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甲状腺と尿酸/痛風・偽痛風・薬剤性間質性腎炎           [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。痛風偽痛風の治療は、行っておりません。

甲状腺内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、甲状腺学会で入手した知見を元にしています。

甲状腺と尿酸/痛風

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Summary

尿酸が原因の痛風発作・痛風関節炎。尿酸は腎臓にたまり、腎臓結石・尿路結石・慢性間質性腎炎・慢性腎不全に(痛風腎)。甲状腺機能低下症は高尿酸血症になり易く、高尿酸血症そのものが動脈硬化の危険因子。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の血清尿酸値は高くも低くもなる。高尿酸血症治療薬フェブキソスタット(フェブリク®)は、甲状腺機能低下症悪化の危険性。サイアザイド系降圧利尿薬・喘息治療薬テオフィリン・骨粗しょう症治療薬の副甲状腺ホルモン製剤(フォルテオ®)は高尿酸血症を誘発。偽痛風は関節内にピロリン酸カルシウム結晶ができ、副甲状腺機能亢進症甲状腺機能低下症が原因の事も。

Keywords

尿酸,痛風甲状腺,フェブリク,高尿酸血症,動脈硬化,偽痛風,副甲状腺,甲状腺機能低下症,甲状腺機能亢進症,バセドウ病

高尿酸血症と甲状腺

甲状腺機能低下症の高尿酸血症

甲状腺機能低下症では高尿酸血症になりやすいとされます(J Clin Endocrinol Metab 1960, 20: 1457)。甲状腺機能低下症における高尿酸血症は、腎血流の低下による尿中尿酸排泄量の低下によると考えらています。

甲状腺機能低下症では高コレステロール血症,低HDL一コレステロール血症,高トリグリセライド血症を合併し、動脈硬化が促進します。高尿酸血症も動脈硬化の危険因子で、甲状腺機能低下症における動脈硬化の促進に関与すると考えられます。

明らかな甲状腺機能低下症では狭心症/心筋梗塞の発症率が高く、動脈硬化が進んでいるだろうと言われていました。しかし、本当に動脈硬化が存在するのを証明した研究は、私、長崎俊樹が論文発表するまで皆無でした。

甲状腺機能低下症/橋本病動脈硬化が進行していること、甲状腺機能低下症を甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]で治療すれば動脈硬化が改善することを、長崎俊樹が医学界で初めて証明しました。

院長の論文

甲状腺機能充進症の高尿酸血症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の血清尿酸値は、健常人と比較して有意に高値を示し、抗甲状腺剤の投与で甲状腺機能が正常化すると尿酸も低下するとの報告があります。一方で、逆に甲状腺機能亢進症/バセドウ病の血清尿酸値は低下するとの報告もあります(J Clin Endocrinol Metab 1960, 20: 1457)。

  1. 甲状腺機能亢進症による尿酸産生過剰が有意なら高尿酸血症
  2. 甲状腺機能充進症による腎血流量増加で、腎の尿酸排泄が増大すれば低尿酸血症

になると考えられます。

フェブキソスタット(商品名:フェブリク)と甲状腺

フェブキソスタット(商品名:フェブリク)は、尿酸値を低下させる痛風や高尿酸血症の治療薬です。フェブキソスタット(商品名:フェブリク)は、痛風関節炎や痛風結節のほか、症状がない無症候性高尿酸血症(8~9mg/dL以上)にも適応になります。 

フェブキソスタット(商品名:フェブリク)は、これまでの痛風/高尿酸血症治療薬のアロプリノール(商品名:ザイロリック)をしのぐ強い尿酸低下作用があります。 

フェブキソスタット(商品名:フェブリク)は、プリン体を原料に尿酸が産生される際に必要なキサンチンオキシダーゼという酸化酵素を選択的に阻害します。甲状腺内には、甲状腺ペルオキシダーゼ(TPO)サイロイドオキシダーゼなどの酸化酵素が豊富に存在し、これらの酸化酵素にフェブキソスタット(商品名:フェブリク)が作用すれば、甲状腺ホルモン合成障害がおこる可能性があります。

甲状腺機能低下症に伴う高尿酸血症に、フェブキソスタット(商品名:フェブリク)を使用すると、甲状腺機能低下症が悪化する危険性があります。フェブキソスタット(商品名:フェブリク)を使用する前は、甲状腺ホルモンを調べておく必要があります。

高尿酸血症と副甲状腺機能充進症

原発性副甲状腺機能充進症に痛風・高尿酸血症を合併することがあります(Medicine, 53: 127-146, 1974.)。 日本での報告では、原発性副甲状腺機能充進症の16.7%に高尿酸血症を認め、血清尿酸値は血清カルシウム(Ca)と正の相関するとされます。原因は不明ですが、尿酸クリアランスが低下し、尿酸の排泄が障害されるためと考えられます。(日内分泌会 (Foliaendocrinol.)59,1738~1751.1983)

イタタッ!痛風

注意!長崎甲状腺クリニック(大阪)では痛風・尿路結石(下腹・背中に痛みが出ます)の治療は致しません。それらの治療は内科・泌尿器科・一次救急病院の仕事です。

突足の親指が赤く腫れ、激痛がおこる痛風発作。しかし、それは血液中の尿酸濃度が上昇する高尿酸血症の氷山の一角。水面下では、腎臓障害・動脈硬化が静かに進行します。

甲状腺と尿酸/痛風・偽痛風

痛風発作

突然、足の親指(写真のように様々な関節に)が赤く腫れて激烈に痛みます(痛風発作)。足首や膝関節にも起こります。

痛風発作の原因は尿酸という体内で生じた老廃物です。血液中の尿酸濃度が上昇して飽和濃度を越えると、関節に尿酸塩が沈着し炎症をおこします。痛風結節は潰瘍化し尿酸結晶が析出、骨髄炎、リンパ管炎もおこします

痛風関節炎には非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)を用います。痛風しか診ない(診れない?)医者は多量にNSAIDを投与するNSAIDsパルス療法を推奨しますが、副作用を軽く考えているようです(腎不全・消化管潰瘍)。

また、アスピリン(バファリン)は鎮痛量投与で血中尿酸値を低下させ、関節への沈着を増やすため、痛風発作の増悪や遷延化をきたすので禁忌。同時にアスピリン(バファリン)は甲状腺機能亢進症/バセドウ病において血中遊離甲状腺ホルモンを増やすので更に注意。

さらに「コルヒチンは、痛風発作の予兆期に1錠を服用する」と言っておられますが、実際痛風発作時はNSAIDで治まらない痛みも止めてしまいます。痛風発作が頻回におこれば、毎日コルヒチンを服薬するコルヒチンカバーが有効。

足親指

足小指

着物・~1

足背

かかと

気の向~1

好発部位

尿酸塩

利尿薬、気管支拡張薬のテオフィリン、骨粗しょう症治療薬の副甲状腺ホルモン製剤で高尿酸血症、痛風に

サイアザイド系降圧利尿薬・喘息の治療薬のテオフィリン(テオドールなど)・骨粗しょう症治療薬の副甲状腺ホルモン製剤[テリパラチド(商品名:フォルテオ)]は高尿酸血症を誘発。高尿酸血症を起こす薬剤があるので注意が必要です

  1. 狭心症、脳梗塞などで処方される抗血小板剤の小児用バファリン®あるいはバイアスピリン[アセチルサリチル酸(アスピリン)](Arthritis Rheum 43: 103-108,2000)
     
  2. サイアザイド系降圧利尿薬;循環血液量が減少し脱水になるため。
     
  3. 気管支喘息で使用される気管支拡張薬のテオフィリン(テオドールなど);原因は不明です。テオフィリン自身も、尿酸生成酵素キサンチンオキシダーゼで代謝され、①酵素誘導が起こる、②テオフィリン自身が尿酸になるなどの説があります。また、③交感神経の活性化による代謝亢進で老廃物の尿酸が増えるとも言われます。(Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 29: 257-261,1991 )
     
  4. 骨粗しょう症治療薬の副甲状腺ホルモン製剤[テリパラチド(商品名:フォルテオ)]で高尿酸血症(高尿酸血症と副甲状腺機能充進症

高尿酸血症と動脈硬化・心不全

  1. 高尿酸血症そのものが動脈硬化の危険因子で、心筋梗塞や、脳血管障害に至ります。
    痛風患者の46.5%に、頸動脈プラークが認められたとの報告があります。(Ann Rheum Dis. 2017 Jul;76(7):1263-1268)
     
  2. 尿酸と心不全の予後は関連があり、キサンチンオキシダーゼ阻害薬フェブキソスタット(商品名:フェブリク)で心不全の予後がよくなる報告があります。

腎臓結石・尿路結石/痛風腎

高尿酸血症で腎臓結石・尿路結石/痛風腎に、

  1. 腎臓には尿酸が溜まり、腎臓結石・尿路結石ができます。
  2. 腎臓自体が障害され慢性間質性腎炎・慢性腎不全に至ります(痛風腎)。尿タンパクは軽度ですが、尿濃縮能は初期から障害されます。

腎臓結石・尿路結石/痛風腎の予防は、

  1. 1日2L以上の水分摂取;洗い流す
  2. クエン酸製剤の内服;キレート作用により結石の形成を抑制

高尿酸血症の治療

肉や魚介類/アルコールから摂取されたプリン体は体内で尿酸に代謝され、尿酸値が上昇します。お酒を毎日飲む人は痛風の危険度が2倍で、特にビールを飲む人の危険度が高いです。

痛風腎・尿酸結石の予防のため、尿の酸性度pHを6以上のアルカリにして尿酸の析出を防ぐ必要があります。(ウラリット=クエン酸K投与)

尿酸下げる薬投薬開始基準

  1. 痛風発作起こす場合:尿酸値7.0mg/dl以上
  2. 腎障害,尿路結石,高血圧,高脂血症,糖尿病など合併症ある場合:尿酸値8.0mg/dl以上

偽痛風

尿酸結晶以外の結晶による関節炎があり、偽痛風と言われています。関節内にピロリン酸カルシウムの結晶ができ、これが軟骨に沈着し、軟骨石灰化を起こします。痛風が男性に多いのに対し、偽痛風は女性にやや多く、好発年齢は、痛風より高い60~80才の高齢者で、高齢になるほど頻度が増します。

偽痛風の原因は、加齢/遺伝、他の関節疾患(変形性関節症/関節リウマチ)、副甲状腺機能亢進症甲状腺機能低下症などです。ピロリン酸が肝臓で分解しきれなくなり、血液中のカルシウムと結合します。ピロリン酸カルシウムの結晶は関節軟骨に析出沈着、炎症をおこします。関節穿刺液中のピロリン酸カルシウムで確定です。

髄膜炎と鑑別:クラウンド デンス症候群

クラウンド デンス症候群

クラウンド デンス症候群は、人間の頚椎(首の骨)の1番目(環推)、2番目の(軸推)が作る関節におきる偽痛風です。炎症による痛み強く、髄膜炎のような症状になります。CTで軸推の歯突起周囲の石灰化をみつければ診断できます。

薬剤性間質性腎炎

薬剤性間質性腎炎は、腎臓の尿細管と周囲組織(間質)にアレルギー反応による炎症を起こします。発熱、発疹、関節痛(今度は痛風とは別の関節が痛くなります)、腹痛、嘔吐、下痢など、かぜのような症状で、腎不全に至ります。

主に抗生物質・抗結核薬、解熱鎮痛薬、胃酸を抑える胃薬痛風治療薬(いずれも痛風偽痛風で使います)、抗てんかん薬で多いとされています。尿酸・蓚酸カルシウム自体でも間質性腎炎はおきます。

解熱鎮痛薬のCOX1阻害による腎前性腎不全もおこり得ます。

  1. 尿蛋白軽度・尿NAG(尿中β-D-Nアセチルグルコサミニダーゼ)・尿中β2マイクログロブリン(糸球体異常でも増加するので意味なし)・白血球円柱
  2. 67Ga(ガリウム)シンチグラフィーで、腎への取り込み増大は特異的。
  3. 腎生検により確定診断されます。

痛風と鑑別:モートン病

中腰作業やハイヒール常用など、つま先立ちが長時間続くとモートン病になります。しびれ、疼痛、熱痛などの症状。

痛風と鑑別:バニオン型外反母趾

バニオン(腱膜瘤)は足の親指の骨関節を包む滑膜の炎症です。外反母趾に伴います。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)



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