(ダンピング症候群)(食後低血糖
13, 2型糖尿病初期食後低血糖
14, 薬剤性低血糖(不整脈の薬)

低血糖症の検査

血糖値

健常人の血糖値は、空腹時でも70mg/dl以下に低下する事は、ほとんどありません。

  1. 血糖値60-70mg/dl未満で交感神経刺激症状[冷や汗/顔面蒼白(顔色が悪い)、動悸(頻脈/血圧上昇)、手のふるえ、イライラ・不安]が出現
  2. 血糖値50mg/dl未満で中枢神経症状[異常な空腹感、むかつき、頭痛、眠気、目のかすみ/複視、異常知覚、(本人が覚えていない)異常行動]が出現
  • 急激に血糖値が低下するときは、70mg/dl以上でも交感神経刺激症状が起こります。
  • 無自覚低血糖では、60-70mg/dl未満でも交感神経刺激症状が起こりません。

75gブドウ糖負荷試験

長崎クリニック(大阪)の方針として、75gブドウ糖負荷試験が必要かどうかは、診察し、血液検査等おこない、低血糖症がどうかの判断付かない場合のみ行います。電話等で、いきなり「75gブドウ糖負荷試験をして下さい。」との依頼はお受けできませんので、御了承ください。

75gのブドウ糖ジュースを飲んで、血糖値の変化を調べます。正式には5時間の検査ですが、現実的には、心身/費用の負担があまりに大きいため、長崎クリニック(大阪)では3時間の簡易検査を検討中です。(大抵、これで低血糖症の診断がつきますが、あくまで簡易試験なので正式な5時間の試験は長崎クリニック(大阪)ではおこないません)

  1. 持続性低血糖症:たいした血糖値の上昇がなく、5時間の検査中、強い疲労感が持続することが多いです。
  2. 機能性低血糖症:一時的に血糖上昇するも、最終的には、空腹時血糖より低下します
  3. 反応性低血糖(胃切除後のダンピング症候群・胃下垂・インスリン感受性の高い人:糖尿病のごとく、急激に血糖上昇した後、空腹時血糖よりも低下します
低血糖症 75gブドウ糖負荷試験

HbA1C(ヘモグロビン・エイワンシー)

HbA1C(ヘモグロビン・エイワンシー)は、ヘモグロビン(Hb)とブドウ糖が結合したグリコヘモグロビンです。採血した時点の1~2ヶ月前の血糖の状態を反映するため、糖尿病の診断基準や血糖管理の指標(高血糖の指標)です。しかし、低血糖症を見つけるのにも有用で、HbA1Cが低ければ慢性(特に持続性)の低血糖症です。ただ、逆は言えず、低血糖症でも持続性でなければHbA1Cは低下しない事があります。

低血糖の治療

低血糖の治療は、

  1. 意識がある場合、ブドウ糖10-20g経口摂取
  2. 意識が無い場合、50%ブドウ糖液20-40ml静注し、5%ブドウ糖液を点滴静注、血糖値を100-200mg/dlに保つ。経口血糖降下剤のSU剤(スルフォニルウレア剤)による低血糖は長時間遷延するので注意。
  3. 低血糖性昏睡(こんすい)が数時間続いていると、脳浮腫おこしている可能性があり、グリセロールやマニトールの点滴が必要。

低血糖症の予後

低血糖症の予後:

  1. ブドウ糖投与後、交感神経刺激症状は良く改善しますが、中枢神経症状は回復が悪いです。
  2. 糖尿病では、低血糖に伴う眼底出血・心筋梗塞・脳梗塞に注意が必要
  3. 糖尿病患者の血糖降下剤SU(スルフォニルウレア)剤による低血糖は、統計上、重大事故を起こしやすい。また、死亡率も高い。
  4. 飲酒による低血糖は死亡率高い。

無自覚低血糖と自律神経障害

  1. 血糖が緩やかに低下する場合
  2. 低血糖を繰り返している場合
  3. 乳幼児・高齢者

では、自覚症状なく、いきなり中枢神経系の他覚症状(意識障害・異常行動・けいれん・麻痺・昏睡など)をおこす事多く、無自覚低血糖と呼ばれます。(自動車運転中の無自覚低血糖による大惨事が以前報道されてましたよね)

低血糖を繰り返しすと、インスリン拮抗ホルモンの反応低下が起こり、低血糖に対する代償性の交感神経亢進が起こりににくなります(hypoglycemia-associated autonomic failure;HAAF)。交感神経亢進症状[冷や汗/顔面蒼白(顔色が悪い)、動悸(頻脈/血圧上昇)、手のふるえ、イライラ・不安]を欠くため、無自覚低血糖に至ります。

HAAFは、

  1. 低血糖に対する交感神経-副腎系反応の障害される
  2. 糖尿病患者の膵β細胞機能障害によりインスリン分泌抑制できず、インスリンによるグルカゴン分泌障害

が原因と考えられます。

低血糖性昏睡

低血糖性昏睡(こんすい)は、最悪の低血糖状態で、意識障害・けいれん・昏睡に至ります。大抵は血糖値を正常化すれば、しばらくして意識は回復しますが、稀に意識障害が遷延し、深刻な後遺症を残す場合があります。

重症低血糖

重症低血糖は、「血糖値50mg/dl以下で意識障害をきたし、受診・治療に第3者の援助を必要とする低血糖」と定義されます。

重症低血糖

  1. 60%以上は70歳以上の高齢者で、血糖降下剤のSU(スルフォニルウレア)剤を服用する糖尿病患者に多く、CKD(慢性腎臓病)のstage3-5が大部分(Nephrol Dial Transplant 24: 338-41,23009)
  2. 糖尿病患者が約70%、非糖尿病患者が約30%。非糖尿病患者は、低栄養、アルコール中毒、胃切除後、感染症などで、90日後の死亡率は20%と予後不良です。

低血糖性昏睡のMRI所見

低血糖性昏睡のMRI所見は多様で、大脳皮質・海馬・基底核・大脳深部白質など様々な部位に異常信号が見られます。一般に、大脳皮質・大脳深部白質に異常信号が見られた場合、予後が悪いとされます。(J Neurol 259:2172-2181, 2012)

低血糖性昏睡の治療

低血糖性昏睡の治療は、

  1. 50%ブドウ糖液20-40ml静注し、5%ブドウ糖液を点滴静注、血糖値を100-200mg/dlに保つ。経口血糖降下剤のSU剤(スルフォニルウレア剤)による低血糖は長時間遷延するので注意。
  2. 低血糖性昏睡(こんすい)が90分以上続いていると、脳浮腫おこしている可能性があり、グリセロールやマニトールの点滴が必要。

低血糖性昏睡の予後

低血糖性昏睡が5時間以上続く植物状態もしくは死亡します。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)



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